血透患者的高钙护理查房内容

血透患者的高钙护理查房内容一、病例汇报患者，男性，62岁，因“维持性血液透析8年，周身瘙痒伴乏力1周”入院。患者8年前确诊慢性肾小球肾炎、慢性肾脏病5期，开始规律维持性血液透析治疗，初始方案为每周3次，每次4小时，使用低钙透析液（1.25mmol/L），透析器面积1.6㎡，血流量250ml/min。既往病史：2型糖尿病12年，口服二甲双胍联合门冬胰岛素30降糖，空腹血糖波动在7.2~9.5mmol/L；继发性甲状旁腺功能亢进症6年，规律口服碳酸钙D3（钙尔奇D600，每日1次，每次1片）、骨化三醇（0.25μg，每日1次）治疗，近1年因血钙持续波动未规律监测甲状旁腺素（PTH）。入院查体：体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压158/92mmHg，神志清楚，贫血貌，皮肤可见散在抓痕，双侧甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢轻度凹陷性水肿，左上肢动静脉内瘘杂音良好，震颤存在。辅助检查：入院急查血清总钙3.12mmol/L（正常参考范围2.11~2.52mmol/L），离子钙1.68mmol/L（正常参考范围1.13~1.35mmol/L），血磷1.94mmol/L（正常参考范围0.85~1.51mmol/L），全段甲状旁腺素（iPTH）112ng/L（慢性肾脏病骨矿物质代谢异常控制目标：150~300ng/L），估算肾小球滤过率（eGFR）5.2ml/min·1.73㎡，血红蛋白82g/L，血肌酐786μmol/L，尿素氮26.8mmol/L，白蛋白35g/L，碱性磷酸酶138U/L（正常参考范围45~125U/L）；胸部CT未见明显软组织钙化灶，心电图提示ST段轻度压低，心脏超声提示主动脉瓣轻度钙化，左心室舒张功能减低。入院诊断：1.慢性肾脏病5期，维持性血液透析，高钙血症，高磷血症；2.继发性甲状旁腺功能亢进症；3.慢性肾小球肾炎；4.2型糖尿病；5.肾性贫血。二、血透患者高钙血症病因与发病机制分析高钙血症是维持性血液透析患者常见的严重并发症，我国维持性血液透析患者高钙血症（血清总钙>2.5mmol/L）的患病率约为18%~35%，继发性甲状旁腺功能亢进症治疗不规范、钙负荷过量是最核心的致病因素，结合本例患者具体情况，病因可归纳为以下四类：1.外源性钙负荷过量：本例患者长期服用碳酸钙作为磷结合剂，每日元素钙摄入量约600mg，同时补充活性维生素D，叠加透析过程中透液钙的补充，总钙摄入量远超控制目标。根据KDIGO2017年慢性肾脏病骨矿物质代谢异常（CKD-MBD）临床实践指南，透析患者每日元素钙总摄入量（饮食+药物+透析）不应超过1000mg，而该患者每日经饮食摄入钙约450mg，经药物摄入钙约600mg，合计每日外源性钙摄入已达1050mg，超出指南推荐上限，长期过量钙摄入导致钙正平衡，引发血钙升高。此外，患者既往长期使用1.5mmol/L钙浓度透析液，近2年未根据血钙水平调整透析液钙浓度，也是外源性钙负荷增加的重要原因——当患者血钙处于正常偏高水平时，使用1.5mmol/L钙浓度透析液会使钙离子从透析液转移至血液，增加总钙负荷。2.活性维生素D类药物使用不规范：活性维生素D可促进肠道钙吸收，升高血钙水平，同时抑制甲状旁腺素合成。本例患者近3年未规律监测血钙、血磷及iPTH，持续服用常规剂量骨化三醇，当iPTH降低至目标范围以下后仍未调整剂量，过度抑制甲状旁腺素分泌，导致甲状旁腺对骨钙动员的调节能力下降，骨钙释放减少但肠道钙吸收持续增加，最终引发血钙升高。数据显示，不规范使用活性维生素D的透析患者，高钙血症发生率较规范使用者升高2.7倍。3.甲状旁腺功能异常与骨转运改变：本例患者iPTH为112ng/L，低于CKD-MBD推荐的150~300ng/L目标范围，属于低转运性骨病。低转运性骨病患者成骨活性下降，骨骼对钙的清除能力降低，无法有效缓冲循环中增加的钙负荷，即使轻度外源性钙摄入增加也会引发血钙显著升高。此外，少数长期继发性甲状旁腺功能亢进患者会出现甲状旁腺自主分泌腺瘤，腺瘤不受血钙水平负反馈调节，持续分泌过量PTH，动员骨钙入血引发高钙血症，本例患者iPTH偏低暂不考虑该类型，但需定期复查甲状旁腺超声排除。4.其他合并因素：患者合并2型糖尿病，长期血糖控制不佳可导致肾功能进一步减退，残余肾功能几乎完全丧失，对钙的排泄能力几乎消失，无法通过尿液排出多余钙；此外，患者入院前存在呼吸道感染，感染状态下骨吸收增加，也可一过性升高血钙；长期制动、血管钙化导致钙磷沉积异常、使用噻嗪类利尿剂等也会增加高钙风险，本例患者无上述因素，但临床需常规排查。三、高钙血症对血透患者的危害评估维持性血液透析患者长期高钙血症会对多系统造成不可逆损伤，危害远高于普通人群高钙血症，具体如下：1.心血管系统损伤：高钙血症是透析患者全因死亡和心血管死亡的独立危险因素，我国透析预后与实践模式研究（DOPPS）数据显示，血钙>2.5mmol/L的透析患者，心血管死亡风险较血钙正常者升高32%。血钙升高会促进血管平滑肌细胞向成骨细胞转分化，加速动脉粥样硬化和血管钙化，本例患者已经出现主动脉瓣轻度钙化，若血钙持续升高会进一步进展为瓣膜狭窄、心功能不全；此外，高钙可引起血管收缩，升高外周阻力，加重高血压，患者入院血压158/92mmHg，考虑与高钙引发的血管弹性下降有关；高钙还会影响心脏传导系统，引发心动过缓、QT间期缩短，严重时可诱发心跳骤停。2.骨骼肌肉系统损伤：高钙合并高磷会加速骨矿物质丢失，加重骨痛、病理性骨折风险，低转运骨病患者本身骨修复能力差，长期高钙会进一步降低骨密度，我国维持性血液透析患者骨质疏松患病率约为55%，合并高钙血症者患病率升高至78%；此外，高钙会引发周身平滑肌松弛，导致肌肉乏力、胃肠道动力下降，本例患者出现的乏力症状与高钙血症直接相关。3.皮肤与软组织损伤：高钙合并高磷会引发钙磷结晶沉积在皮肤，刺激皮肤感觉神经末梢，引发顽固性皮肤瘙痒，本例患者的瘙痒症状完全符合高钙血症的临床表现，严重影响患者睡眠和生活质量；钙磷结晶还可沉积在关节、软组织，引发转移性钙化，导致关节疼痛、软组织坏死，甚至引发器官功能障碍。4.神经系统损伤：轻度高钙可引发乏力、倦怠、记忆力减退，重度高钙可出现嗜睡、谵妄、昏迷，本例患者血钙3.12mmol/L属于中度高钙（总钙2.75~3.5mmol/L为中度，>3.5mmol/L为高钙危象），已经出现乏力倦怠表现，若进一步升高会出现严重神经系统症状。四、护理评估要点针对本例高钙血症血液透析患者，护理需从多维度开展精准评估，为干预方案提供依据：1.生化指标动态评估：责任护士需掌握评估频次与指标判断标准：①血钙：住院期间每周监测2次血清总钙与离子钙，离子钙不受白蛋白水平影响，对高钙血症的诊断准确性高于总钙，总钙校正公式为：校正总钙（mmol/L）=实测总钙+0.02×(40-实测白蛋白g/L)，本例患者白蛋白35g/L，校正总钙为3.12+0.02×(40-35)=3.22mmol/L，比实测值更高，临床需注意校正，避免漏诊；②血磷、iPTH：每月监测1次，目标范围分别为血磷1.13~1.78mmol/L，iPTH150~300ng/L；③碱性磷酸酶：反映骨转运状态，本例患者碱性磷酸酶轻度升高，需持续监测变化。2.临床表现评估：每日评估患者症状变化：①皮肤：评估瘙痒程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评分，本例患者入院瘙痒评分为7分，记录每日评分变化；②心血管：每日监测血压2次，每周复查心电图1次，观察有无心率减慢、QT间期异常；③神经肌肉：评估乏力程度，观察有无恶心、呕吐、便秘等高钙胃肠道症状，本例患者入院存在便秘，3日未排便，符合高钙平滑肌抑制表现；④血管通路：高钙可加重血管钙化，影响动静脉内瘘通畅性，每日评估内瘘震颤、杂音，观察有无内瘘狭窄表现。3.钙负荷摄入评估：精准计算患者每日总钙摄入：①饮食钙：通过询问患者饮食习惯，计算每日饮食中钙含量，本例患者每日饮用牛奶250ml，约含钙250mg，日常饮食中豆制品、绿叶菜约含钙200mg，加上其他主食等合计约450mg，符合估算结果；②药物钙：统计患者所有含钙药物的元素钙含量，碳酸钙D3每片含元素钙600mg，为主要药物钙来源；③透析钙：计算每次透析经透析液转移的钙量，钙转移量公式为：（透析液钙浓度-血浆离子钙浓度）×透析时间×血流量×超滤系数，若使用1.5mmol/L透析液，患者血浆离子钙1.68mmol/L，透析4小时后钙会从血液转移至透析液，但如果透析液钙浓度为1.75mmol/L，则会有大量钙进入血液，因此必须根据患者血钙调整透析液钙浓度。4.并发症风险评估：采用X线片、CT评估血管、软组织钙化情况，本例患者已完善胸部CT，仅存在主动脉瓣轻度钙化，无其他转移性钙化，属于低危并发症，但需每6个月复查一次；同时评估患者跌倒风险，高钙合并骨量减少会增加跌倒骨折风险，本例患者年龄较大，合并贫血乏力，跌倒风险评分为4分，属于高风险，需落实防跌倒措施。五、护理干预措施（一）个体化透析方案调整与护理1.透析液钙浓度调整：根据KDIGO指南，高钙血症患者应选择低钙透析液，本例患者调整为1.25mmol/L钙浓度透析液，每次透析可清除约12~25mmol钙，有效降低血钙水平。研究显示，使用1.25mmol/L低钙透析液治疗3个月，维持性血液透析患者血清总钙可平均下降0.12~0.25mmol/L，iPTH可升高30~50ng/L，适合本例iPTH偏低合并高钙的患者。调整透析液后需每周监测血钙变化，避免血钙下降过快引发低钙血症，若连续2次监测血钙低于2.1mmol/L，再调整为1.35mmol/L钙浓度透析液。2.增加透析频率与延长透析时间：本例患者原方案为每周3次每次4小时透析，住院期间调整为每周3次每次4.5小时，必要时加做一次血液灌流，高通量血液透析对钙的清除效果优于低通量透析，本例患者使用面积1.8㎡的高通量透析器，可进一步提升中小分子溶质包括钙的清除效率。血液灌流可通过吸附作用清除与蛋白结合的钙，对于常规血液透析效果不佳的高钙血症，可联合应用，一般每2周治疗1次即可。透析过程中护理需注意：每2小时监测血压1次，低钙透析液可能引发低钙性低血压，观察患者有无肌肉痉挛、心慌等低钙表现，若出现立即复查离子钙，必要时静脉补充葡萄糖酸钙。3.透析过程中病情监测：透析全程监测心率、心律、血压，本例患者心电图存在ST段改变，透析中采用心电监护持续监测，观察有无QT间期缩短、房室传导阻滞等异常，若出现严重心律失常立即中断透析，对症处理。（二）药物用药护理1.磷结合剂调整护理：本例患者既往使用碳酸钙D3降磷，立即停用含钙磷结合剂，换用不含钙的磷结合剂碳酸镧，起始剂量为每日3次，每次500mg，随三餐嚼服。责任护士需向患者说明换药的必要性，告知碳酸钙高钙风险，同时指导碳酸镧的服用方法：必须随餐嚼服，才能有效结合食物中的磷，空腹服用无法发挥降磷作用，碳酸镧最常见的不良反应为胃肠道反应，告知患者若出现恶心、便秘不要自行停药，可告知医生调整剂量或对症处理。换药后每周监测血钙血磷，目标将血磷控制在1.13~1.78mmol/L，血钙维持在2.1~2.5mmol/L。2.活性维生素D调整护理：本例患者iPTH112ng/L低于目标范围，暂停骨化三醇治疗，待血钙降至正常范围、iPTH回升至150ng/L以上后，再调整为小剂量间歇给药（每周2次，每次0.25μg），避免持续用药引发高钙。护理需严格执行医嘱，督促患者按时停药，告知患者不要自行服用骨化三醇等补钙补维生素D药物，避免加重高钙。定期监测iPTH，根据结果调整用药方案。3.对症护理干预：本例患者存在便秘，为高钙引发的胃肠道平滑肌松弛所致，给予每日顺时针按摩腹部，增加膳食纤维摄入，必要时给予乳果糖口服，促进排便，避免粪便潴留加重不适；患者存在顽固性皮肤瘙痒，指导患者避免抓挠皮肤，穿纯棉宽松衣物，每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性肥皂，瘙痒严重时给予炉甘石洗剂外用，告知患者血钙下降后瘙痒会逐渐缓解，避免焦虑情绪；患者为高血压，每日监测血压，遵医嘱调整降压药物，钙通道阻滞剂类降压药物不受血钙影响，可正常使用，若血压持续升高，联合血管紧张素转换酶抑制剂控制血压。（三）饮食护理干预饮食护理是控制外源性钙摄入的核心，责任护士需要为患者制定个体化低钙饮食方案：1.总钙摄入控制：严格控制每日总钙摄入在800~1000mg以内，本例患者调整后每日饮食钙控制在400mg以内，停用所有额外含钙营养补充剂，禁止食用高钙食物，包括：奶及奶制品（牛奶、奶酪、酸奶）、豆制品（卤水豆腐、豆皮）、带骨鱼虾、坚果类，推荐食用低钙食物：优质低蛋白如鸡蛋清、去皮鸡肉、瘦猪肉，低钾低钙的蔬菜如冬瓜、茄子、青椒，主食选择米饭、面条，避免食用添加钙的强化食品如高钙饼干、高钙麦片等。2.减少饮食中钙吸收：指导患者减少食用促进钙吸收的食物，避免过量摄入维生素D含量高的食物如动物肝脏、深海鱼，同时适当增加膳食纤维摄入，膳食纤维可结合肠道中的钙，减少钙吸收，每日膳食纤维摄入量控制在25~30g。3.合并症饮食管理：患者合并2型糖尿病、肾性贫血，调整饮食时兼顾血糖控制和贫血纠正，选择低升糖指数食物，避免高糖饮食，贫血通过补充促红细胞生成素纠正，不要通过进食大量红肉补血，避免同时增加钙摄入，蛋白质摄入量控制在每日1.0~1.2g/kg体重，既满足透析患者营养需求，又不会增加钙负荷。4.水分摄入控制：患者每周3次透析，指导患者控制每日水分摄入，避免体重增长过多，透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免透析中超滤过多引发低血压，同时过多水分摄入会稀释血钙，影响检测结果准确性，因此需要稳定控制水分摄入。（四）并发症预防护理1.心血管并发症预防：指导患者每日监测血压，若出现头晕、胸闷、胸痛等症状立即告知医护人员，每周复查心电图，定期复查心脏超声、血管超声，观察钙化进展，指导患者适当活动，避免长期卧床，长期卧床会增加骨钙释放，加重高钙血症，鼓励患者每日进行30分钟左右的轻体力活动如散步，促进骨骼对钙的利用。2.跌倒预防护理：患者为跌倒高风险，床旁悬挂防跌倒标识，告知患者起床、翻身时动作要慢，避免体位性低血压，病房地面保持干燥，清除障碍物，夜间如厕要开灯，必要时使用助行器，告知家属陪伴，避免意外跌倒发生，因为高钙合并骨量减少，跌倒后骨折风险远高于普通透析患者。3.高钙危象预防：当血清总钙>3.5mmol/L时为高钙危象，可危及生命，责任护士需掌握高钙危象的临床表现：严重恶心呕吐、意识模糊、昏迷、急性肾衰竭，若患者血钙持续升高，需立即告知医生，准备好抢救物品，给予大剂量利尿剂（不过透析患者一般需通过急诊透析快速降钙），急诊使用低钙透析液持续透析可快速降低血钙。（五）心理护理与健康指导维持性血液透析患者长期患病，合并高钙血症后瘙痒乏力等症状加重，容易产生焦虑抑郁情绪，本例患者入院时焦虑自评量表（SAS）评分为56分，存在轻度焦虑，责任护士主动与患者沟通，讲解高钙血症的可防可治性，告知调整方案后症状会逐渐缓解，分享同病种控制良好的案例，提升患者治疗信心；同时指导患者家属给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。健康指导方面，需让患者掌握自我管理要点：①告知患者规律监测生化指标的重要性，要求患者每1~3个月检查血钙、血磷，每3个月检查iPTH，不要自行服用含钙药物和活性维生素D，身体不适及时就诊；②指导患者识别高钙血症的早期症状：乏力、瘙痒、便秘、恶心，出现上述症状及时告知医护人员；③指导患者日常饮食记录，每次复诊携带饮食记录，方便护士调整饮食方案；④告知患者动静脉内瘘自我护理方法，每日触摸内瘘震颤，若震颤减弱或消失及时就诊，高钙加重血管钙化容易出现内瘘狭窄，因此要加强自我监测；⑤指导患者养成良好的生活习惯，戒烟限酒，避免皮肤抓挠，预防皮肤感染。六、护理效果评价与持续质量改进（一）本例患者干预2周后的护理效果干预2周后，患者血清校正总钙降至2.48mmol/L，离子钙降至1.32mmol/L，血磷降至1.72mmol/L，均达到目标范围；患者瘙痒VAS评分降至2分，乏力症状明显缓解，便秘好转，血压控制在135/80mmHg左右，跌倒风险评分降至2分，焦虑情绪缓解，患者掌握了低钙饮食和疾病自我管理要点，达到预期护理目标。（二）持续质量改进要点针对维持性血液透析患者高钙血症的护理，需持续改进护理质量：①加强透析患者CKD-MBD的规范化管理，要求所