鼻咽及喉部影像诊断课件

鼻咽及喉部影像诊断从解剖到诊断：头颈部影像识读的系统入门系统入门课程2026年课程导览01解剖与检查方法正常影像基线与技术选择02鼻咽癌影像诊断影像征象与TNM分期03喉癌影像诊断四型分型与侵犯路径04鉴别与陷阱易误诊征象识别解剖与检查方法先识正常，方辨异常鼻咽与喉部的解剖标志，是影像诊断的第一步01鼻咽腔解剖与三大标志咽隐窝，鼻咽癌的第一现场鼻咽部检查层厚：2-3mm鼻咽腔解剖认知，是识别鼻咽癌第一现场的影像基础。解解剖结构要点鼻咽腔倒置J型肌性管道，上起颅底，下至软腭游离缘轴位四型方形、长方形、梯形、双梯形，双侧对称咽隐窝颅底下1-1.5cm，距破裂孔约1cm顶后壁蝶窦后下部、蝶骨底部、枕骨底部、第1、2颈椎；下壁为软腭咽旁间隙倒置锥形，上至颅底、下至舌骨，脂肪信号判断病变推移标三大标志咽口咽鼓管咽口：深3-4mm三角形气柱圆枕咽鼓管圆枕隐窝咽隐窝，鼻咽癌最高发部位喉部解剖与两个关键间隙3-5mm喉室高度5-7mm室带与声带厚度1-2mm前联合厚≤1mm声门下区黏膜厚度区三区划分上声门上区中声门区下声门下区隙两个关键脂肪间隙会厌前会厌软骨前方倒锥体形脂肪间隙，会厌癌易经穿行小孔向此扩展声门旁喉前庭与甲状软骨板之间纵形脂肪间隙，与同侧会厌前间隙相通喉软骨骨化提示年轻人未骨化，T1及T2WI呈等信号，与软组织难辨；30岁以上T1WI中央高信号代表黄骨髓CT与MRI检查技术对比选对检查方法，是影像诊断的第一步对比项CTMRI成像层面横断为主任意方向软组织对比度低高钙化显示敏感不敏感骨伪影有无辐射损伤有无检查层厚3-5mm2-3mm鼻咽癌影像诊断咽隐窝，鼻咽癌的第一现场从影像征象到TNM分期，建立诊断全链条02鼻咽癌发病与临床特征流行病学特征我国南方及东南亚高发，与

EB病毒

感染密切相关WHO（2022）分型中非角化性癌占

90%

以上，对放化疗更敏感最常起源于咽隐窝与顶壁，早期黏膜下浸润使临床观察受限临床线索·回吸性涕血为最常见早期表现，早期症状多不典型·单侧耳闷、耳鸣、听力下降，因咽鼓管受压致分泌性中耳炎·约

70%

患者初诊时已有无痛性颈部淋巴结肿大，常为首发症状·位置深在、难以直视，影像可早期发现并精确评估病变范围鼻咽癌CT影像表现蔓延路径鼻腔›翼腭窝›眶下裂›眶尖›海绵窦两大观察重点咽隐窝

变浅或消失，鼻咽腔两侧不对称颅底骨质破坏：虫蚀样或溶骨性缺损，骨皮质中断腔内软组织改变咽鼓管圆枕增厚、僵直，咽鼓管咽口狭窄鼻咽腔内软组织肿块，增强扫描呈轻至中度不均匀强化骨质破坏与转移骨窗重点观察蝶骨体、蝶骨大翼、翼突及圆孔、卵圆孔、棘孔颈部淋巴结肿大：短径

≥1cm，中央坏死或环形强化提示转移鼻咽癌MRI影像表现MRI软组织分辨力高，是鼻咽癌的

首选检查方法MRI可敏感显示骨髓腔浸润与颅神经受累，明显优于CT信号特征T1WI肿瘤呈低至等信号，T2WI呈等至高信号，增强后中等强化T2压脂序列是观察鼻咽黏膜的最佳序列，可抑制脂肪高信号T1WI增强加压脂：皮下脂肪及正常骨髓信号减低，而肿瘤强化不减低优势与范围可敏感发现斜坡、海绵窦受累及下颌神经受侵，明显优于CT可显示骨髓腔浸润，评估颅神经、Meckel腔与脑膜受累扫描范围应从眼眶上缘延伸至胸廓入口鼻咽癌TNM影像分期TNM分期体系T分期定局部侵犯范围N分期定淋巴结转移程度M分期定远处转移T分期N分期M分期影像分级表现分级影像表现T1局限于鼻咽腔一侧，未侵犯圆枕与咽隐窝T2侵犯鼻咽腔两侧或咽旁间隙T3侵犯颅底骨质、颅神经或鼻窦T4侵犯脑膜、眼眶、颅内N1同侧单个淋巴结≤3cmN2同侧或对侧多个淋巴结，3-6cmN3淋巴结>6cm或包绕颈动脉M1肺、骨、肝等远处转移影像诊断思路与疗效评估从病灶定位到疗效随访的完整影像判读与监测路径疗效评估与随访三步诊断思路：定位→定性→侵犯范围01定位区分病灶起源于黏膜还是黏膜下：黏膜起源时黏膜线不完整；黏膜下病变则黏膜线连续完整。02定性边界清晰、范围局限提示良性；边界不清、范围广泛提示恶性。03侵犯范围评估咽旁间隙脂肪界面是否消失、肌肉是否增粗，观察颅底孔道及颅内结构是否受累。复查节奏每

2-3个月

复查鼻咽镜、增强MRI及血清EBVDNA。判断阈值EBVDNA正常小于

50copies/mL，高于

1000

提示肿瘤活动或复发。复发风险III-IV期患者治疗后2年内复发风险约

30%-40%，主要表现为颈部淋巴结再发。喉癌影像诊断分型定策略，间隙定范围四型喉癌的影像特征与侵犯路径03喉癌概述与流行病学危险因素：吸烟、饮酒过度、HPV感染、空气污染、职业暴露1%-5%发病占全身肿瘤，耳鼻喉科居第三位50-70岁好发年龄，男女比例约8:13-6/10万全球年发病率，中国部分地区更高病理类型鳞状细胞癌95%-98%腺癌约2%，未分化癌及肉瘤罕见预后与转移约30%患者就诊时已有颈部淋巴结转移早期喉癌5年生存率60%-90%晚期降至30%-50%解剖分型与淋巴结转移规律声门上型40%占比高达40%淋巴结转移率淋巴引流丰富，早期即可出现颈部转移。声门型60%占比（最常见）3%-10%转移率声带淋巴引流少，预后相对最好。声门下型罕见早期症状隐匿诊断时多为晚期，易转移至喉前及气管旁淋巴结。跨声门型晚期表现广泛累及声门区及声门上或声门下区。声门上型喉癌影像表现肿瘤增大后三条侵犯路径››会厌癌为最常见类型，平扫密度稍高，增强扫描明显强化1路径01·侧旁杓状会厌襞2路径02·向前会厌前间隙3路径03·向上会厌谷喉室、室带癌软组织密度影突向喉室，致喉室变窄、消失间隙侵犯征象：正常低密度脂肪影被软组织肿块取代补充要点杓会厌皱襞受累显示增宽、两侧不对称较大肿块可致梨状窝闭塞声门型喉癌影像表现早期局限征象早期局限于声带边缘，仅表现为一侧声带局限性增厚，边缘毛糙。前中1/3最常见前联合受累前联合增厚超过2mm，提示前联合受累。向前可累及甲状软骨。甲杓间隙侵犯双侧甲杓软骨间距不对称、差异大于1-2mm，提示侵犯甲杓间隙。软骨硬化、局部骨质中断、骨髓腔变窄或消失。MRI：双侧声带轻度不对称，T2WI信号明显高于肌肉，鉴别优于CT。声门下型与跨声门型喉癌声门下型较为少见，表现为声门下软组织密度影声带下气管与环状软骨间黏膜厚度大于1mm，或出现软组织块影，即提示异常较为隐匿，常规喉镜不易发现，早期可无症状跨声门型是喉癌的晚期表现，跨越声门区，喉腔内充满软组织肿块易穿破软骨，以甲状软骨多见，向喉外生长并累及甲状腺等邻近结构易发生颈部淋巴结转移喉癌扩散转移路径直接扩散4项声门上型向前侵犯会厌前间隙、会厌谷、舌根杓会厌襞癌向外扩散至梨状隐窝、喉咽侧壁声门型易向前侵及前联合及对侧声带声门下型向下直接侵犯气管向前向下淋巴转移2项颈总动脉分叉处淋巴结以此处转移最为多见，然后经淋巴道向上、下淋巴结转移声门下型多转移至喉前及气管旁淋巴结颈淋巴结关键部位7项会厌前间隙会厌谷舌根梨状隐窝喉咽侧壁前联合气管旁淋巴结喉癌TNM分期TNM分级对照分级内容T1肿瘤局限于喉的一侧T2肿瘤位于喉的两侧T3引起一侧声带运动障碍T4已侵犯到喉外N1单个淋巴结直径小于

3cmN2双侧或一侧多个淋巴结，3-6cmN3淋巴结直径大于

6cmM1有远处转移分期组合规律I期：T1N0M0II期：T2N0M0III期：T3N0M0，或T1至T3伴N1M0IV期：T4，或N2、N3，或伴M1鉴别与陷阱看得见，更要看得准识别易误诊征象，规避诊断误区04易误诊征象识别影像陷阱3项喉部软组织水肿可类似肿瘤侵犯表现肿瘤侵犯软骨表现为不规则破坏，应与正常软骨钙化不全区别PET/CT鉴别对喉癌与喉部炎症鉴别存在困难生理性干扰2项双侧声带对称性浓聚注射

18F-FDG

后说话过多或咳嗽，可出现对称性生理性浓聚，出现假阳性易误诊咽隐窝不对称正常咽隐窝可因唾液积聚而不对称，甚至一侧完全闭合，勿误为病变对称性浓聚唾液积聚检查手段互补与鉴别要点喉镜直观显示喉黏膜、声带形态无法评价软骨及黏膜下浸润、声门下区病变影像可对肿瘤分期，指导治疗方案及手术方式，评价术后及放疗后疗效特异性稍差，常高估浸润范围鉴别诊断前联合增厚可见于继发性出血和反应性水肿，不可单独据此诊断喉癌需与喉结核、喉乳头状瘤、声带息肉、淀粉样变性等鉴别病理组织学活检是诊断

金标准影像检查与报告要点鼻咽MRI鼻咽部检查层厚

2-3mmMRI扫描范围自眼眶上缘至胸廓入口喉部CT以横断面扫描为主范围