湖北省病历书写规范课件

湖北省病历书写规范培训课件规范·实操·风险·质控2026年10月课程导览01规范总纲核心原则与法律底线02门急诊病历通用标准与书写要点03住院病历全流程规范与时限要求04知情同意签名规范与风险防控05质控整改评级标准与改进动作规范总纲规范是底线，不是负担从原则到法律，先立规矩再谈书写01新版规范出台背景与适用范围时隔近十年的重大修订，由湖北省病历质量控制中心组织编写，统一全省各级各类医疗机构通用标准。既是书写依据，也是病历质控、等级评审、医保飞检的实操参考标准。规范修订时隔

近十年

的重大修订，由湖北省病历质量控制中心组织编写，统一全省各级各类医疗机构通用标准。从纸质到电子，从门诊到住院，每一笔记录都有章可循六大覆盖板块门（急）诊病历互联网医院病历新增日间诊疗病历新增住院病历护理病历知情同意新增

互联网医院

与

日间诊疗

病历章节，实现线上线下一体化。病历书写的核心原则六项要求与八项原则，共同构成不可逾越的书写底线病历书写的核心原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范国家六项核心要求客观·真实·准确·及时·完整·规范六项核心要求严禁虚构、篡改、伪造病历内容，严禁遗漏关键诊疗信息湖北细化八项原则真实性·完整性·及时性·规范性·保密性·可读性·可追溯性·责任性八项原则保密性要求身份证号、住址等敏感信息须脱敏处理可追溯性要求任何修改均保留原始记录痕迹；以具体指标替代“病情平稳”等模糊表述病历的法律属性与责任主体书写权限与责任边界病历兼具诊疗追溯、医疗质控与法律凭证三重属性，是医疗纠纷责任认定的核心证据，失真记录将推高责任认定比例。实习、试用期人员书写病历须经本机构注册医务人员审阅、修改并签名进修医务人员须经接收机构根据胜任能力认定后方可书写病历上级医务人员负有审查修改下级医务人员病历的责任医师红线不得隐匿、伪造、篡改或擅自销毁病历资料病历的法律凭证属性病历是医疗纠纷责任认定的核心证据，兼具诊疗追溯与医疗质控功能。法律属性要求病历记载必须客观真实，与诊疗过程一致。书写资质与审签流程构成责任边界，不同人员权限明确。记录失真将影响责任认定比例，加重相关方法律后果。门急诊病历门诊一笔一划，皆有据可查通用标准落地，逐项对照书写02门急诊病历构成与首页要素门急诊病历由首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料四部分构成，其中首页为单项否决项。药物过敏史每次就诊均须询问记录，新增过敏药物应及时补记并签名；首页信息须与患者有效身份证件保持一致。首页为单项否决项，缺一项即判为不合格病历病历构成首页（手册封面）病历记录化验单（检验报告）医学影像检查资料首页十项要素姓名性别出生日期身份证号就诊号/病案号联系电话现住址民族婚姻状况药物或食物过敏史主诉与现病史书写要点主诉按症状或体征加持续时间格式书写，一般不超过20字正确示例反复右上腹绞痛3天错误示例腹痛待查、肚子疼很久现病史按时间轴记录起病诱因、症状特点、伴随症状、诊疗经过及疗效须与主诉逻辑一致、相符，不得脱节或照搬主诉应记录具有鉴别意义的阴性症状，如无发热、无黑便呕血外院检查须注明机构名称、日期及检查单号初诊复诊与就诊时间要求梳理初诊与复诊记录的要素差异及就诊时间规范，突出复诊常见误区初诊记录就诊时间科别主诉现病史既往史阳性体征必要的阴性体征辅助检查结果诊断及治疗意见医师签名复诊记录就诊时间科别主诉病史必要体格检查与辅助检查结果诊断治疗处理意见医师签名禁用病情同前复诊重点记录病情变化与新出现症状禁用"病情同前"字样急诊时间精确到分钟急诊病历就诊时间须精确到分钟急诊留观每班至少2次病情记录并注明患者去向三次未明确诊断须会诊或收住院三次复诊仍未明确诊断者应由当班医师及时请上级会诊或收住院关键规范急诊抢救记录与常见问题聚焦急诊抢救记录的特殊要求，并汇总门急诊高频错误清单。“门急诊病历兼具诊疗追溯、质控与法律凭证三重属性，一笔疏忽即一处隐患记录完整规范，方能为诊疗、质控、法律托底抢救记录核心要求记录规范抢救须边诊疗边记录，未能及时书写的应在抢救结束后

6小时

内据实补记并注明记录含抢救日期与时间、病情变化、相应抢救措施、检查结果、参加抢救医师意见用药须注明剂量与给药途径，参加抢救医师各自书写意见并签名门急诊高频问题清单易错点就诊时间记录模糊用药剂量与用法缺失外院检查单未标注来源修改不规范住院病历住院全程留痕，时限就是红线从入院记录到出院记录逐环规范03入院记录内容与完成时限入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。入院记录的书写须完整、准确、及时，四类关键信息逐项核实。身份与过敏史一般项目须核对身份信息，明确过敏药物名称、反应类型及严重程度。现病史按时间顺序描述起病至入院前的完整病程与诊疗经过。慢性病急性加重须区分急性事件与基础疾病。输血史须记录时间、血型及输血反应。病程记录分类与频次要求首次病程记录8小时时限入院后8小时

内完成时间要求明确，需在限定时间内完成记录内容要求须包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划病危与病重高频监护病危每天至少

1次

记录，时间精确到分钟病重至少

2天

记录一次稳定与特殊节点关键节点病情稳定至少

3天

记录一次特殊节点会诊、输血、手术前后及出院当天均须记录病历书写关键时限一览各项记录均有硬性时限要求，超时记录将构成瑕疵病历各项记录均有

硬性时限

要求，超时记录将面临

法律风险六类病历记录书写时限对比（小时）抢救记录补记6小时首次病程记录8小时入院记录24小时手术记录24小时死亡记录24小时死亡病例讨论168小时手术与出院记录书写要求术前小结手术前完成简要病情、术前诊断、手术指征拟施手术名称与方式、拟施麻醉方式手术记录手术者或第一助手在术后24小时内完成手术时间、切口部位、手术步骤术中发现及处理情况术后首次病程记录术后即刻完成死亡记录患者死亡后24小时内完成死亡时间、死亡原因、死亡诊断由上级医师审阅签名出院指导须具体化，如术后3天可坐起、术后72小时内冰敷，避免笼统表述查体与诊断书写规范“血压单位统一使用

mmHg，避免使用非标准单位”查体记录生命体征按

体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度

顺序记录阳性体征须

量化描述，如肝肋下

3cm

质硬具有鉴别诊断意义的

阴性体征不可省略诊断书写初步诊断应与入院记录

保持一致，多个诊断按

主次顺序

排列待查病例须列出

3项以上

鉴别诊断知情同意与签名签字不是形式，是法律证据知情同意与签名环节的风险防控04知情同意的适用与签署顺序须取得书面同意的医疗活动范围与逐级签署顺序特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，须取得患者书面同意实施保护性医疗措施时，将情况告知近亲属并由其签署同意书，同时及时记录1患者本人具备完全民事行为能力2法定代理人患者不具备完全民事行为能力3授权人员患者因病无法签字4医疗机构负责人或被授权负责人抢救时法定代理人或被授权人无法及时签字签名权限与代签红线签名是医疗机构对病历

真实性

的保证，缺少签名病历的真实性将不被认可签名保障真实实习与试用期人员注册审阅病历须经注册医务人员审阅、修改并签名进修医务人员资格认定须经资格认定后方可书写病历医师本人签名全名签名须签署全名，清晰可辨，禁止代签、冒签电子签名代签红线依法认证须符合电子签名法要求，经认证并显示姓名及职称典型违规案例与告知缺陷电子签名拓印被认定违规，面临行政处罚某医院将患者一次电子签名拓印到多份知情同意文书，违反客观性、真实性、溯源性要求，受到行政处罚风险红线湖北新规新增医疗告知缺陷扣分项，术式变更未签字直接扣10分篡改或隐匿病历直接判定为丙级病历整改动作修改须注明修改人员及时间，并保留原始痕迹建议更新知情同意模板，高风险操作录音录像留存告知留痕，方能免责质控与整改病历质量，就是医疗质量评级标准与持续改进的落地路径05病历质量评级标准以评级分数与丙级红线明确质量底线，传达全省专项检查的压力≥75分

为病历评级合格线质量底线丙级判定红线直接判定缺少死亡讨论记录或手术记录者，直接判定为丙级病历后果与检查重点丙级病历将扣分，并暂停主责医师处方权全省开展病历专项检查，重点关注医疗告知履行情况病历质量与医务人员绩效、职称晋升挂钩电子病历管理与修改留痕聚焦电子病历的效力、修改留痕与存储要求门急诊病历15年不少于15年年限底线保存期须达标并合规留存住院病历30年不少于30年年限底线保存期须达标并合规留存

同等法律效力电子病历与纸质病历具有同等法律效力，须符合电子病历应用管理规范修改留痕修改须保留完整痕迹显示修改人与修改时间痕迹完整不可篡改严禁以技术手段掩盖原始记录权限管理账号分级管控权限分级管理离职即时回收离职人员账号即时冻结隐私脱敏存储即脱敏敏感信息脱敏存储按需最小获取遵循最小可用原则日常质控落地动作