骨质疏松症诊疗指南（2025版）

骨质疏松症诊疗指南（2025版）一、指南制定背景与适用范围骨质疏松症是我国50岁以上人群高发的代谢性骨病，漏诊率超70%、规范治疗率不足10%是当前诊疗环节的核心痛点。本指南基于2023-2024年国内骨质疏松症流行病学数据、国内外新药临床证据、世界卫生组织（WHO）骨质疏松诊断标准，结合我国基层诊疗实际更新，重点优化筛查路径、用药指征、随访流程，降低骨质疏松性骨折发生率与致死致残率。

本指南适用于各级医疗机构骨科、内分泌科、老年科、全科医师及慢病管理、康复治疗人员，服务对象覆盖原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症及骨质疏松性骨折高风险人群。二、疾病定义与流行病学特征明确疾病分型与人群风险分层是避免过度诊疗、同时不漏诊高危个体的前提。

骨质疏松症是一种以骨量低下、骨微结构损坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，按病因分为两类：1.原发性骨质疏松症：包括绝经后骨质疏松症（Ⅰ型，女性绝经后5~10年内高发）、老年骨质疏松症（Ⅱ型，≥70岁人群高发）、特发性骨质疏松症（青少年人群特发，病因不明）；2.继发性骨质疏松症：由内分泌疾病、药物影响、慢性系统性疾病、营养吸收障碍等明确病因导致的骨量丢失。据2024年国家慢性病与营养监测数据显示：我国50岁以上人群骨质疏松症患病率为19.2%，其中女性32.1%、男性6.9%；65岁以上人群患病率达32.0%；每年新发骨质疏松性骨折约260万例，髋部骨折后1年全因死亡率达20%~30%，存活患者中50%遗留不同程度的活动能力障碍。疾病自然演化路径为：骨量持续丢失→骨微结构破坏→骨脆性升高→站立位高度跌倒即可发生脆性骨折→骨折后长期卧床加速骨丢失→再骨折风险升高3~5倍，形成恶性循环。三、风险筛查与评估流程骨质疏松症早期无特异性症状，规范化分层筛查可将高危人群识别率提升60%以上。3.1必筛人群符合以下任意1条的人群必须接受骨质疏松风险筛查：1.≥65岁女性、≥70岁男性；2.65岁以下存在1项及以上骨质疏松危险因素的绝经后女性（危险因素包括：低体重[BMI＜18.5kg/㎡]、脆性骨折家族史、45岁前绝经、闭经超过1年、长期吸烟/过量饮酒）；3.有脆性骨折史的成年人；4.存在继发性骨质疏松病因的人群（如甲状旁腺功能异常、长期使用糖皮质激素、慢性肾病/肝病、类风湿关节炎）；5.计划接受或已接受≥3个月相当于泼尼松5mg/天及以上剂量糖皮质激素治疗的人群。3.2初筛工具•优先采用OSTA指数初筛，计算公式为：OSTA=（体重kg-年龄岁）×0.2，结果＞-1为低风险，-4~-1为中风险，＜-4为高风险；•同步采用国际骨质疏松基金会（IOF）1分钟风险测试题，任意1项答“是”即为高风险。3.3确诊检查指征符合以下任意1条的人群必须接受双能X线吸收法（DXA）骨密度检测：1.OSTA评估为中高风险、IOF测试阳性；2.有脆性骨折史；3.计划启动抗骨质疏松药物治疗，或需要评估治疗疗效。DXA检测部位必须包含腰椎1~4、全髋、股骨颈，检测T值为同性别、同种族健康成人峰值骨量的标准差，作为诊断核心依据。不具备DXA设备的基层机构可使用定量超声（QUS）做初筛，严禁仅靠QUS结果确诊或启动抗骨质疏松药物治疗，QUS结果异常者需在1个月内转诊至有DXA设备的上级医院确诊。3.4骨折风险评估所有骨量异常人群需采用FRAX骨折风险评估工具，计算未来10年骨折概率：未来10年髋部骨折概率≥3%、或任何主要骨质疏松性骨折概率≥20%即为骨折高风险。四、诊断标准与鉴别诊断骨密度检测结合脆性骨折史是确诊骨质疏松症的核心依据，需排除其他代谢性骨病避免误诊。4.1确诊标准符合以下3条任意1条即可确诊骨质疏松症：1.存在髋部或椎体脆性骨折（脆性骨折定义：从站立位或更低高度跌倒、或无明确外伤诱因导致的骨折，不包含车祸、高处坠落等高能量创伤导致的骨折）；2.DXA测量腰椎1~4、全髋、股骨颈、桡骨远端1/3任意部位骨密度T值≤-2.5；3.骨量减少（-2.5＜T值＜-1.0）同时合并肱骨近端、骨盆、前臂远端脆性骨折。骨密度判读需排除干扰因素：腰椎存在骨质增生、压缩性骨折、术后内固定时T值会假性偏高，需结合全髋、股骨颈结果综合判断；若多个部位检测结果不一致，取最低T值作为诊断依据。4.2鉴别诊断与必查项目所有确诊患者必须完成以下基础检查，排查继发性骨质疏松因素：•实验室检查：血常规、血钙、血磷、血清25羟维生素D、甲状旁腺激素、肝肾功能、血清蛋白电泳；•影像学检查：胸腰椎侧位X线片，排查无症状椎体压缩骨折。需重点排查的继发性病因包括：①内分泌疾病：甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、2型糖尿病、性腺功能减退；②药物因素：连续3个月以上使用糖皮质激素、连续1年以上使用质子泵抑制剂、乳腺癌/前列腺癌术后内分泌治疗药物；③慢性疾病：慢性肾病3期及以上、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、多发性骨髓瘤；④营养障碍：炎症性肠病、胃大部切除术后。五、基础干预措施生活方式调整与营养素补充是所有骨质疏松症患者必须坚持的基础治疗，缺失该环节会使药物疗效下降40%以上。5.1营养素补充1.钙摄入：18~49岁成人每日钙推荐摄入量为800mg，50岁以上人群每日1000~1200mg。优先通过膳食摄入（每100ml纯牛奶含钙约108mg、每100g北豆腐含钙约138mg、每100g绿叶菜平均含钙约90mg），膳食摄入不足部分通过元素钙制剂补充，每日总钙摄入量不得超过2000mg。有高钙血症、肾结石病史的患者补充前必须检测24小时尿钙水平，严禁超量补钙（血钙升高会增加血管钙化、泌尿系结石复发风险）。2.维生素D摄入：18~64岁成人每日维生素D推荐摄入量为400IU，65岁以上人群、骨质疏松症患者每日800~1000IU，维持血清25羟维生素D水平在20~30ng/ml。若血清25羟维生素D＜12ng/ml为严重缺乏，需先予负荷量补充：每周口服50000IU，连续4~6周，之后改为维持剂量。严禁单次补充维生素D＞30万IU（单次超大剂量可导致维生素D中毒、高钙血症）；目前无证据表明血清25羟维生素D＞30ng/ml可额外降低骨折风险，无需追求过高水平。5.2运动干预•负重运动：每周≥3次，每次30分钟，可选择快走、慢跑、爬楼、太极拳，通过肌肉牵拉产生的应力刺激骨形成，每周累计运动时长不低于150分钟；•抗阻运动：每周≥2次，通过哑铃、弹力带开展腰背肌、下肢肌群力量训练，提升肌肉力量与平衡能力，降低跌倒风险；•禁忌动作：严禁弯腰搬重物、仰卧起坐、过度脊柱扭转类动作（此类动作会使椎体瞬时压力升高3~5倍，诱发椎体压缩性骨折）。5.3危险因素管控•必须戒烟，严格限酒：每日乙醇摄入量男性不超过25g、女性不超过15g；•避免过量摄入碳酸饮料、浓咖啡：每日咖啡因摄入量不超过300mg（约合350ml美式咖啡）；•适老化改造：居家卫生间安装扶手、移除地面活动障碍物、夜间保持地脚灯照明，可将居家跌倒风险降低30%以上。六、抗骨质疏松药物治疗方案药物选择需根据骨折风险分层制定，优先选用证据等级高、可同时降低椎体及非椎体骨折风险的药物，避免盲目联用。6.1启动治疗指征符合以下任意1条必须启动抗骨质疏松药物治疗：1.已确诊骨质疏松症（T值≤-2.5或存在脆性骨折史）；2.骨量减少但FRAX评估未来10年髋部骨折风险≥3%、或主要骨质疏松性骨折风险≥20%；3.接受长程糖皮质激素治疗（泼尼松≥5mg/天持续3个月以上）且FRAX评估为骨折高风险，需在启动激素治疗的同时启动抗骨松干预。6.2药物选择原则•优先推荐：骨吸收抑制剂为一线用药，首选双膦酸盐类药物：1.阿仑膦酸钠维D3片：每周口服1次，每次70mg/2800IU，需空腹用200ml温白水送服，服药后保持直立30分钟，禁用于食管裂孔疝、反流性食管炎、肌酐清除率＜35ml/min的患者；2.唑来膦酸注射液：每年静脉滴注1次，每次5mg，滴注时间不短于15分钟，滴注前需充分补水，首次给药前3天可口服对乙酰氨基酚，预防输注后发热、肌痛等流感样反应。双膦酸盐类连续口服5年、静脉使用3年后需重新评估骨折风险，低风险者可进入药物假期，高风险者可延长疗程。•备选方案：若双膦酸盐不耐受、存在用药禁忌（如严重肾功能不全、双膦酸盐相关颌骨坏死史），可选择以下药物：1.地舒单抗：每6个月皮下注射60mg，注射前必须纠正低钙血症，用药期间需维持充足的钙与维生素D摄入，计划停药时必须序贯使用其他骨吸收抑制剂，避免停药后骨量快速反弹丢失；2.雷洛昔芬：每日口服60mg，仅降低椎体骨折风险，适用于无静脉血栓风险、无脑卒中病史的绝经后女性，禁用于血栓高危人群；3.特立帕肽（骨形成促进剂）：每日皮下注射20μg，总疗程不超过24个月，适用于极高骨折风险患者（即已发生髋部/椎体脆性骨折、T值≤-3.0、多重心危险因素、既往抗骨松治疗失败的患者），疗程结束后必须序贯使用骨吸收抑制剂维持骨密度；4.活性维生素D（骨化三醇、阿法骨化醇）：适用于老年患者、维生素D羟化障碍、慢性肾病3期及以上患者，用药期间每3个月监测血钙、血磷水平。•严禁使用：严禁同时联用两种及以上骨吸收抑制剂；不推荐常规长期联用骨形成促进剂与骨吸收抑制剂，仅单药治疗满1年仍发生新发骨折、骨密度持续下降的极高危患者可短期联用。七、骨质疏松性骨折诊疗要点骨质疏松性骨折的治疗需遵循“复位、固定、功能锻炼、抗骨质疏松治疗”四位一体原则，仅处理骨折不开展抗骨松治疗的患者2年内再骨折率高达30%。7.1常见骨折处置原则1.椎体压缩骨折：优先选择经皮椎体成形/后凸成形术或保守治疗，术后24小时即可在腰围保护下下地活动；保守治疗患者需严格卧床4~6周，佩戴支具逐步下地，严禁绝对卧床超过3个月（长期卧床会导致每周约1%的快速骨丢失，同时诱发下肢深静脉血栓、坠积性肺炎，3个月内死亡率较早期活动患者升高2倍以上）。2.髋部骨折：无手术禁忌证的患者必须在入院48小时内完成手术固定或关节置换，术后24小时开始下肢肌肉等长收缩训练，降低卧床相关并发症发生率。3.桡骨远端骨折：手法复位后夹板/石膏固定4周，固定期间即开始手指屈伸功能锻炼，避免关节僵硬。7.2骨折后抗骨松治疗启动时机患者全身情况稳定后即可启动抗骨质疏松治疗：椎体骨折术后24小时、髋部骨折术后72小时无用药禁忌即可开始基础干预+药物治疗，优先选用可快速提升骨密度、降低再骨折风险的药物。7.3再骨折预防骨折后患者每年需评估1次跌倒风险，高风险患者需开展平衡功能训练，日常活动时可佩戴髋部保护器，降低髋部再骨折风险。八、疗效监测与随访管理规范化随访可将抗骨质疏松治疗依从性提升至60%以上，及时发现疗效不佳的患者调整方案。8.1随访频率与内容1.初始治疗阶段（前12个月）：每3个月随访1次，评估用药依从性、药物不良反应、钙与维生素D摄入情况，检测血钙、血磷、25羟维生素D水平；2.治疗稳定期（治疗满12个月且应答良好）：每6~12个月随访1次，每年复查1次DXA骨密度，骨密度检测需在同一设备、同一部位开展，保证结果可比性。8.2疗效判定标准治疗有效需同时满足以下条件：①无新发脆性骨折；②腰椎/全髋骨密度较基线稳定或上升（上升≥2%为明确应答）；③骨转换标志物（β-CTX、PINP）维持在目标区间。

若治疗满1年出现新发脆性骨折、腰椎/全髋骨密度下降≥2%、骨转换标志物未被有效抑制，判定为治疗失败，需先排查继发性因素、用药依从性问题，再调整治疗方案。8.3药物假期管理双膦酸盐类药物半衰期长达10年以上，可在骨基质中长期留存，连续使用过长时间会增加非典型股骨骨折、颌骨坏死风险：连续口服5年、静脉使用3年后，若评估为骨折低风险（无新发骨折、股骨颈T值＞-2.5、FRAX评估为低风险），可进入1~3年药物假期；假期内每6~12个月复查骨密度，若骨密度下降超过2%、出现新发骨折，立即重启药物治疗。地舒单抗、特立帕肽无药物假期，停药必须序贯其他抗骨松药物，避免骨量快速丢失。九、分级诊疗与转诊标准建立基层初筛、上级医院确诊、社区长期管理的分级诊疗路径，可覆盖80%以上骨质疏松症人群的诊疗需求。9.1基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）职责1.开展辖区高危人群筛查，使用OSTA、IOF问卷完成初筛；2.对确诊患者开展基础干预指导、随访管理、用药依从性提醒；3.开展跌倒预防健康教育、居家适老化改造指导。转诊指征：①初筛高危但无DXA检测条件的，1个月内转诊至上级医院确诊；②治疗过程中出现新发脆性骨折、严重药物不良反应、治疗效果不佳的患者及时转诊；③疑似继发性骨质疏松、合并其他代谢性骨病的患者1周内转诊。9.2二级及以上医疗机构职责1.完成DXA检测、骨转换标志物检测、继发性因素排查，明确诊断；2.制定个体化药物治疗方案，开展骨质疏松性骨折手术处置；3.对基层医师开展技术培训，患者治疗方案稳定后转回基层开展长期随访管理。十、常见不良反应处置与禁忌证明确药物不良反应的处置流程可大幅提升患者用药依从性，避免因轻微不良反应自行停药。1.双膦酸盐类：①口服后出现反酸、食管刺激症状，需确认患者是否严格遵守服药要求（空腹、200ml温水送服、服药后直立30分钟），症状持续者更换为静脉制剂；②首次输注后出现发热、肌痛等流感样反应，体温＜38.5℃者多饮水、休息，2~3天可自行缓解，体温≥38.5℃者口服对乙酰氨基酚退热；③罕见不良反应：颌骨坏死（用药前需完成口腔检查、治疗活动性牙周疾病，用药期间尽量避免有创牙科操作）、非典型股骨骨折（用药期间出现大腿或髋部隐痛需及时行X线检查排查）。2.地舒单抗：①低钙血症：用药前及用药后1个月检测血钙，低钙者先补充钙与维生素D达标后再给药；②注射部位红肿、瘙痒：局部热敷，2~3天可自行消退。3.特立帕肽：①一过性血钙升高：注射后4~6小时可能出现轻微头晕、恶心，症状轻微者可观察，持续