2026年医保基金监管政策培训笔试题库

2026年医保基金监管政策培训笔试题库一、单项选择题（每题1.5分，共20题，共30分）1.《医疗保障基金使用监督管理条例》自哪一天起施行？A.2020年5月1日B.2021年5月1日C.2022年5月1日D.2023年5月1日2.《医疗保障基金使用监督管理条例》明确医保基金使用监督管理遵循的原则不包括下列哪一项？A.合法B.安全C.高效D.公开3.定点医药机构通过虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出，属于下列哪类行为？A.一般服务差错B.违反服务协议约定C.欺诈骗保D.运营管理不当4.个人以骗取医疗保障基金为目的，将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，造成基金损失的，医疗保障行政部门对其实施暂停医疗费用联网结算的期限为：A.3个月以下B.3个月以上12个月以下C.12个月以上24个月以下D.6个月以上12个月以下5.定点医药机构违反医疗保障服务协议约定义务的，医疗保障经办机构可以依据协议追究其：A.刑事责任B.违约责任C.行政责任D.宪法责任6.医疗保障基金飞行检查主要采取下列哪种方式？A.定期通知检查B.不发通知、不打招呼、不听汇报、直奔现场C.书面材料审查D.定点医药机构自查后报告7.定点医药机构分解住院、挂床住院，造成医疗保障基金损失的，医疗保障行政部门可以责令退回，并处罚款，罚款金额为造成损失金额的：A.1倍以下B.1倍以上2倍以下C.2倍以上5倍以下D.5倍以上8.下列哪项属于“过度诊疗”的典型表现？A.对病情较轻患者开展与病情无关的大型检查B.将门诊费用转为住院费用结算C.将非医保药品串换为医保药品D.虚构费用套取基金9.定点医药机构应当按照规定妥善保存与医疗保障基金使用相关的病历、处方、费用明细及药品、医用耗材出入库记录等资料，保存期限不少于：A.1年B.3年C.5年D.10年10.医保智能监控系统的核心功能是：A.事后追责B.事前提醒、事中拦截、事后分析和疑点筛查C.仅用于统计报表D.完全代替人工监督检查11.根据《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，飞行检查组中行政执法人员不得少于：A.2人B.3人C.5人D.10人12.关于药品追溯码在医保基金监管中的作用，下列表述正确的是：A.追溯码只在药品生产环节使用B.定点医药机构应按规定扫码上传追溯信息，确保药品可追溯C.追溯码由医药机构自行编制D.追溯码与医保结算安全无关13.根据全国人大常委会关于刑法第二百六十六条的立法解释，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障待遇的，应当定性为：A.合同诈骗罪B.诈骗罪C.保险诈骗罪D.贪污罪14.下列哪项不属于定点医药机构违规使用医保基金的行为？A.分解住院B.挂床住院C.超标准收费D.依法依规使用医保电子凭证结算15.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额原则上最高不超过：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元16.某定点零售药店将保健品串换为医保药品进行刷卡结算，该行为属于：A.正常用药指导B.串换销售，违规使用医保基金C.提高药店服务质量D.一般操作瑕疵17.医疗保障基金飞行检查中发现被检查对象涉嫌违法需要立案查处的，应当：A.由检查组现场直接处罚B.移交医疗保障行政部门或者相关行政管理部门依法处理C.仅要求其口头说明D.不予处理18.关于医保基金常态化监管，下列表述错误的是：A.综合运用飞行检查、专项整治、日常监管等方式B.对定点医药机构开展事前、事中、事后全过程监管C.可以要求定点医药机构购买指定商业保险并收取指定费用D.加强与公安、财政、卫生健康等部门协同配合19.定点医疗机构将不符合入院指征的患者收治住院，该行为属于：A.分解住院B.挂床住院C.降低入院标准D.合理诊疗20.根据《中华人民共和国社会保险法》，对医疗保障基金收支、管理和运营情况依法实施监督的部门不包括下列哪一个？A.财政部门B.审计机关C.医疗保障行政部门D.卫生健康部门二、多项选择题（每题2分，共10题，共20分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构有下列哪些情形之一，造成医疗保障基金损失的，责令退回，并可处造成损失金额1倍以上2倍以下罚款？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.未建立内部管理制度2.下列哪些行为属于欺诈骗取医疗保障基金？A.虚构医药服务项目B.伪造医疗文书、票据C.将本人医疗保障凭证转借他人冒名就医D.冒名住院3.医疗保障基金飞行检查可以采取下列哪些方式？A.开展现场检查B.询问被检查对象相关人员C.查阅、复制有关文件资料D.提前通知被检查对象准备材料4.定点医药机构在医保基金使用管理中应当建立健全的内部制度包括：A.医疗保障基金使用内部管理制度B.专门机构或者人员配备制度C.医疗保障基金使用自查自纠制度D.允许非医保医师独立长期开展医保业务的制度5.医疗保障基金常态化监管的主要方式包括：A.日常监管B.飞行检查C.专项整治D.智能监控6.下列哪些行为属于分解住院？A.将一次住院治疗过程分解为两次以上住院B.让未达到出院标准的患者办理出院后，短时间内再次入院C.为患者办理虚假出院后再入院D.将病情已达到出院标准的患者继续留院观察7.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，个人不得利用享受医疗保障待遇的机会实施下列哪些行为？A.转卖药品B.接受返还现金、实物C.将本人医疗保障凭证转借他人冒名使用D.按照规定使用个人账户支付政策范围内药品费用8.医疗保障基金飞行检查中，被检查对象有下列哪些情形的，医疗保障行政部门可以依法依规处理？A.拒绝、阻碍检查B.提供虚假材料C.拒不整改违法违规行为D.积极配合检查并主动说明情况9.关于医保基金监管中的行刑衔接，下列表述正确的有：A.医疗保障行政部门发现欺诈骗保行为涉嫌犯罪的，应当移送公安机关B.公安机关在办理案件中认为需要给予行政处罚的，可以移送医疗保障行政部门C.行刑衔接有利于形成打击欺诈骗保合力D.移送公安机关后，医疗保障行政部门一律不得再作行政处罚10.定点医药机构违反医保服务协议，医疗保障经办机构可以采取的措施包括：A.约谈主要负责人B.限期整改C.暂停或者解除医保服务协议D.吊销医疗机构执业许可证三、判断题（每题1分，共10题，共10分）1.医疗保障基金包括基本医疗保险基金、大病保险基金、医疗救助基金等。2.定点医疗机构可以以“医保规定住院天数”为由，要求参保人员提前出院后重新办理入院。3.民营定点医疗机构不属于医保基金监管范围。4.参保人员将本人医疗保障凭证转借给他人就医，属于一般违规行为，但不属于欺诈骗保。5.医疗保障基金飞行检查原则上不提前通知被检查对象。6.医疗保障行政部门可以依法询问定点医药机构法定代表人及相关人员。7.定点医药机构主动采取措施消除违法后果并退回医保基金损失的，一律不得给予行政处罚。8.医疗保障基金只能用于支付定点医药机构发生的符合规定的医药服务费用。9.医保智能监控系统发现可疑数据后，可以不经人工核实直接认定机构违规。10.药品追溯码上传不全或错误，不影响医保基金安全，属于轻微瑕疵。四、简答题（每题10分，共2题，共20分）1.简述定点医药机构欺诈骗取医疗保障基金支出的主要情形。2.简述医疗保障基金飞行检查的基本含义及“四不两直”的核心要求。五、案例分析题（本题20分）某定点医院将门诊常规体检项目以“住院中医理疗”名义收治患者，并虚记康复治疗项目，向医保经办机构申报结算。调查发现，该院2025年6月至9月期间，通过降低入院标准、虚记收费项目，共骗取医疗保障基金58.7万元。医疗保障行政部门已立案调查。请回答以下问题：1.该医院的行为违反了哪部法规？属于哪类违法行为？请说明理由。（8分）2.医疗保障行政部门可以依法对该医院作出哪些行政处理？（8分）3.若该医院行为涉嫌犯罪，应如何进行移送？（4分）1.该医院的行为违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，属于欺诈骗取医疗保障基金行为。理由：该院以虚假住院、虚构医疗服务项目、虚记收费等方式申报结算，主观上具有骗取基金故意，客观上造成58.7万元基金损失，符合欺诈骗保构成要件。2.医疗保障行政部门可以依法作出以下行政处理：3.医疗保障行政部门应当按照行政执法与刑事司法衔接规定，将该案移送公安机关依法立案侦查，同时抄送同级人民检察院；涉嫌共同犯罪或涉及公职人员的，依法向有关部门移送线索。移送时应当附相关调查材料、证据材料等。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：B解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行，这是医保基金监管领域的重要行政法规。2.答案：C解析：条例规定医保基金使用监督管理遵循合法、安全、公开、便民原则，未将“高效”列为原则。3.答案：C解析：虚构医药服务项目是《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条明确列举的欺诈骗保情形。4.答案：B解析：根据条例第四十一条，个人骗保造成基金损失的，责令退回，暂停其医疗费用联网结算3个月以上12个月以下，并处罚款。5.答案：B解析：服务协议属于民事合同范畴，违反协议约定应当承担违约责任，由医保经办机构依据协议处理。6.答案：B解析：飞行检查具有突击性和保密性，通常采取“四不两直”方式，防止被检查对象提前掩盖问题。7.答案：B解析：造成基金损失的一般违规行为，罚款为损失金额1倍以上2倍以下；对欺诈骗保行为，则处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。8.答案：A解析：过度诊疗指违反诊疗规范，实施与病情不相当的检查或治疗。B属于分解或虚假住院，C属于串换，D属于虚构。9.答案：C解析：相关法规及医保定点管理要求明确，医保基金使用相关会计凭证、病历、处方等资料保存期限不少于5年。10.答案：B解析：智能监控通过事前、事中、事后全流程筛查疑点，为人工核查和监管提供支撑，但不能完全替代人工。11.答案：A解析：飞行检查组可由行政执法人员和医学、财务、信息等专业人员组成，其中行政执法人员不得少于2人。12.答案：B解析：药品追溯码用于药品全链条追踪，定点医药机构按要求规范扫码上传，能有效防范串换、回流药等风险。13.答案：B解析：全国人大常委会立法解释明确，骗取社会保险待遇依法以诈骗罪追究刑事责任。14.答案：D解析：D属于合规使用医保凭证结算，不是违规行为；A、B、C均属于典型医保基金违规行为。15.答案：C解析：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》将最高奖励金额提高至20万元，以鼓励社会监督。16.答案：B解析：将非医保药品、保健品串换为医保药品结算，属于串换项目违规使用医保基金。17.答案：B解析：飞行检查组主要负责发现问题和固定证据，需立案查处的，依法移交有管辖权的部门处理。18.答案：C解析：医保基金监管不得借监管之名要求被监管对象购买指定商业保险或收取费用，C属于违法违规增加主体负担。19.答案：C解析：降低入院标准指将本应门诊治疗的患者收入住院，造成医保基金不合理支出。20.答案：D解析：财政、审计、医疗保障等部门按各自职责对医保基金实施监督；卫生健康部门主要对医疗机构医疗服务行为进行行业监管，不属于基金收支运营的直接监督部门。二、多项选择题1.答案：ABC解析：D属于内部管理不完善，尚未直接造成基金损失，不适用该条罚款规定。2.答案：ABCD解析：上述行为均属于以欺诈、伪造等手段骗取医保基金支出，分别对应定点机构或个人的骗保情形。3.答案：ABC解析：飞行检查一般不提前通知，D不符合“四不两直”要求。4.答案：ABC解析：定点医药机构应当建立内部管理、人员配备和定期检查制度；D属于医保管理违规情形。5.答案：ABCD解析：医保基金监管强调综合施策，综合运用日常监管、飞行检查、专项整治、智能监控等方式提升监管效能。6.答案：ABC解析：A、B、C均是通过分解住院规避费用控制或套取基金；D属于滞留住院或延长住院。7.答案：ABC解析：D属于合规使用医保个人账户，不在禁止之列。8.答案：ABC解析：D属于可以依法从轻、减轻或者不予处罚的情节，不是处理事由。9.答案：ABC解析：刑事处罚与行政处罚可依法并行，移送公安不等于一律不再行政处罚，D错误。10.答案：ABC解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门职权，不属于医保经办机构协议处理措施。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：该行为属于分解住院，是医保基金监管重点打击的违规行为。3.答案：错误解析：凡纳入医保定点的医疗机构，无论公立还是民营，均应接受医保基金监管。4.答案：错误解析：将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用，属于条例明确的个人骗保情形。5.答案：正确6.答案：正确7.答案：错误解析：主动消除后果、退回损失可以依法从轻、减轻处罚，但是否不予处罚需依法认定，并非一律不予处罚。8.答案：正确9.答案：错误解析：智能监控数据属于疑点线索，需经人工核实、取证后依法认定。10.答案：错误解析：追溯码上传不全、错误会影响药品溯源和基金安全，可能导致串换、回流药等风险。四、简答题1.答案：(1)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通