2026年医保知识考试及答案-医保患者权益保障法律法规与政策解读试题

2026年医保知识考试及答案:医保患者权益保障法律法规与政策解读试题一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《中华人民共和国社会保险法》，基本医疗保险参保人员不享有下列哪项权利？A.查询本人基本医疗保险缴费记录B.查询本人个人权益记录C.要求社会保险经办机构提供基本医疗保险咨询服务D.自行调整本人医保缴费基数答案：D解析：基本医疗保险缴费基数由参保单位或灵活就业人员按规定申报，由医保经办机构核定，个人不得自行调整。2.下列关于医保电子凭证效力的说法，正确的是？A.仅在参保地有效，跨省不能使用B.仅可用于门诊结算，不可用于住院结算C.与实体社会保障卡（医保功能）具有同等法律效力D.仅参保职工可申领，居民医保参保人不可申领答案：C解析：医保电子凭证由国家医保局统一签发，全国通用，支持门诊、住院、购药等全场景结算，所有基本医疗保险参保人均可免费申领。3.根据职工基本医疗保险门诊共济保障机制相关规定，职工医保个人账户资金不可用于支付下列哪类人员的医保政策范围内个人负担费用？A.参保职工的配偶B.参保职工的子女C.参保职工的父母D.参保职工的兄弟姐妹答案：D解析：个人账户家庭共济的适用范围为参保职工本人及其配偶、父母、子女，不包含兄弟姐妹等其他亲属。4.参保人员临时外出期间因急诊抢救在异地定点医疗机构住院治疗的，其医保待遇按下列哪种标准执行？A.按参保地在职职工报销比例的50%执行B.视同已完成异地就医备案，按参保地同级别医疗机构待遇标准执行C.不予报销，全部由个人承担D.按异地长期居住人员待遇标准的70%执行答案：B解析：根据国家异地就医结算管理规定，参保人员因急诊抢救在异地定点医疗机构就医的，视同已完成备案，享受与参保地同级别医疗机构相同的医保待遇，支持直接结算。5.定点医药机构在为参保人员提供医疗服务时，应当保障参保人员的知情权，下列做法不符合规定的是？A.如实向参保人员出具医疗费用明细清单B.使用医保目录外的药品、诊疗项目前，事先征得参保人员或其家属同意C.仅告知参保人员总费用，不提供具体项目明细D.主动告知参保人员医保报销政策及个人负担金额答案：C解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确规定，定点医药机构应当如实向参保人员出具费用单据和相关资料，仅告知总费用的做法侵犯了参保人员的知情权。6.根据国家大病保险制度规定，大病保险对参保人员住院和门诊慢特病等发生的高额医疗费用，经基本医保报销后个人负担的合规医疗费用，报销比例原则上不低于？A.40%B.50%C.60%D.70%答案：C7.参加职工基本医疗保险的个人死亡后，其个人账户内的余额如何处理？A.全部纳入统筹基金B.可以依法继承C.仅个人缴费部分可以继承，单位缴费划入部分不可以继承D.自动清零答案：B解析：《中华人民共和国社会保险法》规定，职工基本医疗保险个人账户的余额属于参保人个人财产，死亡后可以依法继承。8.国家医保谈判药品实行“双通道”管理，主要是为了保障参保患者的哪项权益？A.用药可及性，可在定点医疗机构或定点零售药店购药并按规定报销B.免费使用所有谈判药品C.谈判药品报销比例高于普通药品20个百分点D.可自行购买谈判药品并全额报销答案：A解析：“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道保障谈判药品供应，参保患者在两个渠道购药均可按规定报销，有效提升谈判药品的可及性。9.参加职工生育保险的男职工，其未就业配偶符合国家计划生育政策生育的，可享受的生育保险待遇是？A.生育津贴和生育医疗费用报销B.仅生育医疗费用报销C.仅生育津贴D.不享受任何待遇答案：B解析：男职工未就业配偶按规定享受生育医疗费用待遇，不享受生育津贴，所需资金从生育保险基金中支付。10.困难群众申请医疗救助，下列哪个渠道不符合现行规定？A.向户籍所在地或常住地的乡镇（街道）政务服务窗口申请B.通过国家医保服务平台APP线上申请C.直接向定点医疗机构的医保服务站申请D.向当地人民法院申请答案：D11.参保人员对医保经办机构作出的医保待遇支付决定有异议的，不能通过下列哪种途径维护自身权益？A.向同级医疗保障行政部门申请行政复议B.向人民法院提起行政诉讼C.向医保经办机构申请复查复核D.聚众围堵医保经办机构办公场所答案：D解析：参保人员应当通过合法途径维护自身权益，聚众围堵办公场所属于扰乱公共秩序的违法行为，不仅无法维权还需承担相应法律责任。12.参保人员被认定为基本医疗保险门诊慢特病病种范围的，下列哪项不属于其可享受的权益？A.门诊治疗对应病种的费用可按住院比例或专门的慢特病比例报销B.门诊慢特病报销额度单独计算，不占用普通门诊年度限额C.所有门诊费用均可按慢特病政策报销D.异地就医时符合规定的慢特病门诊费用可直接结算答案：C解析：门诊慢特病待遇仅针对认定病种的相关治疗费用，其他非对应病种的门诊费用按普通门诊政策执行。13.参保人员不能通过下列哪个渠道查询本人的医保个人权益记录？A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构服务窗口C.定点药店的医保结算终端D.他人的医保电子凭证账户答案：D解析：医保个人权益记录涉及个人隐私，仅本人可通过官方授权渠道查询，不得通过他人的医保账户查询。14.定点医疗机构的下列行为中，不属于侵犯参保人员医保权益的是？A.诱导参保人员住院治疗不必要的疾病B.为参保人员提供真实的费用明细清单C.将应当由医保基金支付的费用转由参保人员个人承担D.拒绝为符合条件的参保人员提供医保直接结算服务答案：B15.参保人员举报欺诈骗取医疗保障基金的行为，经查实后可获得举报奖励，奖励资金的最高限额为？A.1万元B.5万元C.10万元D.20万元答案：D解析：根据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，举报欺诈骗保行为的奖励最高限额为20万元，对举报重大线索、贡献突出的可适当提高奖励标准。二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.下列属于基本医疗保险参保人员法定权利的有？A.依法享受基本医疗保险待遇B.监督本单位基本医疗保险缴费情况C.对违反基本医疗保险法律、法规的行为进行举报、投诉D.要求医保经办机构为其个人信息保密答案：ABCD解析：依据《中华人民共和国社会保险法》相关规定，四项均为参保人员的法定权利：个人依法享受社保待遇，有权监督本单位缴费情况，有权对违法行为举报投诉，社保经办机构应当依法为参保人个人信息保密。2.职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施后，参保人员可享受的权益包括？A.普通门诊医疗费用纳入统筹基金报销范围B.个人账户资金可用于支付配偶、父母、子女的医保政策范围内个人负担医疗费用C.所有门诊费用均按住院比例报销D.个人账户资金可用于缴纳配偶、父母、子女的城乡居民基本医疗保险个人缴费答案：ABD解析：C选项错误，普通门诊报销比例低于住院比例，且仅政策范围内费用可按规定报销，并非所有门诊费用均按住院比例报销。其余选项均为门诊共济保障机制下参保人员可享受的合法权益。3.目前我国异地就医直接结算覆盖的费用类型包括？A.异地住院费用B.异地普通门诊费用C.异地门诊慢特病费用D.异地美容整形费用答案：ABC解析：目前异地就医直接结算已覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病等政策范围内医疗费用。美容整形属于非疾病治疗类项目，不纳入医保报销范围，也不支持直接结算。4.下列机构和个人的行为中，侵犯参保人员医保信息隐私权的有？A.医保经办机构工作人员将参保人员的病史信息出售给商业保险公司B.定点医疗机构医生因诊疗需要查阅参保人员的医保就诊记录C.定点药店工作人员将参保人员的购药记录泄露给药品推销人员D.参保人员本人查询自己的医保个人账户余额答案：AC解析：B选项属于诊疗必需的合理使用，D选项是参保人员本人的合法权利，均不构成侵权。A、C选项属于违规泄露参保人员个人敏感信息，侵犯隐私权。5.下列人员中，属于医疗救助重点保障对象的有？A.特困供养人员B.最低生活保障对象C.返贫致贫人口D.在职公务员答案：ABC解析：医疗救助的重点保障对象为特困人员、低保对象、返贫致贫人口等低收入困难群众，在职公务员不属于医疗救助重点保障范围。6.下列费用中，不纳入基本医疗保险基金支付范围的有？A.应当从工伤保险基金中支付的费用B.应当由第三人负担的医疗费用C.在境外就医的费用D.体育健身、养生保健消费答案：ABCD解析：根据《中华人民共和国社会保险法》及基本医疗保险诊疗项目、用药管理相关规定，以上四类费用均不纳入基本医疗保险基金支付范围。7.定点医药机构应当为参保人员提供的医保服务包括？A.按照规定提供医保直接结算服务B.主动告知参保人员医保相关政策和费用情况C.优先选用医保目录内的药品、诊疗项目和医用耗材D.为参保人员提供虚假费用票据用于报销答案：ABC解析：D选项属于欺诈骗保行为，严重违反医保法律法规，其余选项均为定点医药机构应当履行的法定义务，对应参保人员的合法权益。8.基本医疗保险参保人员应当履行的义务包括？A.按规定缴纳基本医疗保险费B.就医时主动出示医保凭证（实体卡或电子凭证）C.不得冒用他人医保凭证就医购药D.配合医保经办机构的费用核查工作答案：ABCD解析：以上均为参保人员应当履行的法定义务，履行义务是享受医保权益的前提，违反义务将承担相应法律责任。9.国家对困难群众参加大病保险实行倾斜保障政策，具体包括？A.大病保险起付线降低50%B.大病保险报销比例提高10个百分点以上C.逐步取消大病保险封顶线D.困难群众大病保险个人缴费部分通过医疗救助等渠道资助答案：ABCD解析：国家明确要求对特困人员、低保对象等困难群众实行大病保险倾斜政策：起付线降低50%，报销比例提高10个百分点以上，逐步取消封顶线，其个人缴费部分通过医疗救助等渠道给予全额或定额资助。10.下列属于医保政务服务便民措施，保障参保人员办事权益的有？A.医保关系转移接续“跨省通办”B.异地就医备案“不见面”办理C.新生儿参保“出生即入户、入户即参保”D.基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算答案：ABCD解析：以上均为国家医保局推行的便民服务措施，旨在减少参保人员办事跑腿成本，提升医保服务便利度，全面保障参保人员的合法权益。三、判断题（每题1分，共10分）1.参保人员可以将本人的医保凭证借给亲属就医购药使用。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，转借他人就医购药属于欺诈骗保行为。个人账户家庭共济是资金共济而非身份借用，仅个人负担的费用可使用亲属的个人账户支付，就医购药仍需使用本人医保身份。2.参保人员异地就医前必须办理备案，否则所有费用均无法报销。答案：错误解析：参保人员因急诊抢救在异地就医的，视同已完成备案，可按规定报销；目前全国普通门诊异地就医已实现无需备案即可直接结算。3.职工医保参保人员退休后，累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按国家规定享受基本医疗保险待遇。答案：正确4.定点医疗机构为参保人员提供医疗服务时，使用医保目录外的药品无需征得患者或其家属同意。答案：错误解析：定点医疗机构使用医保目录外的药品、诊疗项目等，应当事先征得参保人员或其家属同意，否则侵犯参保人员的知情权和选择权。5.参保人员的基本医疗保险个人权益记录属于个人隐私，医保部门和定点医药机构应当予以保密。答案：正确6.城乡居民基本医疗保险参保人员不能享受生育医疗费用报销待遇。答案：错误解析：城乡居民基本医保参保人员的生育医疗费用纳入居民医保报销范围，按规定享受相应待遇。7.参保人员可以通过医保电子凭证办理医保参保登记、异地就医备案、费用查询等业务。答案：正确8.医疗救助只能救助户籍在本地的人员，常住流动人口不能申请。答案：错误解析：我国医疗救助实行属地化管理，持居住证的常住困难人员可按规定在居住地申请医疗救助。9.基本医疗保险统筹基金的起付线以下的医疗费用，全部由参保人员个人负担。答案：正确10.定点零售药店可以拒绝为参保人员提供医保个人账户购药结算服务。答案：错误解析：定点零售药店应当为参保人员提供医保规定范围内的药品结算服务，不得无故拒绝参保人员使用医保个人账户购药。四、案例分析题（每题15分，共30分）1.参保职工张某，参保地为甲省A市，2026年3月到乙省B市旅游时突发急性阑尾炎，到B市某三甲医院（医保定点医疗机构）急诊住院治疗。住院期间，医生为张某使用了一种医保目录外的进口消炎药，未事先告知张某及其家属。出院结算时，医院告知张某因其未办理异地就医备案，不能直接结算，需全额自费后回参保地报销，且目录外药品费用全部由个人承担。张某认为医院侵犯了其合法权益。请结合医保相关法律法规和政策，回答下列问题：（1）医院关于“未备案不能直接结算，需全额自费”的说法是否正确？为什么？（8分）（2）医院使用目录外药品未告知的行为侵犯了张某的什么权利？张某可以通过哪些合法途径维护自身权益？（7分）答案：（1）该说法不正确。（2分）根据国家异地就医结算管理相关规定，参保人员临时外出期间因急诊抢救在异地定点医疗机构住院治疗的，视同已完成异地就医备案，可享受与参保地同级别医疗机构相同的医保待遇，支持异地直接结算。（4分）张某因急性阑尾炎急诊住院，属于急诊抢救范畴，无需提前备案即可在B市的定点医院直接结算，医院要求其全额自费的说法不符合政策规定。（2分）（2）医院使用医保目录外药品未事先告知的行为，侵犯了张某的知情权和医疗服务选择权。（3分）张某可以通过以下合法途径维护自身权益：①与医院医保部门沟通协商，要求医院承担未告知的相应责任；②向就医地或参保地的医疗保障行政部门、医保经办机构投诉举报；③向医院所在地的卫生健康行政部门投诉；④就医保待遇支付争议，依法申请行政复议或提起行政诉讼；⑤就医院的民事侵权行为向人民法院提起民事诉讼。（答出4点即可得4分）解析：本题核心考点为异地急诊就医的备案政策、参保人员知情权保障及权益维护渠道。主要依据为《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险异地就医结算管理暂行办法》等规定：急诊就医视同备案，定点医药机构应当保障参保人员知情权，使用自费项目需事先征得参保人或其家属同意。2.参保职工李某（已参加职工医保，建立个人账户），其母亲王某为城乡居民医保参保人员，患有高血压、糖尿病等慢性疾病，长期在定点药店购药。李某听朋友说，可以用自己的医保卡在药店为母亲购买降压药、降糖药，也可以用自己的医保卡为母亲办理住院结算。2026年5月，王某因糖尿病加重到当地定点医院住院，李某打算用自己的医保卡为王某办理住院结算，被医院医保办拒绝。请结合医保相关政策，回答下列问题：（1）李某能否用本人的医保个人账户为母亲支付在定点药店购买降压药、