艾滋病诊疗指南（2021版）

艾滋病诊疗指南（2021版）一、病原学与流行病学基础准确掌握HIV病原特性与流行特征，是避免职业暴露漏处置、高危人群漏筛查的核心前提。•病原学特征：HIV属于逆转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1型和HIV-2型，我国当前流行毒株以HIV-1为主（占报告病例的99.5%以上，来源：中国疾控中心2021年全国艾滋病疫情年报），HIV-2感染仅见于有西非旅居史或流行病学关联的人群。病毒核心攻击CD4+T淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能进行性缺陷，对外界抵抗力弱，75%酒精、0.5%碘伏、100℃加热20分钟即可完全灭活。•传播途径：仅通过三种途径传播：①性接触传播：为我国当前主要传播途径，占2020年新报告病例的95%以上，同性性行为传播占比约23%；②血液传播：包括共用注射器吸毒、输入被污染的血液/血制品、被污染的锐器刺伤；③母婴传播：感染HIV的孕产妇在妊娠、分娩、哺乳过程中将病毒传给胎儿/婴儿。日常工作生活接触（握手、共餐、共用办公设备、蚊虫叮咬）不会传播HIV，无需针对HIV感染者设置日常接触隔离要求。•自然病程：从感染HIV到进展为艾滋病期的中位时间为8~10年，分为三期：急性期（感染后2~4周）、无症状期（持续6~8年）、艾滋病期（CD4+T淋巴细胞<200个/μL，出现机会性感染或肿瘤），未接受抗病毒治疗的艾滋病期患者中位生存期仅12~18个月。二、诊断标准与检测流程艾滋病的诊断必须结合流行病学史、临床表现与实验室确证结果，严禁仅依靠临床症状做出确诊或排除判断。1.筛查对象与流程◦必查人群：所有存在高危性行为史（男男性行为、多性伴、商业性行为、配偶/性伴为HIV感染者）、静脉吸毒史、术前/有创操作前患者、孕产妇、献血员、性病门诊就诊者、结核患者，必须100%开展HIV抗体筛查。◦筛查方法：优先采用化学发光免疫分析法（CLIA，4小时内出结果）、快速胶体金法（15~30分钟出结果）做初筛，初筛阳性结果不得出具确诊报告，必须在24小时内将样本冷链转运至具备艾滋病确证资质的实验室，采用免疫印迹法（WB）开展确证试验，确证试验3~5个工作日出结果，确证阳性方可出具HIV感染诊断报告。◦快速检测场景：基层医疗机构、自愿咨询检测点可采用快速试剂开展筛查，筛查阳性者必须转诊至定点医院做确证，严禁快速检测阳性直接告知患者确诊结果。2.临床分期诊断标准◦急性期：有明确高危暴露史，暴露后2~4周出现发热、咽痛、盗汗、皮疹、淋巴结肿大、腹泻等非特异性症状，CD4+T淋巴细胞计数一过性下降，HIV核酸检测阳性，抗体初筛阳性待确证。◦无症状期：确证HIV感染，无明显临床症状，CD4+T淋巴细胞计数缓慢下降（每年下降30~50个/μL），病毒载量持续升高，此期仍具有传染性。◦艾滋病期：符合下列任意一项即可诊断：①CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL；②出现艾滋病指征性疾病：包括肺孢子菌肺炎、食管念珠菌感染、巨细胞病毒视网膜炎、肺外结核、卡波西肉瘤、中枢神经系统弓形虫病、反复细菌性肺炎、淋巴瘤等。3.鉴别诊断：需要与原发性CD4+T淋巴细胞减少症、长期化疗/糖皮质激素使用导致的继发性免疫缺陷、结缔组织病、淋巴瘤等疾病鉴别，鉴别核心依据为HIV确证试验结果。三、抗病毒治疗（ART）规范抗病毒治疗是降低HIV感染者病死率、减少二代传播的核心干预手段，所有确诊感染者无论CD4计数水平，均应当尽早启动治疗，优先选择毒副作用小、耐药屏障高的一线方案。1.启动时机◦普通确诊感染者：确诊后7天内完成治疗前基线评估（CD4计数、病毒载量、肝肾功能、乙肝/丙肝筛查、梅毒筛查、血尿常规、血脂血糖、胸部X线），无禁忌证者14天内启动抗病毒治疗。◦急性期感染者：确证后立即启动治疗，快速抑制病毒载量，保护免疫功能。◦合并机会性感染患者：肺孢子菌肺炎、隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎患者，在抗机会性感染治疗启动后2~4周、生命体征平稳后再启动ART；合并普通肺结核患者抗结核治疗2周后启动ART，避免过早启动诱发严重免疫重建炎症综合征（IRIS）——该反应机理为ART后免疫功能快速恢复，机体对体内残留病原体产生过度炎症反应，可导致原有感染症状加重、器官功能衰竭，重症IRIS病死率可达20%以上。2.治疗方案选择（成人及青少年初治患者）所有方案均采用三种药物联合治疗，禁止单药或双药治疗（会快速诱导耐药），方案选择遵循“优先-备选-严禁”三层原则：◦优先方案（耐药屏障最高、药物相互作用最少、副作用最小）：2种核苷类逆转录酶抑制剂（NRTIs）+1种整合酶链转移抑制剂（INSTIs）：即丙酚替诺福韦（TAF，25mg/天，随餐服用）/替诺福韦酯（TDF，300mg/天，空腹/随餐均可）+拉米夫定（3TC，300mg/天）+多替拉韦（DTG，50mg/天，睡前服用）/拉替拉韦（RAL，400mg每日2次）。该方案适用于所有初治患者、合并乙肝/结核感染者、孕妇、老年患者。◦备选方案（INSTIs不可及情况下使用）：2种NRTIs+1种非核苷类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）：即TDF/TAF+3TC+依非韦伦（EFV，600mg/天，睡前空腹服用）。该方案注意中枢神经系统副作用（头晕、多梦、情绪异常），妊娠12周内孕妇、有精神分裂症/抑郁症病史者禁用EFV，避免致畸或精神症状加重。◦严禁方案：禁止单用NRTIs类药物、禁止使用已经淘汰的司他夫定（d4T）等外周神经毒性、骨髓抑制严重的药物作为一线方案、禁止在无耐药检测结果的情况下随意更换药物。3.特殊人群治疗方案◦孕妇：全程采用TAF+3TC+DTG方案，妊娠12周后可使用EFV，分娩后无需停药，禁止中断治疗，病毒载量控制在<20拷贝/mL时母婴传播风险<0.1%。◦儿童：根据体重精确计算给药剂量，优先选用儿童适用的口服液/颗粒剂型，<3岁儿童避免使用EFV，首选AZT（齐多夫定）+3TC+RAL方案。◦肾功能不全患者（eGFR<60ml/min/1.73m◦合并乙肝患者：优先选用TDF/TAF+3TC方案，这两种药物同时具有抗乙肝病毒活性，避免单独使用抗乙肝药物导致HIV耐药。4.治疗监测要求◦启动治疗后第4周、第12周、第24周必须开展随访检测，项目包括CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、肝肾功能、血脂、血尿常规；病毒载量持续抑制后每3个月随访1次。◦治疗效果判定：启动治疗24周后，HIV病毒载量应当低于检测下限（<20拷贝/mL），CD4计数逐步回升，视为治疗成功。若12周病毒载量下降<1log拷贝/mL、24周未低于检测下限，需立即排查服药依从性。◦依从性要求：患者每月漏服次数不得超过2次，服药依从率≥95%（按每月应服药次数计算）；依从率<90%时，病毒耐药风险升高80%以上（据行业测算），需由随访医生开展一对一依从性教育，必要时请家属共同监督服药。◦病毒学失败处置：连续2次（间隔1个月）检测病毒载量>1000拷贝/mL，判定为病毒学失败，必须在1周内完成HIV耐药基因检测，根据耐药结果更换至少2种有抗病毒活性的药物组成新方案，严禁仅在原方案基础上添加1种新药，会快速诱导新药耐药导致无药可用。四、常见机会性感染与肿瘤诊治机会性感染是艾滋病期患者就诊的首位原因，早期识别、精准处置可将艾滋病期患者病死率从90%以上降至5%以下。1.肺孢子菌肺炎（PCP）◦判定标准：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL，出现发热、干咳、进行性活动后呼吸困难，静息状态下血氧饱和度<93%，胸部CT提示双肺弥漫性磨玻璃影，痰/支气管肺泡灌洗液肺孢子菌核酸阳性即可确诊。按严重程度分为三级：轻度（血氧饱和度≥93%，无呼吸困难）、中度（血氧饱和度85%~92%，活动后呼吸困难）、重度（血氧饱和度<85%，静息时呼吸困难）。◦治疗方案：首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP），按TMP成分15~20mg/kg/天，分3~4次口服，疗程21天；重度患者加用泼尼松40mg每日2次，连用5天后逐步减量，减轻肺部炎症渗出；SMZ-TMP过敏者可选用克林霉素+伯氨喹方案。◦预防要求：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μL的患者，必须服用SMZ-TMP2片/天开展一级预防，直至CD4计数升至>200个/μL并持续6个月以上方可停药。2.活动性结核病◦判定标准：咳嗽咳痰>2周、低热、盗汗、体重下降，痰抗酸杆菌染色阳性/结核核酸阳性/影像学提示结核病灶，即可确诊；合并肺外结核（淋巴结核、结核性脑膜炎、骨结核）可通过病理、脑脊液检查确诊。◦治疗方案：采用2HRZE/4HR标准方案（强化期2个月：异烟肼300mg/天+利福平600mg/天+吡嗪酰胺15mg/kg/天+乙胺丁醇15mg/kg/天；巩固期4个月：异烟肼+利福平），合并结核性脑膜炎患者疗程延长至12个月。注意利福平会降低DTG血药浓度，合并结核使用DTG的患者需将DTG剂量调整为50mg每日2次。3.食管念珠菌病◦判定标准：CD4+T淋巴细胞计数<100个/μL，出现吞咽疼痛、胸骨后烧灼感，胃镜可见食管黏膜白色伪膜覆盖，即可确诊。◦治疗方案：首选氟康唑100~200mg/天口服，疗程14天；重症或氟康唑耐药者选用棘白菌素类（卡泊芬净50mg/天静脉滴注）治疗。4.卡波西肉瘤◦判定标准：皮肤/口腔黏膜出现紫红色浸润性斑块、结节，可累及内脏（肺、消化道），病理活检确诊。◦治疗方案：多数患者启动ART后免疫功能恢复，皮损可自行消退；广泛累及内脏者联合化疗方案治疗。五、暴露后预防处置规范暴露后预防（PEP）是阻断HIV感染的最后一道防线，必须在暴露后黄金时间窗内启动，超时启动无明确预防效果。1.暴露分级与感染风险◦一级暴露：暴露源为HIV感染者的血液/体液，仅沾染完整皮肤，无皮肤黏膜破损，感染风险<0.01%。◦二级暴露：暴露源沾染不完整皮肤/黏膜，或被实心针头、缝合针等锐器浅表刺伤，感染风险约0.1%。◦三级暴露：被HIV感染者使用过的空心注射器针头刺伤（伤口深、针管带血）、破损皮肤直接接触高病毒载量血液，感染风险约0.3%。2.处置流程◦局部紧急处理：发生暴露后必须在2分钟内启动局部处理：从伤口近心端向远心端轻轻挤压，挤出损伤处血液，用流动清水+肥皂液持续冲洗伤口5分钟以上，再用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口；严禁用力挤压伤口根部、严禁用强酸强碱等腐蚀性药物涂抹伤口——会导致局部组织损伤扩大，增加病毒侵入风险。◦用药启动时限：二级及以上暴露必须尽可能在2小时内启动预防性用药，最晚不得超过暴露后72小时，连续规律服药28天；暴露超过72小时不再推荐预防性用药，按常规随访检测即可。◦用药方案：优先选用TDF+3TC+DTG方案，每日1次，每次1片；肾功能不全者用AZT替代TDF。◦随访监测：暴露当天、暴露后4周、8周、12周、6个月分别检测HIV抗体，监测期间出现发热、皮疹、咽痛等急性期症状立即就诊。3.处置要求：接诊医护必须在暴露后1小时内完成暴露等级评估，符合用药指征的直接开具预防用药，不得要求暴露者自行等待暴露源确证结果后再开药（等待时间超过72小时即丧失阻断窗口）。六、感染者全程随访与管理艾滋病的随访管理是保障治疗依从性、及时发现耐药与并发症的核心环节，必须落实到人、全程追溯，不得出现失访断档。•责任划分：HIV确证后24小时内，由属地疾控中心完成传染病报告，转诊至定点医院艾滋病门诊，每例感染者固定1名专属随访医生，建立终身管理档案，档案内容包括确诊时间、基线检测结果、治疗方案、每次随访记录、耐药结果、机会性感染病史、配偶/子女检测情况。•随访频次：启动治疗前完成1次基线评估；启动治疗后前3个月每月随访1次，重点评估服药依从性、药物不良反应、剩余药量核对；病毒载量持续抑制（<20拷贝/mL持续6个月以上）后每3个月随访1次；每年做1次胸部CT、宫颈癌筛查（女性患者）、乙肝/丙肝复查。•母婴阻断专项管理：感染HIV的孕产妇所生新生儿，必须在出生后6小时内服用预防性抗病毒药物（首选AZT口服液，按4mg/kg/次，每日2次，连续服用4~6周）；分别在出生后48小时、6周、3个月、18个月开展HIV核酸与抗体检测，18个月龄抗体阴性即可排除感染；严禁指导HIV感染产妇开展母乳喂养（母乳中HIV载量可达103~10•失访处置：连续2次随访未联系到患者，随访医生必须在3个工作日内联合社区卫生服务中心、属地疾控开展上门追踪，核实患者是否断药、是否流动到外地，断药超过1个月的患者重新启动治疗前需做病毒载量与耐药检测。七、医疗机构感染防控与反歧视要求医疗机构内艾滋病防控核心是落实标准预防措施，无需针对HIV感染者设置特殊隔离屏障，避免医疗歧视。•标准预防要求：所有诊疗操作必须严格执行手卫生规范，接触患者血液、体液、分泌物时必须佩戴一次性手套，脱手套后立即手卫生；有血液喷溅风险的操作（清创、手术、内镜操作）必须佩戴护目镜、穿防渗隔离衣；所有侵入性器械做到一人一用一消毒/灭菌，一次性器械使用后按感染性废物处置。•医疗废物处置：沾有患者血液、体液的棉球、纱布、一次性注射器、针头放入双层黄色医疗废物袋，鹅颈结密封后标注“感染性废物”转运处置，严禁重复使用一次性注射器、针头，严禁将医疗废物混入生活垃圾。•反歧视要求：各级医疗机构不得推诿、拒绝HIV感染者就诊其他疾病，不得因HIV感染身份拒绝为患者提供手术、透析、产检、口腔诊疗等常规医疗服务；感染者病情信息严格保密，除诊疗必需外，不得向未获得授权的家属、单位、第三方泄露感染者信