住院患者VTE静脉血栓栓塞症综合防控体系构建与临床实践指南

CLINICALPRACTICEGUIDE住院患者VTE综合防控体系构建与临床实践指南风险前置·分层防控·精准干预·全程闭环2026年课程导览01防控形势与体系总览认识VTE危害与建设框架02风险评估体系标准化量表精准识别高危03三级预防策略基础物理药物分层落地04临床实践与指南诊断抗凝与特殊人群05质量控制与持续改进信息化赋能闭环管理01防控形势与体系总览沉默的杀手，可防可控VTE是住院患者可防可控的致命威胁静脉血栓栓塞症（VTE）是深静脉血栓形成（DVT）与肺血栓栓塞症（PTE）的统称，两者是同一疾病在不同阶段、不同部位的临床表现。一个疾病，两种表现年新发VTE病例我国每年新发超90万病例高危威胁外科大手术患者VTE发生率10%~40%重症风险高发情景未规范干预急性PE死亡率20%~30%救治缺口直接致命规范分层预防降低VTE发生率50%以上降低死亡率近近60%VTE防控不是某个专科的附加任务，而是贯穿入院到出院的全流程基础动作。国家政策持续驱动VTE规范预防连续5年纳入国家医疗质量安全改进目标，2026年编号

NIT-2026-Ⅲ评估不能流于形式，预防不能停在医嘱硬性要求双重评估·规范预防·全覆盖住院患者须完成VTE风险+出血风险双重评估按临床指南规范给予基础预防、药物预防或机械预防覆盖住院时间超过24小时的全部患者

对一线的含义从入院评估、预防执行到出院随访，每一步必须可核查、可追溯——评估不能流于形式，预防不能停在医嘱。三级组织架构压实防治责任责任到人：评估是否完成、预防是否到位、异常是否上报，每个环节均有明确归属。科室小组是日常执行的最小闭环单元。医院层·防治管理委员会统筹决策层主管医疗副院长任主任委员统筹制度制定、流程修订与资源调配执行层·防治管理办公室运转中枢层负责监测分析、督查反馈与培训考核是制度落地的运转中枢科室层·防治管理小组最小闭环层科主任为第一负责人设高年资医师、护师各一名任

VTE联络员多学科协作是体系落地的核心机制VTE防控横跨评估、用药、检验、影像、护理多个专业，单靠一个科室无法闭环。

多学科协作01对策按实施细则范本成立多学科工作小组医务部主任为组长：组员覆盖内外科、重症医学科、急诊科、药学部、检验科、影像科与信息科至少每季度召开一次工作会议护理部药学部检验科信息科02职责分工部门协同·专业把关护理部：督导风险评估与物理预防规范执行药学部：把关抗凝药物合理应用检验科：支撑D-二聚体等指标检测信息科：保障评估工具嵌入医院信息系统

全院联动标准统一·精准防控02风险评估体系精准分层是防控的第一道关口外科患者用Caprini评分精准分层外科手术患者统一采用

Caprini评分，0~9分梯度对应

0%至6.51%精准分层量表定位外科手术患者统一采用

Caprini评分（2011版）涵盖

40余项危险因素，总分

0~20分典型赋值年龄

40~59岁

计

1

分年龄

60~74岁

计

2

分年龄

≥75岁

计

3

分恶性肿瘤计

2

分既往VTE病史计

3

分术后制动

≥72小时

计

2

分下肢或骨盆骨折、髋膝置换计

5

分分层阈值0分

极低危｜1~2分

低危｜3~4分

中危｜≥5分

高危发生率梯度梯度解读0~1分约

0%，5~6分升至

1.33%≥9分可达

6.51%临床触发多数肿瘤术后与创伤骨科患者评分天然进入

高危乃至极高危

层级，必须触发药物联合机械预防，不能等到术后症状出现再补救。内科患者用Padua评分识别高危Padua评分·2010版内科非手术患者统一采用11项因素总分0~14分评分≥4分即高危VTE高风险人群高危项·各计3分活动性恶性肿瘤既往VTE病史卧床≥3天、活动能力重度受限已知血栓形成倾向中危项·各计1分急性感染或风湿性疾病急性心梗或脑卒中心衰或呼吸衰竭40%我国内科住院患者高危人群40%内科住院患者高危人群占比11%评分≥4分者血栓概率抗凝预防均应常规考虑抗凝预防干预易被低估内科缺乏手术等显性诱因，易被低估须全覆盖评估须覆盖所有入院患者，不能只盯外科与大手术人群VS肿瘤与其他专科评分量表的适配针对肿瘤门诊化疗、胸部肿瘤及骨髓瘤等不同人群，分别采用对应血栓风险评估工具核心原则：评估工具必须与患者人群匹配，同一量表不可跨人群机械套用。Khorana评分肿瘤门诊化疗0分低危｜1~2分中危｜≥3分高危中高危排除抗凝禁忌后建议药物预防2025版指南调整肿瘤类型与实验室指标权重，纳入D-二聚体等分子标志物改良Caprini评分胸部肿瘤5~8分：低分子肝素7~10天联合机械预防≥9分：延长至30天依据术后VTE风险分层调整抗凝疗程骨髓瘤专用评分骨髓瘤9~12分高危：预防剂量抗凝≥13分极高危：治疗剂量按风险等级分层选择抗凝强度妊娠期产褥期专用评分妊娠期产后评分≥3分：抗凝至少7~10天妊娠相关VTE风险需产后持续监测动态评估贯穿住院全流程首次评估、复评触发、信息化支撑与预警色标管理，构成规范评估全流程首次评估入院24小时内所有成人住院患者入院

24小时内完成急诊手术患者术前

1小时内紧急评估复评触发关键节点即时复评外科患者术前

1天、术后

24小时复评转科、转出ICU、大出血、启动化疗或糖皮质激素治疗、病情变化时即时复评出院前复评明确院外预防需求信息化支撑2026年护理防治标准评估工具嵌入医院信息系统，自动抓取年龄、体重、D-二聚体等客观数据，护士仅确认主观项预警色标管理红色警示标识Caprini≥5分者，电子病历大屏、床头卡、腕带均显示红色警示标识，交接班强制重点交接出血风险与血栓风险同步评估问题→对策预防强度并非越高越好，而是在血栓风险与出血风险之间找到平衡点。高出血风险患者：护理记录须体现“暂缓药物预防、加强物理预防”的医嘱执行过程及理由每班次复评出血风险，一旦降低立即提示医生调整策略常用工具还包括

HAS-BLED简化版，关注高血压、肝肾功能异常、出血史、老年及联用抗血小板药等因素在血栓风险与出血风险之间找到平衡点，是同步评估的核心逻辑。

只看血栓风险预防强度一味拉高，可能为防一个血栓制造新的出血事件。

双维同步评估启动药物预防前，必须用IMPROVE出血风险评估量表或其他经验证工具完成出血风险评估。03三级预防策略分层施策，防患于未然基础预防是每位住院患者的底线措施基础预防成本低、适用广，难点在执行持续性与规范性，需护理团队逐床落实并记录。健康教育2项纠正两大认知误区“只有手术才会得血栓”“无症状就不用预防”严格戒烟吸烟损伤血管内皮，VTE风险升高2~4倍容量管理2项肾功能正常、无容量限制者每日饮水2000~2500ml，避免脱水致血液浓缩合并心衰或肾功能不全者按医嘱调整入量活动指导2项可自主活动者每日下床活动至少3次，每次不少于20分钟卧床患者规范执行踝泵运动，最大幅度背伸、跖屈各保持10秒为一组四级活动标准让早期活动可量化2026年VTE护理防治标准不再笼统要求“鼓励下床活动”，改为四级活动标准，使早期活动可量化、可考核。一级·卧床期二级·床边期三级·离床行走四级·恢复日常四级活动标准分级核心价值：把口头提醒变成有标准、有记录、可质控的护理动作，为不同肌力、不同病情患者提供个性化活动路径。一级·卧床期每2小时翻身一次；踝泵运动每小时

20~30次，背伸、跖屈保持最大幅度5~10秒。护士记录执行时间、频次与耐受情况。每2小时踝泵运动记录执行二级·床边期每日床边坐立至少3次，每次不少于30分钟。双下肢下垂并主动活动。每日3次≥30分钟下肢活动三级·离床行走逐步过渡到离床行走。逐步过渡离床行走四级·恢复日常恢复日常活动能力。恢复日常活动能力物理预防为高出血风险患者兜底物理预防并非“一穿到底”，同样需要规范执行与动态观察。适用人群中高危患者，尤其是存在抗凝禁忌或高出血风险、无法使用药物预防者。药物预防受限时的物理替代方案三类措施3项GCS梯度压力弹力袜：先测量脚围与腿长，选择合适压力等级，每日检查状态。IPC间歇充气加压装置：定期评估充气效果，保证压力达标。VFP足底静脉泵：利用机械原理促进下肢静脉回流。两条安全红线2条禁止按摩肿胀下肢血栓脱落风险升高

50%禁止热敷患肢血管扩张会加速血栓游走规范执行动态观察药物预防以低分子肝素为基石基石方案低分子肝素皮下注射、按体重调量，严重出血少，一般无需常规监测凝血。口服替代我国仅利伐沙班与阿哌沙班获批VTE预防适应证，用于成人择期髋、膝关节置换。出血高风险人群2025版ESVS指南推荐低剂量NOACs长期预防。MINIDOSE研究：利伐沙班10mg每日一次，复发率

2.3%/年

与标准剂量相当，大出血风险降低

41%。启动前提完成血栓与出血双评估后启动；剂量与疗程个体化。肥胖、低体重、肾功能不全者需调整，必要时结合抗Ⅹa活性监测。四路径要点回顾基石方案低分子肝素按体重调量，无需常规监测口服替代利伐沙班/阿哌沙班，用于髋膝关节置换出血高风险ESVS低剂量NOACs长期预防，MINIDOSE复发率2.3%/年启动前提双评估后启动，剂量个体化，肾功能不全调整按风险层级匹配预防强度按出血风险分层，分层与干预方案同步动态更新极高危联合预防基础预防+药物与物理双重预防若出血高风险：先物理预防，风险降低后尽快加用药物高危双重预防基础预防+药物与物理双重预防中危基础+单预防基础预防+药物或物理预防低危基础预防仅基础预防04临床实践与指南循证为本，规范诊疗以临床可能性评分先行筛选诊断从临床可能性评分到影像学确诊的分层诊断路径诊断总策略临床可能性评分→影像学确诊临床可能性评分→D-二聚体筛查→影像学确诊危重患者优先床旁快速评估，不因等待检查延误救治。D-二聚体年龄校正≥50岁

阈值=年龄×10μg/L不再机械沿用0.5mg/L统一临界值减少假阳性导致的过度影像检查。影像学确诊路径CTPA→V/Q显像→加压超声CTPA仍是PE确诊金标准造影剂过敏或严重肾功能不全者选V/Q显像；常规下肢静脉加压超声排查近端DVT。抗凝治疗坚持分层与个体化抗凝方案没有“一刀切”——年龄、体重、肾功能、出血风险、肿瘤状态都是调整变量基石与一线选择低分子肝素：住院患者急性期与高危预防的基石癌症相关血栓：NCCN2024将DOACs与LMWH同列为一线治疗血小板计数<50,000/µL

时：暂停预防性抗凝肾功能分层调整eGFR15~50ml/min：优先选择阿哌沙班，剂量调整为标准剂量的

50%eGFR<15ml/min或透析：推荐LMWH或普通肝素剂量调整需结合出血风险管理，动态复查肾功能2025版中国指南确立八大核心原则风险前置分层防控精准诊断分层治疗个体化抗凝全程出血风险管理长期复发防控多学科协作特殊人群管理需要专门方案妊娠人群全程LMWH覆盖早孕期预防剂量、中晚孕期治疗剂量，产后继续治疗

6周，总疗程不少于

3个月DOACs不推荐孕期安全性数据不足，不推荐使用儿科人群专家共识（2025）《儿童静脉血栓栓塞症抗凝药物治疗专家共识（2025）》由

35位专家制定，适用于28日龄以上患儿，标准疗程

6周至6个月DOACs首次推荐2024年ASH/ISTH儿科指南首次条件推荐DOACs作为合适患儿首选肿瘤人群抗凝时长策略抗凝延长至肿瘤活动期或治疗结束，动态评估出血风险共同特征标准方案之外，必须叠加人群专属评估与剂量调整2025版指南与共识带来的核心更新落地要点：重点掌握评估阈值、抗凝疗程与监测节点的变化。国内：11份指南统一诊疗基线国内指南与共识《中国静脉血栓栓塞症防治指南（2025完整版）》统一国内同质化诊疗标准《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》重新定义血流动力学不稳定与高危肺栓塞《肝素类药物临床监测专家共识》就抗Ⅹa活性等指标提出

23条

推荐意见国际：ESVS2025三项关键更新国际指南更新首次提出“4维度风险分层模型”新增VTE复发预测模型VERP要求急性PE后3个月常规筛查慢性血栓栓塞性肺高压新药研发带来抗凝不出血的可能防血栓与防出血长期对立，新一代药物试图打破困局。抗凝治疗长期面临防血栓与防出血的两难局面，新一代药物正试图打破这一困局。未来VTE管理更精准、更安全，落地仍需更多循证与本土证据。因子XI(a)抑制剂阿贝拉西单抗（abelacimab）对比利伐沙班：major或临床相关非major出血减少

67%，major出血减少

74%。癌症相关血栓Ⅲ期试验（ASTER、MAGNOLIA）正在进行。诊断技术革新光子计数CT：辐射剂量降低

50%，造影剂更少，适合肾功能不全者。FDA批准AI算法：自动检测CTPA偶发PE，检出时间从数天缩短至

2小时。临床意义未来VTE管理更精准、更安全，落地仍需更多循证与本土证据。05质量控制与持续改进闭环管理，持续提升信息化让VTE评估嵌入日常流程靠人盯的现状人工评估·难以回溯评估依赖人工录入主观项与客观数据混杂，易遗漏、易出错易遗漏、易出错质控难以回溯人工录入难以回溯靠系统管的做法系统嵌入·闭环管理评估工具嵌入HIS：自动抓取年龄、体重、D-二聚体、凝血功能等客观数据系统自动计算风险评分：护士只需确认主观