压疮难治患者护理病例讨论记录

压疮难治患者护理病例讨论记录病例讨论时间202X年X月X日14:30-16:30病例讨论地点某三甲医院伤口造口门诊会议室参加人员护理部副主任（主任护师）张XX、伤口造口失禁护理专科护士（副主任护师）李XX、骨科护士长（主管护师）王XX、老年病科护士长（主管护师）刘XX、神经内一科护士长（主管护师）赵XX、伤口造口专科护士（护师）陈XX、责任护士周XX，记录人：陈XX一、病例汇报（责任护士周XX）患者基本信息：患者男性，78岁，因“左侧股骨颈骨折术后1月，左侧骶髂部皮肤破溃渗液22天”于202X年X月X日收入我院老年病科。既往史：有2型糖尿病病史21年，平素自行注射门冬胰岛素30R治疗，血糖监测不规律；脑梗死病史8年，遗留右侧肢体偏瘫，长期卧床，日常生活完全依赖照料者；高血压病3级（很高危）病史12年，规律服用缬沙坦氨氯地平片，血压控制尚可；冠心病稳定性心绞痛病史6年，间断服用单硝酸异山梨酯片。入院查体：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/82mmHg，BMI17.2kg/m²，血红蛋白92g/L，血清白蛋白28g/L，空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖16.2mmol/L，白细胞计数6.8×10^9/L，中性粒细胞百分比72%，C反应蛋白18.6mg/L。创面评估：左侧骶髂部可见大小约8cm×7cm×2.5cm的Ⅳ期压疮，创面基底10%黄色腐肉、60%红色肉芽组织、30%黑色坏死组织，创缘不规则，周围皮肤有15cm×12cm的色素沉着及硬结，创腔深达髂骨骨膜，存在潜行，3点钟方向潜行4cm，9点钟方向潜行3cm，创面渗液为大量黄色脓性渗出，每日渗液浸透3块10cm×10cm吸收垫，创面分泌物细菌培养提示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）阳性，伴轻度异味。Braden压疮评分：8分（感知1分、潮湿2分、活动1分、移动1分、营养2分、摩擦力剪切力1分），提示极高压疮发生风险。治疗护理经过：入院后给予控制血糖、营养支持、抗感染、创面局部处理等综合干预，初始处理方案为外科清创去除可见坏死组织后，予以聚维酮碘纱布湿敷引流，每日换药，治疗2周后创面无明显进展，坏死组织复发，肉芽生长缓慢，渗液量仍无明显减少，遂申请院内压疮难治性病例护理会诊讨论，调整诊疗护理方案。目前评估：入院第16天，再次评估创面：创面大小仍为7.8cm×6.5cm×2.2cm，基底25%黄色腐肉、40%红色肉芽、35%黑色坏死组织，潜行范围同前，渗液量仍为大量，每日浸透2.5块吸收垫，血糖控制：空腹血糖波动在7.2-8.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在11.3-14.6mmol/L，血清白蛋白30g/L，血红蛋白90g/L，Braden评分仍为8分。二、讨论发言（一）责任护士周XX提出讨论问题1.该患者为多重基础疾病合并的Ⅳ期难治性压疮，合并MRSA感染，目前创面坏死组织反复出现，肉芽生长缓慢，如何选择合适的局部清创方式与换药方案？2.患者长期卧床，右侧肢体偏瘫，存在难以避免的骶尾部剪切力与压力，如何优化体位安置与减压方案，避免压疮进一步进展？3.患者营养状态差，低蛋白血症合并糖尿病，如何进行个体化的营养干预，平衡血糖控制与营养支持的关系？（二）老年病科护士长刘XX（主管护师）发言针对这个病例我先谈谈整体的护理评估思路，难治性压疮的核心影响因素是全身基础状况，该患者几个全身问题非常突出：第一是营养不良，BMI仅17.2kg/m²，血清白蛋白一直波动在28-30g/L，低蛋白血症会直接导致间质水肿，肉芽组织无法获得足够营养，血管生成障碍，创面愈合延迟；第二是血糖控制不达标，餐后血糖仍在11mmol/L以上，高血糖会导致外周血管病变，中性粒细胞趋化吞噬能力下降，感染难以控制，加重组织缺氧；第三是活动能力完全丧失，压疮发生的根本病因就是压力持续作用，这三个全身问题不解决，局部处理再到位也很难起效。针对营养和血糖的问题，我提几个具体方案：第一，每日热量供给按照25-30kcal/(kg·d)计算，蛋白质按照1.2-1.5g/(kg·d)供给，患者体重52kg，也就是每日需要蛋白质62.4-78g，目前患者经口进食量不足，每日大概只能摄入35g左右蛋白质，建议加用糖尿病专用肠内营养制剂，每日提供500kcal热量，补充25g蛋白质，既可以控制血糖波动，又能纠正低蛋白血症；第二，血糖调整方案，目前患者用预混胰岛素每日2次注射，餐后血糖控制差，建议内分泌科会诊，改为基础+餐时胰岛素四次注射方案，尽量把空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10mmol/L以内，同时要避免低血糖发生。另外要注意，老年患者不能过度限制热量，很多照料者甚至临床护士会因为患者有糖尿病就过度控制饮食，反而加重营养不良，这个误区一定要避免。在体位护理方面，患者目前是每2小时翻身一次，但是骶髂部的压疮，左侧卧位的时候会直接压迫创面，平卧位的时候骶尾部压力仍然很高，我建议现在使用防压疮充气床垫，同时采用30°侧卧位交替，避免90°侧卧位对髂骨隆突处的直接压迫，平卧位的时候可以在患者骶尾部下方垫一个减压软垫，抬高臀部，减少剪切力，另外要提醒照料者，搬动患者的时候一定要抬空患者身体，避免拖、拉、推，减少剪切力对创面的损伤。（三）骨科护士长王XX（主管护师）发言这个患者的压疮位置在骶髂部，深达骨膜，属于深部压疮，我从骨面处理和减压的角度补充几点：首先要排除骨髓炎，Ⅳ期压疮累及骨膜，长期MRSA感染，非常容易合并骨髓炎，目前只做了创面分泌物培养，没有做影像学检查，建议完善骨盆CT或者MRI检查，明确有没有骨膜炎症或者骨质破坏，如果合并骨髓炎，单纯换药是不可能愈合的，需要骨科介入清创处理，这个是前提。其次，关于体位减压，患者左侧骶髂部压疮，传统的左右翻身，左侧卧位肯定不能压，右侧卧位的时候，对侧髂骨受压，而且躯干重力会导致左侧骶髂部仍然受到剪切力，我建议可以使用俯卧位减压，每天安排2次俯卧位，每次1-2小时，患者如果耐受可以适当延长，俯卧位的时候完全避开骶尾部的压力，对创面愈合非常有帮助，但是要注意俯卧位的时候要做好胸腹部、颜面部的减压，避免其他部位发生压疮，同时要监测患者的呼吸功能，老年患者合并冠心病，俯卧位可能影响呼吸，要从短时间开始逐步适应。另外，关于清创，原来用的是外科一次性清创，患者基础状况差，一次性清创清除太多坏死组织，可能导致创面扩大，而且这个患者坏死组织是反复出现的，因为基底血供差，所以建议分次清创，不要追求一次清干净，结合自溶性清创，逐步清除坏死组织，对正常组织损伤更小，更适合老年基础状况差的患者。（四）神经内一科护士长赵XX（主管护师）发言患者有脑梗死病史，右侧肢体偏瘫，存在感知障碍，同时肢体痉挛，我从神经科康复护理的角度补充几点：第一，偏瘫患者肢体痉挛会导致患者体位改变困难，躯干肌肉张力异常，会增加局部皮肤的摩擦力和剪切力，这个患者我们评估过右侧肢体肌张力改良Ashworth评分是2级，确实存在肌张力增高，建议康复科会诊，给予抗痉挛药物治疗，同时配合肢体被动运动，每天2次，降低肌张力，这样体位安置会更容易，也能减少局部的异常应力。第二，患者感知障碍，对局部的压迫、疼痛不敏感，所以要加强全面皮肤评估，除了骶尾部，还要检查足跟、枕部、右侧髂骨、肩胛骨这些骨隆突部位，每天至少评估2次，避免其他部位新发压疮，这个患者Braden评分8分，属于极高危，一定要做好全身皮肤的护理，保持皮肤干燥，患者如果有大小便失禁，要及时处理，现在患者虽然没有失禁，但是因为长期卧床，出汗多，要及时更换潮湿的床单被罩，保持皮肤干燥。另外，患者和家属现在因为压疮不愈合，情绪比较焦虑，已经出现了不配合治疗的倾向，要做好心理护理，告知患者目前治疗的方案和预期，增强患者和家属的信心，同时教会照料者正确的翻身、体位安置方法，提高居家照护能力，因为患者创面愈合后还是需要长期居家照护，照料者的能力直接影响压疮会不会复发。（五）伤口造口专科护士李XX（副主任护师）发言我重点谈一下创面局部处理的问题，这个患者我昨天去门诊会诊看过创面，目前的核心问题是三个：坏死组织残留合并MRSA感染、大量渗液、创腔很深合并潜行，肉芽生长不良，原来的处理方案是聚维酮碘纱布每日换药，这个方案不对，聚维酮碘是中效消毒剂，对创面新生肉芽组织有细胞毒性，长期用会抑制肉芽生长，而且纱布引流不好，渗液容易外渗，浸渍周围皮肤，所以首先要调整局部处理方案。第一，清创方案的选择：患者目前有35%的黑色坏死组织，基底血供差，患者基础状况差，不能耐受外科手术大块清创，我建议选择保守性锐器清创联合自溶性清创，具体方法是：每次换药的时候，用手术刀或者组织剪清除已经松动、容易分离的坏死组织，不伤及正常的活组织，清创之后，用保湿性敷料覆盖创面，利用创面自身的渗出液中的纤溶酶溶解坏死组织，也就是自溶性清创，这个方法痛苦小，对正常组织损伤小，适合老年难治性压疮，频率是每2-3天清创一次，逐步清除坏死组织，不要追求一次清完，避免创面出血和感染扩散。第二，感染控制：患者创面MRSA阳性，局部感染，目前全身没有发热等脓毒血症表现，血常规和C反应蛋白只是轻度升高，不需要全身使用抗生素，局部处理就可以，我建议局部使用含银离子敷料，银离子对MRSA有明确的杀菌作用，而且可以控制渗液，选择亲水性银离子敷料，填塞创腔，不要填塞太紧，太紧会影响肉芽生长，太松引流不好，填塞要恰好填充创腔，不要高出创面，银离子敷料使用疗程一般不超过4周，根据感染控制情况调整，感染控制后就停用，避免银蓄积。另外，要做好接触隔离，患者是MRSA阳性，要床边隔离，医护人员换药要戴手套，器械专用，避免交叉感染。第三，渗液管理和创腔填充：患者创腔深2.2cm，还有潜行，大量渗液，所以填充敷料一定要选择吸收性能好的敷料，我建议清创之后，银离子敷料填塞创腔和潜行，外层用泡沫敷料覆盖，泡沫敷料吸收渗液能力强，还能缓冲压力，比纱布好很多，原来每日换药，现在根据渗液情况调整换药频率，泡沫敷料可以吸收大量渗液，如果渗液浸透不到外层敷料，可以每2-3天换一次药，过于频繁换药会损伤新生肉芽组织，影响愈合，换药频率要根据渗液量调整，一般来说大量渗液每日换一次，中量渗液2-3天换一次，少量渗液3-5天换一次，这个患者目前是大量渗液，刚开始可以2天换一次，渗液减少后延长间隔。第四，肉芽生长管理：等坏死组织清除干净，感染控制之后，如果出现肉芽水肿，可以用高渗盐水纱布湿敷，减轻水肿，如果肉芽生长缓慢，可以使用生长因子敷料，促进肉芽组织生长，表皮生长因子或者成纤维细胞生长因子都可以，每天使用一次，促进血管生成和肉芽生长。另外，创缘如果有老化的上皮组织，影响上皮爬行，可以适当修剪创缘，去除老化的上皮组织，促进上皮向创面中心爬行。第五，周围皮肤护理：患者周围皮肤因为渗液浸渍，已经出现了红斑和轻度皮炎，所以每次换药的时候要清洁周围皮肤，然后用皮肤保护剂，比如造口粉或者皮肤保护膜，保护周围皮肤，避免渗液浸渍导致周围皮肤浸渍破溃，扩大创面。（六）护理部副主任张XX（主任护师）发言刚才各位老师从全身到局部都谈了很多，我总结一下几个关键点，也补充几个容易忽略的问题：第一，难治性压疮的定义是经过4周以上规范治疗没有愈合迹象，创面没有缩小，肉芽生长不良，这个患者入院前就已经22天不愈合，入院后2周治疗没有进展，符合难治性压疮的诊断，难治性压疮的治疗原则一定是全身干预结合局部处理，不能只关注创面，忽略全身因素，刚才大家也提到了血糖、营养、减压这三个核心全身因素，一定要落实到位，我再强调一下营养，血清白蛋白低于35g/L就是营养不良，低于30g/L就是重度营养不良，这个患者白蛋白一直30g/L左右，单纯经口补充不够，如果肠内营养补充之后1周白蛋白还是上不去，可以考虑间断输注人血白蛋白，配合利尿剂，避免水肿，快速纠正低蛋白血症，为创面愈合创造条件，血红蛋白90g/L，属于轻度贫血，贫血会导致组织缺氧，建议补充铁剂和促红细胞生成素，纠正贫血，这个也是容易忽略的点。第二，负压封闭引流技术（VSD）的应用，这个患者创腔很深，大量渗液，坏死组织清除之后，感染控制之后，可以考虑使用VSD，VSD可以持续引流渗液，减轻创腔水肿，促进肉芽组织生长，闭合死腔，比常规换药效果好，对于深度Ⅳ期压疮，VSD可以缩短肉芽生长的时间，为后期植皮或者皮瓣转移创造条件，如果VSD治疗2-3周之后，创面肉芽新鲜，创腔缩小，可以请整形外科会诊，评估能不能做植皮或者皮瓣修复，因为这个患者创面很大，深达骨膜，单纯换药很难完全愈合，即使缩小也会残留残余创面，容易复发，所以如果患者基础状况允许，手术修复是更好的选择，当然这个要评估患者的耐受情况，患者78岁，有冠心病，要评估麻醉和手术风险，如果不能耐受手术，就长期保守换药治疗。第三，压力再分布的问题，现在很多单位都有减压坐垫、减压床垫，但是很多使用不规范，我强调几个点：第一，充气床垫要定期检查压力，不能太硬也不能太软，太硬起不到减压作用，太软患者陷进去，反而增加剪切力；第二，不管用什么减压床垫，都必须按时翻身，不能因为用了减压床垫就不翻身，减压床垫只是辅助，不能替代翻身；第三，患者坐起来的时候，也要使用减压坐垫，患者现在长期卧床，很少坐起来，如果以后病情允许坐起来，一定要注意坐位减压，每30分钟要抬臀一次，避免骶尾部受压。第四，预后评估，我们要跟家属交代清楚，这个患者因为基础疾病多，长期卧床，创面大，所以愈合时间很长，可能需要3-6个月甚至更长时间，也有可能长期不愈合，所以要提前跟家属沟通，建立合理的预期，避免医患矛盾，同时我们要定期评估，每2周测量一次创面大小，记录创面基底的变化，渗液量的变化，评估治疗效果，如果治疗2周还是没有进展，就要再次调整方案，不要一直沿用原来的方案。另外，我提一下微生物管理，很多人觉得创面培养出MRSA就要用全身抗生素，其实不对，创面愈合过程中，创面本来就有细菌定植，只有当出现全身感染症状或者局部感染加重（比如红肿加重、渗液增多、异味加重、C反应蛋白升高）才需要全身用抗生素，这个患者目前只是定植，局部用银离子敷料控制就可以，不需要全身用抗生素，避免抗生素滥用导致耐药。三、总结共识与诊疗护理方案调整经过讨论，全体参会人员达成一致共识，调整后诊疗护理方案如下：（一）全身管理方案1.血糖调控：请内分泌科会诊，调整胰岛素方案为基础+餐时胰岛素注射，控制空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，每日监测空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖调整胰岛素剂量，避免低血糖发生。2.营养支持：每日热量供给按照30kcal/(kg·d)计算，蛋白质按照1.5g/(kg·d)供给，患者体重52kg，每日总热量1560kcal，蛋白质78g，在原有经口进食基础上，添加糖尿病专用肠内营养制剂500ml/日，补充热量500kcal，蛋白质25g；每周监测血清白蛋白、血红蛋白，若白蛋白持续＜30g/L，给予间断输注人血白蛋白10g/次，每周2次，同时纠正贫血，给予口服琥珀酸亚铁400mg/日，促红细胞生成素10000U皮下注射，每周1次，目标将血清提升白蛋白至35g/L以上，血红蛋白至100g/L以上。3.基础疾病管理：请康复科会诊，评估右侧肢体肌张力，给予抗痉挛治疗及肢体功能训练，降低肌张力，减少体位异常应力；监测血压、心率，维持冠心病病情稳定，改善全身组织供氧。4.心理护理与健康教育：责任护士每日与患者及家属沟通，缓解焦虑情绪，教会照料者30°侧卧位翻身、体位安置方法，掌握压疮照护的要点，提高照护依从性。（二）局部创面处理方案1.影像学检查：完善骨盆MRI检查，排除骨髓炎，若合并骨髓炎请骨科会诊行手术清创处理。2.清创方案：采用保守性锐器清创联合自溶性清创，每2-3天换药一次，每次清创清除松动可分离的坏死组织，残留坏死组织用自溶性清创逐步溶解，避免损伤正常活组织。3.感染与渗液管理：清创后用0.9%生理盐水冲洗创面，去除创面残留的坏死组织碎片，银离子亲水性敷料填塞创腔及潜行，松紧适宜，不压迫创面，外层用泡沫吸收敷料覆盖，周围皮肤清洁后涂抹皮肤保护剂，预防渗液浸渍；做好接触隔离，避免交叉感染，暂不全身使用抗生素，每周监测C反应蛋白、血常规，若出现全身感染征象再调整抗感染方案。4.后续序贯治疗：经2-3周处理后，若坏死组织完全清除，感染控制，创腔仍有残留死腔、大量渗液，改行负压封闭引流（VSD）持续引流，每7天更换一次VSD敷料，连续使用2-3周，