2025年新护理文书书写规范

2025年新护理文书书写规范客观·真实·准确·及时·完整·规范2026年培训导览01规范筑基核心原则与通用书写要求02细则落地各类护理文书书写要点03风险防控高频错误与法律风控规范筑基规范文书，是护理质量的第一道防线从核心原则到通用要求，筑牢书写根基01护理文书的法律分量护理文书是病历的法定组成部分，兼具临床依据与法律凭证双重属性书写原则·

客观·真实·准确·及时·完整·规范客观·真实·准确·及时·完整·规范3项客观记录须基于实际护理观察与操作，不得虚构、篡改、臆造真实可量化指标必须实测记录，不得预估规范强化法律意识，做到如实记录、全程可溯行为红线如实记录

全程可溯记录须基于实际护理观察与操作，不得虚构、篡改、臆造可量化指标必须实测记录，不得预估强化法律意识，做到如实记录、全程可溯50%以上举证责任风险警示书写工具与修改规范对比型文书规范：左栏手写文书要求，右栏电子文书规范。严禁刮、粘、涂、贴等掩盖原字迹的方式手写文书3项蓝黑或碳素墨水书写，禁用铅笔与可擦笔红墨水标注过敏史、阳性结果、皮试阳性用红色墨水双横线改错双横线划错字，上方写正确内容并签名、注明时间电子文书3项授权登录通过授权工号登录痕迹保留修改须保留完整痕迹归档禁改已归档文书不得私自修改规范用语与计量单位项目规范要求术语使用规范医学术语，禁用口语、自创缩写体温℃血压mmHg体重/身长kg/cm出入量ml脉搏/呼吸/心率次/分疼痛评分VAS0-10分时间24小时制，精确到分钟签名签全名，实习护士须带教审阅签名统一使用国家通用医学术语，计量单位一律采用法定标准各类记录时限要求各类记录须在规定时限内完成，不得拖延、提前或补记记录类型时限要求新入院患者评估、记录入院后2小时内危急值处置记录接到报告后15分钟内常规护理记录操作或观察完成后30分钟内抢救补记抢救结束后6小时内

据实补记出院、转出、死亡记录患者离开病区后1小时内细则落地每一笔记录，都是临床决策的依据逐类拆解书写细则，让规范可操作02体温单绘制符号规范体温单绘制须

点圆、线直符号与连线符合统一标准项目绘制符号及要求口温蓝色

●腋温蓝色

×肛温蓝色

○脉搏红色

●，相邻用红线相连心率红色

○呼吸数字填写，上下错开降温后体温红圈

○，红虚线与降温前相连体温测量频率与标注不同患者类型的体温测量频率与特殊时间点标注规则如下：按患者类型分级设定测量频率，特殊时间点用红圈与时间栏竖写精确标注患者类型测量频率新入院每日2次，连测3天正常后改为每日1次体温≥37.5℃每4小时1次手术患者术前1日、术后每日2次物理降温后复测物理降温后

30分钟

复测体温，以红圈表示。特殊时间点标注入院、出院、手术、分娩、转科、死亡时间竖写于

40℃-42℃

时间栏内。医嘱单执行与核对需立即执行的医嘱标注

st护士应在

15分钟

内执行处理医嘱须

双人核对执行后注明执行时间并签名取消医嘱标注

作废签名并注明时间保留空安瓿抢救结束后

60分钟

内医师补记长期医嘱有效时间：24小时以上执行规则：医师注明停止时间后失效临时医嘱有效时间：24小时以内执行规则：一般只执行1次复述确认执行补记护理记录单分类与闭环两类记录均需体现

评估-措施-效果

动态闭环一般患者护理记录适用对象病情稳定者记录内容入院评估、日常护理、健康指导记录频次一级护理每日至少

1次；二级护理每

2日1次危重患者护理记录适用对象危重患者记录内容生命体征、出入量、病情动态入院评估时效须在入院后

2小时

内完成，涵盖生命体征、主诉、症状体征、心理状态量化描述与动态记录法模糊表述神志清→自诉乏力疼痛采用NRS评分0–10分切口疼痛

7分用药后降至

3分血压偏高160/90mmHg记录频率分级一级护理每小时记录二三级护理仅记变化点术后监测重点引流液重点监测性状过敏记录完整反应类型时间节点处理措施避免重复原则避免与医嘱单内容重复避免与体温单内容重复电子病历书写与签名核核心红线·签名授权电子签名须经授权工号登录，启用CA数字签名或系统认证痕迹修改须保留完整痕迹，涵盖修改人、时间、原内容与修改后内容痕核心红线·痕迹录入统一使用院内电子病历系统录入、保存、提交、签名，严禁离线手写后补录唯一系统录入唯一入口，病历书写全程系统留痕系统录入统一入口院内系统录入、保存、提交、签名禁止补录严禁离线手写后补录复制禁令禁止复用严禁复制粘贴未修改的病史内容患者隔离不同患者信息不得复制签名权限禁止独立签名实习护士禁止独立签名带教审阅须经带教护士审阅确认故障补录限时补录系统故障时须在2小时内补录真实时间补录须为真实时间风险防控规范文书，既是护身符也是责任状识别高频错误，守住法律与质控底线03高频错误类型分布23%时间记录缺陷是最高频错误高频错误集中在时间记录与时序管理环节法律风险与质控要点法律风险防控与质控管理并重，筑牢文书安全底线法律风险防控关键证据留存拒疗知情同意需签字备注电子病历系统故障

2小时内

补录真实时间，禁用历史记录复制质控管理护士长每日抽查危重患者护理记录科室建立质控清单规范使用表格化记录可提升

60%

工作效率，护理级别动态调整参照

GB/T35796-2023

标准日常质控核查要点三测单规范符号准确，时间轴与护理记录

完全同步医嘱执行临时医嘱执行后

必签时间，取消医嘱标注

作废手术清点关闭体腔前