2026年医保知识考试及答案(医保基金监管案例综合测试题及答案)

2026年医保知识考试及答案(医保基金监管案例综合测试题及答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.下列哪项不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规制的医疗保障基金类型？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.医疗救助基金D.商业健康保险答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》适用于基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金，商业健康保险属于商业保险范畴，不适用本条例。2.医保行政部门开展医保基金飞行检查时，检查组成员不得少于多少人？A.2人B.3人C.4人D.5人答案：A3.定点医疗机构下列哪种行为属于“虚构医药服务”骗取医保基金？A.将普通门诊串换为门诊慢特病结算B.为未实际就诊的参保人员开具医保结算票据C.超医保限定支付范围收费D.重复收取护理费答案：B4.定点医药机构骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额多少倍的罚款？A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，定点医药机构骗取医疗保障基金支出的，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。5.DRG付费中，定点医疗机构故意将低权重病种诊断升级为高权重病种以获得更高医保支付的行为，俗称？A.串换项目B.诊断升级C.分解住院D.挂床住院答案：B6.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报奖励金额最高不超过多少万元？A.10B.20C.50D.100答案：B解析：《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》明确规定，单次举报奖励金额最高不超过20万元。7.定点零售药店下列哪种行为不属于欺诈骗保？A.为参保人员刷医保卡购买保健品B.将个人账户资金用于支付非药品商品费用C.为参保人员处方外配药品按规定结算D.串换药品名称结算答案：C8.医保行政部门在作出较大数额罚款的行政处罚决定前，应当告知当事人有权要求举行听证。“较大数额罚款”是指对公民处（）元以上，对法人或者其他组织处（）元以上？A.5000，5万B.1万，10万C.2万，20万D.5万，50万答案：A9.参保人员住院期间，连续多少小时无正当理由不在院且未接受诊疗服务的，可认定为挂床住院？A.12B.24C.48D.72答案：B10.我国医保基金监管的最主要行政责任主体是？A.医疗保障行政部门B.卫生健康行政部门C.市场监督管理部门D.财政部门答案：A11.DIP付费中，定点医疗机构为降低病种成本，将本应住院治疗的参保患者转为门诊治疗的行为属于？A.分解住院B.诊断升级C.推诿住院D.降低入院标准答案：C12.下列哪项不属于职工医保个人账户的合规使用范围？A.支付本人在定点医疗机构的住院自付费用B.支付配偶在定点零售药店的购药费用C.缴纳本人的职工基本养老保险费D.支付子女的门诊慢特病自付费用答案：C13.下列哪种情形不属于医保行政部门直接组织飞行检查的启动事由？A.定点医药机构常规年度校验事项B.举报线索反映重大医保基金违法违规行为C.媒体曝光的重大医保基金违法违规问题D.上级部门交办的医保基金监管督办任务答案：A14.定点医药机构骗取医保基金，数额较大的，涉嫌构成哪项罪名？A.诈骗罪B.贪污罪C.职务侵占罪D.非法经营罪答案：A15.医保智能监控系统中，对同一参保人员短期内多次在不同定点医疗机构就诊购药的行为，主要防控的风险是？A.过度医疗B.冒名就医C.骗保套取药品D.串换项目答案：C16.跨省异地就医直接结算的基金监管主要责任主体是？A.参保地医保行政部门B.就医地医保行政部门C.国家医保局D.就医地和参保地平均分担答案：B解析：异地就医的医疗服务行为发生在就医地，按照“行为发生地监管”原则，由就医地医保行政部门承担主要监管责任，参保地予以协查配合。17.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构存在分解住院行为造成医保基金损失的，可处多少倍罚款？A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：A解析：分解住院属于一般违法违规行为，适用《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，罚款幅度为1倍以上2倍以下，需与欺诈骗保行为的2-5倍罚款相区分。18.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，可以采取的救济途径是？A.只能申请行政复议B.只能提起行政诉讼C.可以申请行政复议或者提起行政诉讼D.应当先申请行政复议再提起行政诉讼答案：C19.下列哪种互联网医疗服务费用可以纳入医保基金支付范围？A.参保人员在非定点互联网医院就诊的费用B.参保人员在定点互联网医院就诊的常见病、慢性病复诊费用C.参保人员在定点互联网医院的首诊费用D.参保人员通过互联网医院购买的保健品费用答案：B20.医保基金监管信用评价为失信的定点医药机构，医保行政部门可以采取的惩戒措施不包括？A.增加日常检查频次B.中止相关医保服务C.提高履约保证金缴纳比例D.直接吊销医疗机构执业许可证答案：D解析：吊销医疗机构执业许可证是卫生健康行政部门的法定职权，医保行政部门无权直接作出该处罚。二、多项选择题（每题2分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医疗机构骗取医保基金的行为有？A.诱导参保人员虚假住院B.伪造患者住院病历资料C.虚构医药服务项目D.为未就诊人员虚开医保结算票据答案：ABCD解析：以上均符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的欺诈骗保情形，核心特征是通过虚构、伪造、串通等手段，主观上具有骗取医保基金的故意。2.下列属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的定点医药机构一般违法违规行为（非欺诈骗保）的有？A.超标准收费B.串换医用耗材C.挂床住院D.虚构医药服务答案：ABC解析：虚构医药服务属于第四十条规定的欺诈骗保行为，A、B、C均为第三十八条规定的一般违规行为，罚款幅度为1-2倍，与欺诈骗保的2-5倍罚款相区别。3.医保行政部门开展飞行检查时，被检定点医疗机构应当履行的义务有？A.如实提供病历、结算数据等相关资料B.配合检查人员的询问调查C.不得拒绝、阻碍检查D.可以转移涉案相关资料答案：ABC4.DRG/DIP付费方式下，定点医疗机构常见的骗取医保基金的违规行为有？A.诊断编码升级（高靠分组）B.降低入院标准C.分解住院D.推诿危重病人答案：ABC解析：推诿危重病人属于损害参保人员权益的违规行为，但不属于主动骗取医保基金的行为；诊断升级、低标入院、分解住院均是医疗机构为获取更高医保支付实施的违规行为，可能构成欺诈骗保。5.参保人员的下列行为中，属于骗取医保待遇的有？A.将本人医保凭证转借他人就医B.伪造医疗费用票据报销C.利用医保待遇转卖药品获利D.在定点药店刷医保卡购买感冒药答案：ABC6.医疗保障基金监管的法定方式包括？A.日常巡查B.专项检查C.飞行检查D.智能监控答案：ABCD7.下列哪些举报情形，不予发放医保基金举报奖励？A.举报人为医保行政部门工作人员及其近亲属（履行监管职责相关）B.举报内容事先已被医保部门掌握C.举报线索来自公开渠道的已公开信息D.匿名举报且无法联系到举报人答案：ABCD解析：以上均符合《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》规定的不予奖励情形，奖励发放需满足线索真实、举报人可追溯、线索未被掌握等条件。8.定点零售药店的下列行为中，属于欺诈骗保的有？A.为非定点药店代刷医保结算B.串换药品名称将保健品纳入结算C.为参保人员套取个人账户现金D.凭处方为参保人员结算处方药费用答案：ABC9.医保行政部门对定点医药机构的违法行为，可以作出的行政处罚种类有？A.罚款B.没收违法所得C.暂停相关医保服务D.吊销医疗机构执业许可证答案：ABC解析：吊销医疗机构执业许可证属于卫生健康行政部门的职权，医保行政部门可作出罚款、没收违法所得、暂停医保服务、解除定点协议等处理。10.下列属于医疗保障基金组成部分的有？A.职工基本医疗保险基金B.城乡居民基本医疗保险基金C.生育保险基金D.医疗救助基金答案：ABCD11.医保智能监控系统可以实现的功能有？A.实时拦截违规结算B.大数据筛查可疑线索C.自动识别过度诊疗行为D.直接作出行政处罚决定答案：ABC解析：智能监控仅作为技术辅助手段，用于发现违规线索，行政处罚必须经过法定调查程序，依法作出。12.参保地医保行政部门在异地就医监管中可以行使的职权有？A.向就医地医保部门提出协查申请B.要求就医地协助调取病历资料C.对本统筹地区参保人员的异地骗保行为作出处罚D.直接扣划就医地定点医疗机构的医保结算款答案：ABC解析：就医地定点医疗机构的监管主体为就医地医保行政部门，参保地无权直接扣划其结算款，需通过协同监管机制处理。13.对欺诈骗保情节严重的定点医药机构相关责任人，医保行政部门可以采取的惩戒措施有？A.将其纳入医保失信联合惩戒对象名单B.向其所在单位或行业主管部门通报违法情况C.通过官方媒体向社会公开其失信信息D.直接吊销其医师执业证书答案：ABC解析：吊销医师执业证书属于卫生健康行政部门的法定职权，医保部门可移送卫健部门依法处理，无权直接作出吊销决定。14.定点医疗机构存在下列哪些情形的，应当认定为欺诈骗保？A.为参保人员办理虚假住院B.开具虚假医疗费用票据C.串换诊疗项目D.伪造检查检验报告答案：ABD解析：串换诊疗项目一般属于一般违规行为，但若存在主观故意虚构服务、骗取基金的情形，可升级认定为欺诈骗保；本题选项中A、B、D均为明确的欺诈骗保行为。15.医保行政部门实施行政处罚应当遵循的原则有？A.公正、公开B.以事实为依据，与违法行为的事实、性质、情节以及社会危害程度相当C.处罚与教育相结合D.保障当事人的陈述、申辩等合法权益答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医药机构的医保部门负责人是本机构医保基金使用的第一责任人。答案：错误解析：定点医药机构的法定代表人、主要负责人是本机构医保基金使用的第一责任人。2.医保行政部门开展飞行检查时，无需提前通知被检查对象。答案：正确3.参保人员将本人的医保凭证借给亲戚使用，属于违规行为，但不属于欺诈骗保。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，将本人医疗保障凭证交由他人冒名使用属于骗取医保待遇的欺诈骗保行为。4.DRG付费下，定点医疗机构可以根据患者病情适当提高诊断等级，以获得更高的医保支付。答案：错误5.医保行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医保基金监督检查的相关工作。答案：正确6.定点零售药店可以用医保个人账户资金为参保人员兑换现金。答案：错误7.对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，当事人应当先申请行政复议，对复议决定不服的才能提起行政诉讼。答案：错误解析：医保行政处罚不属于复议前置范围，当事人可以直接申请行政复议或提起行政诉讼。8.异地就医的参保人员发生欺诈骗保行为的，只能由就医地医保行政部门进行处罚。答案：错误解析：异地就医骗保行为，就医地和参保地医保行政部门均有管辖权，参保地可对本统筹地区参保人员的骗保行为作出处罚。9.医保智能监控发现的违规线索，可以直接作为行政处罚的依据，无需进一步调查核实。答案：错误10.举报医保基金违法违规行为的，无论举报金额大小，都应当给予举报奖励。答案：错误解析：举报奖励需满足经查实、造成基金损失、举报人符合奖励条件等要求，并非所有举报都能获得奖励。四、案例分析题（每题10分，共40分）1.案例背景：2026年3月，某市医保局对辖区内某二级甲等综合医院开展日常检查，通过调取医保结算数据、住院病历、病区查房记录、护士站体温单等资料，发现以下问题：（1）参保人员张某，诊断为“2型糖尿病”，于2026年1月5日至1月12日在该院内分泌科住院，住院期间体温单显示1月8日至1月10日连续3天无体温、血压记录，查房记录无医师签字，医院无法提供张某上述3天在院的佐证材料，张某承认其1月8日至10日因家中有事自行回家，未在医院住宿，也未接受治疗。（2）参保人员李某，诊断为“高血压3级、2型糖尿病、冠心病”，于2026年1月10日至1月17日在该院心内科住院，1月17日办理出院结算，当日又以“2型糖尿病”为诊断在内分泌科办理入院，1月24日出院，两次住院间隔为0天，且两次住院均进行了血糖、血脂、肝肾功能等相同的常规检查。请回答：（1）张某的住院情形属于什么违规行为？认定依据是什么？（3分）（2）李某的住院情形属于什么违规行为？认定依据是什么？（3分）（3）针对该院的上述违规行为，医保行政部门应当如何处理？（4分）答案：（1）张某的情形属于挂床住院（1分）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保定点服务协议相关规定，参保人员住院期间无正当理由连续24小时以上不在院、未接受相应诊疗服务的，可认定为挂床住院（2分）。（2）李某的情形属于分解住院（1分）。依据相关规定，定点医疗机构为套取更多住院人次费用，将本可一次完成的诊疗过程拆分为两次及以上住院，且两次住院间隔不足规定时限、诊断具有关联性的，可认定为分解住院（2分）。（3）处理方式：①责令该院退回造成的医保基金损失（1分）；②处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款（2分）；③责令该院限期整改，按照定点服务协议约定承担相应违约责任（1分）。解析：本题考查《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的适用。挂床住院、分解住院均属于一般违法违规行为，而非欺诈骗保行为，核心区分标准为是否存在虚构、伪造等主观骗取基金的故意：挂床、分解住院多为违反诊疗规范和医保结算规定，罚款幅度为1-2倍；若存在完全虚构住院、伪造病历等情形，则升级为欺诈骗保，适用2-5倍罚款。2.案例背景：2026年4月，某区医保局接到群众举报，称辖区内某定点零售药店存在刷医保卡卖日用品、套取现金的行为。医保执法人员随即对该药店开展突击检查，现场查获以下情况：（1）药店货架上摆放的保健品、化妆品、食用油等非药品商品旁，贴有“可刷医保卡”的提示标签；（2）药店的医保结算系统中，有多笔结算记录显示为“阿莫西林胶囊”“二甲双胍片”等常用药品，但对应的销售台账和库存记录中，上述药品的出库数量远小于结算数量，而保健品、日用品的出库数量与结算差额基本吻合；（3）执法人员调取药店监控发现，参保人员王某用医保卡结算后，从药店拿走了一盒保健品和一桶食用油，结算单上显示的是3盒阿莫西林胶囊；（4）药店老板承认，为吸引顾客，允许参保人员用医保个人账户购买非药品，通过串换药品名称的方式进行医保结算，同时还为参保人员提供“刷医保卡返80%现金”的服务，收取20%的“手续费”，截至案发时，累计串换结算涉及医保基金12万元，套取现金涉及医保基金5万元。请回答：（1）该定点零售药店的行为属于什么性质？具体包含哪些违规情形？（4分）（2）医保行政部门应当对该药店作出哪些处理？（4分）（3）对参与套取现金的参保人员王某，应当如何处理？（2分）答案：（1）该药店的行为属于骗取医保基金支出的欺诈骗保行为（1分）。具体情形包括：①串换药品，将非医保支付的保健品、日用品等串换为医保目录内药品进行结算（1分）；②为参保人员套取个人账户现金提供便利（1分）；③虚构医药服务，为未实际购买医保药品的参保人员开具医保结算票据（1分）。（2）处理措施：①责令退回骗取的医保基金17万元（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（2分）；③解除医保定点服务协议（1分）。（补充：将药店法定代表人及相关责任人纳入医保失信名单，涉嫌犯罪的移送公安机关追究刑事责任，可酌情加分）（3）对参保人员王某，责令退回骗取的医保基金，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月（2分）。解析：本题考查《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条、第四十一条的适用。需注意串换行为的性质边界：若仅是操作不规范导致的串换，未造成主观骗取故意的，可认定为一般违规；但本案中药店主动张贴“可刷医保卡”标识、系统对账存在明显差异，具有主观骗取基金的故意，因此应认定为欺诈骗保，适用2-5倍罚款，情节严重的可解除定点协议。3.案例背景：2026年5月，某市医保局开展DRG付费专项检查，对某三级医院2025年的DRG结算数据进行分析，发现该院呼吸内科的“慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染”（DRG权重1.8）的病例数较上一年度增长42%，远高于全市平均增长率8%。检查组随机抽取了30份该病种的住院病历，发现其中12份病历存在以下问题：（1）患者入院诊断仅为“慢性阻塞性肺疾病稳定期”“上呼吸道感染”，不符合“慢性阻塞性肺疾病伴有急性下呼吸道感染”的诊断标准，医师在出院诊断中刻意添加了“急性下呼吸道感染”的诊断；（2）部分病历的检查检验报告中无细菌感染的相关指标异常，也没有下呼吸道感染的影像学依据，但医师仍作出了急性下呼吸道感染的诊断，并按照高权重DRG组进行结算；（3）经查，该院医保科曾向临床科室下达“提高DRG权重、增加科室收入”的指标，明确要求医师尽量将诊断靠向高权重分组。经核算，上述12份病例共涉及医保基金多支付36万元。请回答：（1）该院的行为属于什么违规行为？俗称什么？（2分）（2）该行为的违规性质是什么？认定依据是什么？（4分）（3）针对该行为，医保行政部门可以采取哪些处理措施？（4分）答案：（1）该院的行为属于诊断编码高靠（诊断升级）行为（1分），俗称“高编”“串组”（1分）。（2）该行为属于骗取医保基金支出的欺诈骗保行为（2分）。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定，定点医药机构通过伪造、变造、隐匿、涂改医学文书、电子信息等有关资料，虚构医药服务项目骗取医疗保障基金支出的，属于欺诈骗保行为。该院在无诊断依据的情况下，刻意修改出院诊断、高靠DRG分组以骗取更高医保支付，符合欺诈骗保的构成要件（2分）。（3）处理措施：①责令退回骗取的医保基金36万元（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（2分）；③对医院法定代表人、医保科负责人、相关责任医师处上一年度从本单位取得收入的50%以上5倍以下的罚款，并通报卫生健康部门依法依规处理（1分）。（补充：情节严重的，可暂停相关科室的医保服务或者解除医院的定点服务协议，涉嫌犯罪的移送公安机关，可酌情加分）解析：DRG/DIP付费下的诊断升级是当前基金监管的重点难点，认定其是否属于欺诈骗保的核心标准是主观故意：如果是医师诊断水平不足、编码不规范导致的分组错误，属于一般违规；如果是有组织、有预谋地刻意修改诊断、伪造诊断依据以骗取基金，则属于欺诈骗保，适用《条例》第四十条的处罚规定。本案中该院有明确的科室考核要求，属于有组织的欺诈骗保行为。4.案例背景：2026年6月，A省甲市医保局收到B省乙市医保局的协查函，称甲市参保人员赵某2025年在乙市某医院的住院结算资料存在疑点，请求协助核实。甲市医保局经核查发现：（1）赵某为甲市职工医保参保人员，2025年共在乙市3家医院办理了12次跨省异地就医直接结算，涉及医保基金支付28万元，结算病种均为“尿毒症透析”“恶性肿瘤化疗”等慢特病