胸外科胸壁肿瘤切除胸壁重建技术操作规范

胸壁肿瘤切除与胸壁重建技术操作规范切除·重建·规范·安全胸外科教学组2026年10月胸壁解剖是重建的解剖基础胸壁由骨性结构（胸廓）与软组织两部分构成骨性胸廓层4项1块胸骨12对肋骨12块胸椎肋软骨软组织层4项皮肤皮下组织肌层壁层胸膜胸壁肿瘤以恶性为主约55%的胸壁肿瘤为恶性，是一组病理类型差异很大的异质性肿瘤分类常见类型临床特点原发性良性骨软骨瘤、纤维瘤生长缓慢，多无症状原发性恶性软骨肉瘤、尤文肉瘤局部侵袭性强，需广泛切除转移性肺癌、乳腺癌转移以原发灶治疗为主骨软骨瘤常见于肋骨与肋软骨交界处胸壁重建的指征与目标并非所有胸壁缺损都需重建，是否重建取决于缺损大小、部位与胸壁稳定性。重建指征>5cm胸壁缺损直径缺损直径大于5cm时，有必要使用硬质植入物重建，以防胸壁浮动与反常呼吸。>10cm肩胛骨后方缺损肩胛骨后方缺损直径大于10cm时，有必要进行重建。重建目标填塞死腔，恢复骨骼刚性。预防肺疝与肩胛骨嵌塞。保护胸腔与纵隔器官。维持胸壁外形美观。骨性重建与软组织重建相结合，个体化施治。手术适应证与相对指征手术决策的核心在于区分

绝对适应证

与

相对指征，在根治机会与手术风险之间找到平衡点。手术决策要点5项胸壁原发良、恶性肿瘤均应手术切除良性肿瘤出现症状、生长迅速或诊断不明确者应优先考虑手术切除尤文肉瘤、恶性淋巴瘤等对放化疗敏感者可术前给予放化疗后再手术胸壁转移瘤出现坏死、溃疡，或为缓解疼痛、改善生活质量可考虑手术孤立性转移灶，原发灶已控制或可控制者可考虑手术禁忌证需严格把握手术禁忌并非一概否决，需综合肿瘤、解剖、患者三个层面权衡获益与风险。禁忌判断须综合肿瘤、解剖、患者三层面权衡获益与风险绝对禁忌2项胸壁转移瘤范围广且原发肿瘤未能控制全身多发转移预期生存期有限，手术获益难以覆盖风险相对情况2项远处转移并非绝对禁忌若局部皮肤溃烂或瘤体巨大严重影响生活，仍可考虑手术乳腺侵犯胸壁全层向胸腔内侵犯，若胸腔内病灶局限，也可一并切除术前评估决定手术方案术前评估的核心，是明确肿瘤范围、侵犯层次与恶性程度，为切除与重建方案提供依据。检查方式评估重点临床价值胸部CT骨性破坏、钙化、肺部情况明确肿瘤范围与骨质受累MRI软组织层次、血管神经关系判断肌层及胸膜侵犯PET-CT代谢活性、远处转移恶性程度评估与分期活检方式穿刺活检创伤小，但取材不足风险高切取活检取材充分，利于扩大切除通道设计通道设计应位于

最终切除范围内，避免肿瘤种植手术切缘必须保证安全距离切除范围需包括受累肋骨上下的部分正常组织，切缘安全性优先于重建复杂度。肿瘤类型切除方式安全切缘原发性恶性骨肿瘤广泛切除距肿瘤边缘至少

3至4cm软组织肉瘤广泛切除距肿瘤边缘至少

2至3cm良性肿瘤边缘性切除无需过大安全距离切缘不足是术后复发的重要根源，须在术中冰冻病理确认切缘安全。肿瘤切除的关键操作步骤01切口沿瘤体长径作切口；累及皮肤时作梭形切口，切缘距肿瘤

3cm

以外，连同受累皮肤与肌层一并切除。02显露良性肿瘤肌层未受侵犯时向两侧游离显露；恶性肿瘤显露范围要大，包括瘤体上下的正常肋骨。03切除在肿瘤旁正常肋间切开，连同病变上下各一根肋骨、壁层胸膜、肋间组织及引流淋巴结整块切除，两端切断处距肿瘤

4cm

以上。04处理侵及肺表面可作适当肺部分切除；胸骨肿瘤应完全或部分切除胸骨，避免损伤胸膜。骨性重建材料的选择对比主流骨性重建材料的代表与局限，引出理想材料的六项特性。材料类型代表特点与局限钛合金系统Matrix-RIB、STRATOS强度好，多需术中临时塑形合成材料甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）可塑性强，长期可能移位侵蚀补片材料聚四氟乙烯、聚丙烯利于软组织覆盖，骨性支撑有限自体或生物骨自体肋骨移植无排异，但取材有限难量产理想材料特性结构性要求机械强度好—承受胸廓力学负荷理化惰性—长期稳定不降解可植入—生物相容性良好理想材料特性临床适配性具适形性—贴合缺损轮廓影像无干扰—便于术后评估造价合理—利于临床推广重建原则与软组织重建术式大面积缺损可采用

游离皮瓣移植，在显微镜下精细吻合血管，如腹直肌肌皮瓣、股前外侧皮瓣以良好血运组织闭合所有残腔，重建骨骼连续性与稳定性胸大肌瓣血运来源来自

胸肩峰动脉

与

内乳动脉肋间穿支适用部位适于腋中线以前至胸骨处缺损背阔肌瓣血运来源由

胸背动脉

或肋间动脉、腰动脉穿支节段性供应适用部位用于前侧胸壁缺损重建腹直肌瓣血运来源主要为

腹壁上血管适用部位用于前胸壁和侧胸壁缺损修复3D打印个性化解剖重建13例随访1年个性化解剖重建维持胸壁完整性良好，未发现植入物断裂、移位、排斥、过敏。胸壁缺损面积221.0±206.0平方厘米13例均顺利出院围术期无死亡1年随访预后肿瘤复发率25.0%死亡率16.7%术后并发症的识别与处理“规范重建与严密监测，是降低术后并发症的关键。”传统修复方式术后一年植入物相关并发症发生率高达

44%；骨水泥假体长期植入需警惕移位，文献曾报道术后

23年

继发胃胸膜皮肤瘘。反常呼吸多因大块缺损未重建或重建失败，需及时固定并重建胸壁稳定性。呼吸道感染加强排痰与抗感染治疗，术前应积极控制呼吸道感染。重建部位感染彻底清创与引流，必要时移除植入物。围术期管理与随访要点围术期管理贯穿术前准备、标准路径与术后随访术前准备—降低呼吸系统风险大块切除易致呼吸困难及肺部感染，呼吸道感染者应积极控制；恶性肿瘤术前根据病理类型给予放疗或化疗，预计大块切除者必须做好重建物质准备。标准临床路径—全程限时管理术前准备不超过

1天，手术日为就诊第

2天，术后恢复不超过

7天。术后复查与随访—实现长期监测术后复查血常规、血糖、肝肾功能、电解质、胸片，按需选择血气分析或胸部CT；随访重点监测重建部位、肿瘤复发及植入物状态。核心在于降低呼吸系统风险、保障重建安全、实现长期监测终身随访体系多学科协作提升救治水平胸壁肿瘤切除与重建应坚持多学科综合治疗多学科协作·全程管理MDT团队构成胸外科牵头，联合麻醉科、骨科、烧伤整形显微外科、肿瘤内科、放射治疗科协同诊疗。全程方案要点复杂巨大肿瘤采用根治切除加功能重建加术后综合抗肿瘤治疗的全程方案，必要时分阶段手术。围术期由多