五官科学医学知识专题讲座

白内障诊疗与治疗曲靖市第二人民医院眼科杨林红五官科学医学知识专题讲座1/83

白内障定义（1)广义:晶状体混浊功效:影响视力晶体混浊生化:晶体内有不可逆蛋白质凝结WHO:1.晶状体混浊2.矫正视力≤0.5五官科学医学知识专题讲座2/83

白内障定义（2)

指各种原因引发晶状体囊膜破坏或使其渗透性增加,失去屏障作用、造成晶状体代谢紊乱,晶状体蛋白发生变性形成混浊。五官科学医学知识专题讲座3/83白内障病因

氧化损伤学说

年纪增加→晶体内SOD(超氧化物歧化酶)、GSH-PX（谷胱甘肽过氧化物酶)活性下降→抗氧化能力下降→自由基形成、脂质过氧化→晶体混浊五官科学医学知识专题讲座4/83

白内障分类

病因:老年性、外伤性、并发性、代谢性、中毒性、辐射性等

发病时间:先天性、后天取得性

混浊部位:皮质性、核性、囊膜下

混浊形态:点状、冠状、板层等

是否进展:进行性、静止性五官科学医学知识专题讲座5/83

老年性白内障发病率

印度30岁以上11%-36%我国40岁以上18.58%我国80岁时100%我国按推算大约有600万白内障患者五官科学医学知识专题讲座6/83老年性白内障分期

初发期：周围皮质楔形混浊

膨胀期：晶体肿胀虹膜前移前房变浅青光眼

虹膜投影（＋)

成熟期：皮质水肿减退前房正常深度虹膜投影

（-)

过熟期:晶体乳化核下沉虹膜震颤晶体源性

葡萄膜炎晶体溶解性青光眼

五官科学医学知识专题讲座7/83

初发期五官科学医学知识专题讲座8/83膨胀期五官科学医学知识专题讲座9/83成熟期五官科学医学知识专题讲座10/83过熟期五官科学医学知识专题讲座11/83核性白内障五官科学医学知识专题讲座12/83

先天性白内障

Congenitalcataract出生后第一年内发生晶状混浊，是造成儿童失明和弱视主要原因。发病率

国外40/万，占儿童失明原因10%-38%

国内5/万，占儿童失明原因22%-30%

五官科学医学知识专题讲座13/83先天性白内障病因1、遗传1/3已发觉十几个基因突变位点2、非遗传1/3母亲妊娠期感染、服药、射线3.散发1/3原因不明，可能新染色体突变五官科学医学知识专题讲座14/83先天性白内障临床表现

白瞳症:新生儿出生后瞳孔区有白色反射判别诊疗

早产儿视网膜病变

视网膜母细胞瘤Coats病

永存增生原始玻璃体

先天性弓形虫病等

五官科学医学知识专题讲座15/83

分类前极性白内障anteriorpolarcataract 后极性白内障posteriorpolarcataract 冠状白内障coronarycataract 点状白内障punctatcataract 绕核性白内障perinuclearcataract 核性白内障nuclearcataract 全白内障totalcataract 膜性白内障membranecataract五官科学医学知识专题讲座16/83后极白内障五官科学医学知识专题讲座17/83核性白内障五官科学医学知识专题讲座18/83冠状白内障五官科学医学知识专题讲座19/83珊瑚状白内障五官科学医学知识专题讲座20/83缝性白内障五官科学医学知识专题讲座21/83

先天性白内障治疗标准：早发觉，早手术，弱视治疗，建立双眼视功效手术时机：3－6月，IOL植入单眼1岁，双眼2岁以上手术方式：单纯抽吸或超声乳化＋后囊膜切开＋前段玻切术后并发症：PCO发生率40%-100%五官科学医学知识专题讲座22/83外伤性白内障

Traumaticcataract

因为眼球钝挫伤、穿通伤、辐射及电击伤等引发晶状体混浊。钝挫伤:晶体前表面Vossius环，放射状混浊，浅层皮质混浊，全混浊穿通伤:晶体囊膜破裂，房水进入皮质，局部或全混浊。皮质进入前房，引发葡萄膜炎和青光眼辐射性白内障:后囊下皮质盘状及楔形混浊电击伤:雷击、触电后，电压500-3000伏。混浊位于囊下皮质，可发展为完全混浊。常伴有电弧光黄斑灼伤，中心视力较差。五官科学医学知识专题讲座23/83五官科学医学知识专题讲座24/83五官科学医学知识专题讲座25/83五官科学医学知识专题讲座26/83

代谢性白内障

机体内物质代谢异常引发晶体混浊。

糖尿病性白内障（diabeticcataract)

半乳糖性白内障（galactosecataract)

手足搐搦性白内障(tetaniccataract)五官科学医学知识专题讲座27/83

并发性白内障

（complicatedcataract)

因为眼部其它疾病如葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离、视网膜色素变性、眼内肿瘤和高度近视等影响晶体营养和代谢而引发晶体混浊。1、主动治疗原发病2.手术治疗（相对禁忌症)

五官科学医学知识专题讲座28/83

药品及中毒性白内障

皮质类固醇白内障氯丙嗪白内障

三硝基甲苯白内障五官科学医学知识专题讲座29/83后发性白内

(aftercataract)

白内障摘除术后残留晶体上皮增生所形成晶状体后囊膜混浊(PCO)。老年性白内障：20%-50%先天性白内障：40%-100%治疗1、YAG激光2.手术切开中央后囊和机化膜。

五官科学医学知识专题讲座30/83白内障治疗一药品治疗

二手术治疗五官科学医学知识专题讲座31/83一药品治疗1.依据醛糖还原酶被激活学说所提出药品有:

黄酮类等醛糖还原酶抑制剂2.与醌体学说相关药品有:卡他林(Catalin),法可林(Phacolysin)，白内停、晶明、障眼净等3.依据氧化学说提出药品有:益视安(Tathion)，阿斯匹林(Aspilin),β胡萝卜素,维生素E等五官科学医学知识专题讲座32/834.补充晶状体代谢药品有:晶福、利眼明(Lining)等，补充晶状体代谢所需细胞色素C,ATP,K+,Ca++,Mg++,维生素B1,B2,B6等。5.动、植物类提取药品及中药:如磁珠丸，石斛夜光丸，视明露，仙诺灵，氨肽碘，腮腺素等。五官科学医学知识专题讲座33/83

二手术治疗五官科学医学知识专题讲座34/83

术前检验（一)全身检验（二)眼部检验五官科学医学知识专题讲座35/83

（一)全身检验1血、尿常规检验2血糖检验3出、凝血时间检验4肝、肾功效检验5胸透及心电图检验

6、血压检验五官科学医学知识专题讲座36/83（二)眼部检验1视力检验2色觉及光定位检验3裂隙灯检验4眼底检验5眼压6眼部A.B超7角膜曲率检验

8角膜内皮检验

9激光视网膜视力五官科学医学知识专题讲座37/83

人工晶体度数计算SRKⅠ公式:P=A-2.5L-0.9KPIOL度数L所测眼轴K角膜曲率AIOL常数五官科学医学知识专题讲座38/83SRKII公式：P=A1-2.5L-0.9K

（适合用于高度近视或远视病人)L<20,A1=A+3,20≤L<21,A1=A+2,21≤L<22,A1=A+1,23≤L<24.5,A1=A,L≥24.5,A1=A-0.5

高度近视患者,最好保留术后约-2~-3D屈光度五官科学医学知识专题讲座39/83SRKT公式：1、考虑人工晶体植入位置2.视网膜厚度纠正因子加入眼轴数值中

短眼轴较大，长眼轴较小更为准确五官科学医学知识专题讲座40/83

晶体核硬度分级分级颜色硬度红光反射U/s时间Ⅰ级透明无核强极短Ⅱ级黄色或黄白色软核显著短Ⅲ级黄褐色中度硬可见中等Ⅳ级深黄或琥珀色硬差长Ⅴ级棕褐或黑色极硬无很长五官科学医学知识专题讲座41/83

晶体混浊分级（1)LOCS(Ⅱ)系统(lensopacificationclassificationsystem)将晶体混浊部位分为皮质性、核性和后囊下型

分别记为:C(cortical)N(nuclear)P(posteriorsubcapsular)五官科学医学知识专题讲座42/83皮质（C)

皮质完全透明C0

皮质轻微混浊C1

瞳孔区少许混浊C2

车轮状混浊大于2个象限C3

瞳孔区50%混浊C4

瞳孔区大于90%混浊C5五官科学医学知识专题讲座43/83核（N)

透明，可清楚见到胚胎核N0

早期核混浊N1

中等程度核混浊N2

严重核混浊N3五官科学医学知识专题讲座44/83后囊膜下(P)后囊膜下透明P03%后囊膜下混浊P130%后囊膜下混浊P250%后囊膜下混浊P3后囊膜下混浊超出50%P4五官科学医学知识专题讲座45/83

晶体混浊分级（2)LOCS(Ⅲ)系统：依据白内障图象分析系统检验结果进行分级。将晶体混浊与标准n个裂隙灯照片上同一区域进行比较,这n个照片从轻度到重度混浊.依次以1----n代表不一样混浊程度。介于两个标准之间，则用小数表示。将核混浊分为6级，即No1～6;核颜色分为6级,即Nc1～6;晶状体皮质混浊分为5级,即C1～5;晶状体后囊下混浊也分为5级,即P1～5。

各级之间能够再分为1～10加以统计五官科学医学知识专题讲座46/83白内障手术发展囊外白内障摘除术(ECCE)Extracapsularcataractextraction

超声乳化白内障吸出术(Phcao)Phacomulsification囊内白内障摘除术(ICCE)Intracapsularcataractextraction五官科学医学知识专题讲座47/83

一囊内白内障摘除术方法1、囊镊摘出术2.冷冻摘除法步骤结膜瓣角膜缘切口（160－170度）推开上方虹膜冷冻头粘连或囊镊夹住晶体旋转拉出晶体关闭切口离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除手术。

五官科学医学知识专题讲座48/83囊内白内障摘除术缺点切口大,损伤大不能植入IOL并发症多玻璃体脱出、瞳孔变形

视网膜脱离、黄斑囊样水肿五官科学医学知识专题讲座49/83

二囊外白内障摘除术手术步骤结膜瓣做长12mm角膜缘板层切口前房穿刺,破囊角膜剪扩切口达12mm压迫法勉核抽吸皮质植入IOL缝合切口缺点切口大,需缝合角膜散光大五官科学医学知识专题讲座50/83

三小切口ECCE手术步骤1、结膜瓣2、切口角膜缘后3mm处作长约5.5mm,1/2厚板层巩膜切口（直线形、反眉形、平行角膜缘)，隧道刀平行向前剖切至透明角膜内0.5mm，3.2mm刀穿刺入前房，内切口扩至6.5-7.5mm3、连续环形撕囊4、水分离5.勉核注水囊圈将晶体核掏出6、抽吸皮质7、植入人工晶体

五官科学医学知识专题讲座51/83优点1、切口小，可自闭，不需缝合2、手术时间短3、术后恢复快4、手术设备简单5.最适合基层医院开展大批量、规模化手术缺点1、勉核困难2.术后角膜水肿五官科学医学知识专题讲座52/83

四超声乳化手术五官科学医学知识专题讲座53/83

（一)超声乳化仪介绍原理:电能

换能器

机械能

超声频率机械振动

晶体核乳化吸出五官科学医学知识专题讲座54/83

探头振动产生

机械作用空穴效应声波冲击力晶体核乳化

空穴效应五官科学医学知识专题讲座55/83

Alcon企业Legacy0五官科学医学知识专题讲座56/83Storz企业Millennium

五官科学医学知识专题讲座57/83

美国AMO企业Sovereign

五官科学医学知识专题讲座58/83二超声乳化手术步骤

麻醉作手术切口连续环形撕囊水分离水分层晶状体超声乳化皮质抽吸IOL植入五官科学医学知识专题讲座59/831.麻醉方法演变麻醉方法球后麻醉球周麻醉表面麻醉优点维持时间长制动良好降低眼内压麻药用量少并发症少，操作轻易安全维持时间长制动良好降低眼内压安全，并发症少简单易行无疼痛术后视功效恢复快缺点疼痛并发症多：球后出血，眼球穿破，损伤视神经等疼痛麻药用量大偶有并发症发生眼球制动差眼压控制不良麻醉深度和持久性差（最正确15min,维持30min）五官科学医学知识专题讲座60/83PHACO中使用表面麻醉原因

球后及球周麻醉并发症多超声乳化小切口、封闭、快速、不需缝合特点使表面麻醉成为可能

对于有出血素质、高度近视、青光眼患者尤其适用五官科学医学知识专题讲座61/832.超声乳化术手术切口

角膜缘切口巩膜隧道切口透明角膜隧道切口五官科学医学知识专题讲座62/83巩膜隧道切口80年代大部分欧美PHACO医生采取切口方式手术步骤1、结膜瓣2、角膜缘后3mm处作长3.5mm,1/2厚板层巩膜切口，隧道刀平行向前剖切至透明角膜内0.5mm3.3.2mm刀穿刺入前房，形成三阶梯巩膜隧道切口五官科学医学知识专题讲座63/83缺点：1、分离结膜、止血，延长手术时间2.长巩膜隧道，乳化头活动受限五官科学医学知识专题讲座64/83透明角膜切口方法:透明角膜上做长3.2mm，深度为1/2角膜厚板层切口→改变进刀方向，与虹膜平行向前剖切，潜行长度为1.75-2mm→穿刺进入前房位置:上方、颞上、颞侧五官科学医学知识专题讲座65/83优点：1、切口小，散光少2、操作少，缩短手术时间3、术后炎症反应轻，视力恢复快4、不影响青光眼滤泡，不损伤小梁组织5.不伤及血管，适合出血倾向患者6、适合有干眼症、巩膜炎、眼部疱疹等患者

五官科学医学知识专题讲座66/833.连续环形撕囊术（CCC）五官科学医学知识专题讲座67/83撕囊术发展开罐式Vannas剪技术

一字截囊（1981)开信封式激光前囊切开术虹膜囊膜切除术撕囊术五官科学医学知识专题讲座68/83撕囊术五官科学医学知识专题讲座69/83连续环形撕囊术1987年囊袋内超乳发展——C.C.C1991年Gimbel和Neuhann首次介绍1998年以后完美Phaco—C.C.C.C五官科学医学知识专题讲座70/83连续环形撕囊术优点使囊袋内乳化和碎核技术成为可能连续光滑边缘,防止囊膜放射状撕裂降低了对角膜内皮和虹膜损伤限制核碎块脱入前房保持IOL在囊袋内稳定性五官科学医学知识专题讲座71/83

撕囊器械:

破囊针撕囊镊透热截囊五官科学医学知识专题讲座72/83连续环形撕囊孔直径比IOL光学面约小0.5mm，普通5－6mm太大（>6mm)：易发生悬韧带断裂、水分时核易脱入前房、人工晶体稳定性受影响、易发生人工晶体瞳孔夹持，后发障太小（<4mm)：操作困难，术后易出现囊袋阻滞综合症五官科学医学知识专题讲座73/83CCC操作关键点瞳孔散大，最好8mm高分子量粘弹剂使用:HealonGV，Viscoat从前囊中央作一弧形切开，形成翻转囊膜瓣，然后360º环形撕开，保持向心力，向中央牵拉吻合处半径大于起始时半径防止干扰前囊下皮质过熟期白内障和液化白内障可用染色剂，如VisionBlue五官科学医学知识专题讲座74/83旋转撕囊术

作用力:内旋力+切割力

不存在放射状撕裂

开罐