肿瘤的外科专业治疗专家讲座

肿瘤外科治疗

华西医院.胃肠外科中心

杨烈副教授肿瘤的外科专业治疗第1页

主要内容肿瘤外科发展肿瘤外科概念

肿瘤手术分类肿瘤外科治疗标准

肿瘤外科治疗发展趋向WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第2页肿瘤外科发展肿瘤外科叙述最早记载：公元前1600年，古埃及《史密斯纸草书》(EdwinSmithPapyrus)最古老科学文件上半部系统叙述人体结构，列举48种病例，分为可治、难治、不可治（14例),还对病状作了详细描述下半部已经失传

一、历史回顾和当代肿瘤外科发展EdwinSmith（1822-1906)史密斯纸草书WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第3页肿瘤外科发展甲骨卜辞（公元前1300-1042年)中对“瘤”描述：“瘤”字由“疒”、“留”组成,含有“留聚不去”之意东汉时代(约公元二世纪),华佗首创手术治疗内脏疾病：《三国志华佗传》有载：“若病结积在内，针药所不能及，当须刳割者，使饮其麻沸散，需臾使于醉死，无所知，因破取，病若在肠中，使断肠湔洗，缝腹膏摩，……”我国手术治疗癌病最早记载—公元七世纪,《晋书》：“初帝目有瘤疾，使医割之”一、历史回顾和当代肿瘤外科发展华佗（约145-208)WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第4页肿瘤外科发展当代肿瘤外科:1809年，McDowell切除卵巢肿瘤麻醉和抗菌药品应用:1846年Warren首次实施乙醚麻醉下下切除颌下腺1867年Lister开始推荐抗菌药品在外科中应用一、历史回顾和当代肿瘤外科发展WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第5页肿瘤外科发展1860-1890年TheodorBillroth：首次施行胃切除术、喉切除术和食管切除术，为胃癌、喉癌、食管癌根治性切除开辟了新路径

1890年Halsted:创建乳腺癌根治术(Halsted术式)首次提出"不切割、不暴露、完整切除癌瘤”标准，即enbloc标准一、历史回顾和当代肿瘤外科发展TheodorBillroth(1829-1929)Halsted(1852-1922)WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第6页肿瘤外科发展1904年~:据Halsted手术标准,各种癌肿根治性手术纷纷开展近20年，肿瘤外科更深入发展:显微外科技术、微创外科技术、免疫导向技术、器官移植、以及麻醉和围手术期监护技术进步提升了肿瘤手术切除率，降低了术后并发症一、历史回顾和当代肿瘤外科发展WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第7页时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)二、当代肿瘤外科技术发展纪要肿瘤外科发展WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第8页时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)时间（年)肿瘤外科发展二、当代肿瘤外科技术发展纪要WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第9页肿瘤外科发展癌症淋巴学说:1543年,比利时AndreasVesalius《人体结构》(DeHumaniCorporisFabrica)近代人体解剖学之父二、肿瘤外科理论体系发展AndreasVesalius(1514-1564)首次提出恶性肿瘤是包括淋巴系统疾病WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第10页肿瘤外科发展癌症全身性发展学说:18世纪中叶，法国HenriFrancioisLeDran二、肿瘤外科理论体系发展1858年《细胞病理学》(CellularPathology),德国RudolfVirchow"细胞皆源于细胞”，全部疾病皆是细胞疾病，与当初体液病理学决裂极大推进了肿瘤等疾病诊疗治疗RudolfVirchow(1821-1902)WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第11页肿瘤外科发展三、当代肿瘤外科理念转变局部观→全身观单纯手术→综合治疗巨创→微创生存时间→生存时间+生活质量WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第12页

人体解剖学是科学实施肿瘤外科治疗基础;

熟悉人体解剖学、解剖变异

完整切除肿瘤及引流淋巴结，防止副损伤、并发症

认识到手术只是局部治疗，作用有限

肿瘤外科概念一、解剖学概念转变:解剖学→解剖学、病理生物学、免疫学概念

庖丁解牛——"游刃有余”、"犹豫满志”WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第13页

肿瘤外科概念二、病理生物学概念

掌握肿瘤病理生物学特征，是改进治疗效果必要条件;

要求掌握：

恶性肿瘤基本生物学特征：自主性浸润性转移性

肿瘤发展不一样阶段特征：癌前病变原位癌进展期

不一样肿瘤转移特征：淋巴转移血循转移

同一肿瘤不一样类型特点：大致类型、分化

不一样起源、不一样类型肿瘤对于放化疗敏感性WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第14页

肿瘤外科概念三、免疫学概念

了解免疫学，是制订综合治疗策略主要前提“正”（免疫力)与“邪”（肿瘤)：

此消彼长，此强彼弱，相互抗衡

扶正：正常免疫力可预防肿瘤发生，限制肿瘤扩散

祛邪：“祛邪即是扶正”---金元张从正

外科手术：完整切除肿瘤+保护免疫力WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第15页

肿瘤外科治疗决议:

综合解剖学、病理生物学和免疫状态符合根治性、安全性和功效性标准强调多学科协作共同制订治疗决议WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第16页预防性手术（preventivesurgery)诊疗性手术(diagnosticsurgery)根治性手术(radicalsurgery)姑息性手术(palliativesurgery)减瘤性手术(cytoreductivesurgery)修复与重建(repairandreconstruction)肿瘤外科手术分类WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第17页家族性腺瘤性息肉病（FAP)溃疡性结肠炎隐睾症多发内分泌腺瘤综合征II型和III型口腔/外阴白斑乳腺小叶增生

黑痣包茎胃息肉预防性手术肿瘤外科手术分类切除可能恶变病灶,预防肿瘤发生FAP溃疡性结肠炎口腔白斑乳腺小叶增生WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第18页探查术：开放手术（剖腹探查术

胸腔探查术等)

腔镜（胸腔镜、纵膈镜、腹腔镜等)诊疗性手术肿瘤外科手术分类对经各种辅助检验不能明确诊疗患者进行手术,包含探查术和活检术剖腹探查术腹腔镜探查术WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第19页活检术：

细针穿刺活检（fineneedlebiopsy)(套)针穿刺活检（needlebiopsy)诊疗性手术肿瘤外科手术分类细针穿刺活检穿刺套针WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第20页活检术：B超/CT介导下穿刺活检

（EUS/CT-guidedfine-needleaspiration)诊疗性手术肿瘤外科手术分类B超引导下穿刺活检CT引导下穿刺活检WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第21页活检术：

切取活检（incisionalbiopsy)

咬取活检(bitebiopsy)

切除活检（excisionalbiopsy)

支气管镜超声引导下针吸活检术(TBNA)诊疗性手术肿瘤外科手术分类TBNAWestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第22页完整切除原发灶及受累组织确保足够切除范围清扫区域淋巴结切除范围、淋巴结清扫应考虑肿瘤病理生物学特征根治性手术肿瘤外科手术分类

完整切除原发灶及受累组织、区域淋巴结，无肉眼和镜下癌残留（R0)直肠癌根治术（切除范围)WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第23页区域淋巴结清扫意义:

去除可能存在转移/微转移

临床病理分期主要依据根治性手术肿瘤外科手术分类淋巴结示踪剂显示直肠癌区域淋巴结WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第24页前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN):根治性手术肿瘤外科手术分类肿瘤细胞随淋巴回流最先抵达某个或某站特定淋巴结

价值:

经过病检SLN有没有癌转移，预计淋巴结转移情况，提供淋巴结清扫范围依据

存在假阴性，对多数肿瘤手术尚处于研究阶段WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第25页前哨淋巴结(sentinellymphnode,SLN):根治性手术肿瘤外科手术分类

乳腺癌SLN应用:术中取出SLN,若阴性,腋窝淋巴结转移可能性小,若阳性,则需行腋窝淋巴结清扫或放疗WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第26页功效保全性肿瘤根治术根治性手术肿瘤外科手术分类肿瘤病理生物学特征认识深入肿瘤综合治疗水平提升手术技术进步→缩小手术范围、保全脏器功效根治术

比如直肠癌超低位前切除、结-肛吻合术

肝癌不规则切除

乳癌改良根治术局部切除+放化疗….WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第27页对于无法根治性切除肿瘤,若有严重并发症、影响生活质量显著症状,可姑息性切除原发灶、部分转移灶(R2)或手术减轻症状姑息性手术肿瘤外科手术分类

比如,直肠癌伴肝转移,并发消化道大出血

局部不可切除结肠癌,并发肠梗阻…WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第28页对于部分晚期肿瘤,当降低体内癌负荷后,有利于提升放疗、化疗、内分泌治疗等其它方法疗效、改进预后,可行原发灶、部分转移灶切除。减瘤性手术肿瘤外科手术分类比如，晚期卵巢癌Burkitt淋巴瘤

软组织肉瘤（恶性纤维细胞瘤、横纹肌瘤)…

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第29页手术切除肿瘤后需恢复器官功效和外形,称为修复与重建修复与重建肿瘤外科手术分类比如,远端胃癌根治术后,行残胃-空肠/十二指肠吻合

乳腺癌切除后,行乳房重建

舌癌切除术后,行舌再造术…

不能为了重建而缩小根治性手术范围!WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第30页对激素依赖性肿瘤,可经过切除内分泌器官使肿瘤缩小或降低复发率肿瘤外科手术分类1896年，Beatson报道:晚期乳癌→切除卵巢晚期男性乳腺癌→切除双侧睾丸前列腺癌→睾丸去势手术…

内分泌器官切除术WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第31页◆良性肿瘤外科治疗标准——完整切除——明确病理性质肿瘤外科治疗标准

切除范围包含肿瘤包膜及少许周围组织

应考虑功效保留，如:垂体瘤

病灶必须送病检，防止经验主义WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第32页明确诊疗（病理诊疗、临床诊疗和分期)合理制订综合治疗方案标准全方面考虑，选择合理术式预防医源性播散无瘤标准统计及术后随访标准肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第33页明确诊疗标准—

病理诊疗：金标准

分期：国际抗癌联盟（UICC)TNM分期

临床分期（cTNM)病理分期（cTNM)

比如，升结肠腺癌伴肝转移(cT4NxM1,IV期)

肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第34页合理制订综合治疗方案标准—

依据肿瘤病理类型、分期及全身情况制订

多学科协作(MDT)、个体化、合理化

术前:早期病变→手术切除

局部较晚→新辅助治疗→手术切除

远处转移→MDT讨论制订方案

术后:早期病变→定时随访

局部较晚、远处转移→辅助治疗肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第35页合理制订综合治疗方案标准—

以直肠癌为例：

术前：I期→行手术切除II/III期→新辅助治疗→手术IV期→MDT（放化疗降期等)

术后：I期→定时复查II/III期→亟需化疗满6个月IV期→化疗肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第36页

合理选择术式标准—

①必须依据肿瘤生物学特征选择术式

②足够切除范围，遵照"两个最大”标准：

最大程度切除肿瘤，最大程度保留正常组织

③依据患者年纪、全身情况和伴随疾病选择术式肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第37页

无瘤标准（tumor-freeprinciple)—

是指应用各种办法预防检验、操作过程中癌细胞直接种植或播散。肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

(一)侵袭性诊疗操作中无瘤标准1.选择适当操作方法，操作轻柔，防止机械挤压2.活检时防止血肿形成，肢体癌瘤应用止血带阻断血

流进行活检3.活检术与根治术时间间隔衔接得愈近愈好，最好是

在有冰冻切片条件下进行WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第38页

无瘤标准（tumor-freeprinciple)肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

(二)、手术操作中无瘤标准1.不接触隔离技术(no-touchisolationtechnique)。2.不切割标准和整块切除根治标准(enbloc)3.手术探查由远至近4.先结扎肿瘤动静脉,再分离肿瘤周围组织5.尽可能锐性分离,少用钝性分离6.术中及时更换手套,术毕蒸馏水冲洗WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第39页统计及术后随访标准肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准

记

录：术中所见（肿瘤大小、部位、形态、质地、

侵犯范围、淋巴结清扫范围及数目等)，病

历统计(体格检验、化验及辅助检验结果等)随访：

癌瘤病人终生定时随访<2年每3月复查一次2~5年内每6个月复查一次>5年每年复查一次内容：体格检验、试验室检验和影像检验WestChinaHospitalofS.C.U.肿瘤的外科专业治疗第40页复发、转移癌外科治疗标准肿瘤外科治疗标准

◆恶性肿瘤外科治疗标准