压疮清创记录病程模板

压疮清创记录病程模板患者入室时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分年龄：XX岁性别：X住院号：XXXXXX诊断：XX型压疮（分期：Ⅳ期）伴感染，2型糖尿病，脑梗死后遗症，低蛋白血症压疮发生部位：骶尾部面积：12cm×8cm初始评估：创面基底10%黄色腐肉、70%黑色坏死组织、20%红色肉芽组织，深达骶骨骨膜，创缘不规则，潜行范围：3点位潜行深2cm、7点位潜行深1.5cm、9点位潜行深2.5cm，窦道深1.5cm指向左侧方向，创面渗液量：大量（每日渗液渗透3块10cm×10cm纱布），渗液性质：脓性伴恶臭味，创面周围皮肤：红肿范围15cm×10cm，皮温升高，存在Ⅱ度过度角化，创周色素沉着。麻醉方式：2%盐酸利多卡因局部浸润麻醉操作医师：XXX助手：XXX护士：XXX操作前准备：1.术前评估：患者生命体征平稳，体温37.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，空腹血糖7.8mmol/L，血清白蛋白29g/L，血红蛋白92g/L，白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞比率82%，凝血功能正常，无手术禁忌症，已向患者及家属告知清创目的、操作风险、并发症及预后，签署清创操作知情同意书。2.物品准备：无菌清创包（弯盘2个、止血钳4把、组织剪1把、手术刀1把、镊子2把、探针1根、刮匙1把），0.9%氯化钠注射液2000ml，3%过氧化氢溶液100ml，碘伏50ml，负压引流专用敷料，泡沫敷料，水胶体敷料，无菌纱布，一次性医用手套，无菌手术衣，吸引器，细菌培养拭子。操作过程：1.体位摆放：协助患者取左侧卧位，充分暴露骶尾部压疮创面，垫软枕于腰背部及左下肢，维持体位稳定，避免局部受压，保暖遮盖患者非操作部位，保护患者隐私。2.创面消毒：首先用碘伏棉球自创面边缘向外周15cm范围环形消毒创面及创周皮肤，共消毒3次，更换无菌手套，铺无菌洞巾。3.局部麻醉：用10ml注射器抽取2%盐酸利多卡因10ml，沿创缘周围正常皮肤皮下做局部浸润麻醉，回抽无血后推注药物，麻醉点间距约1cm，覆盖整个创面及潜行窦道周围，等待5分钟，评估麻醉效果满意，患者无明显痛感。4.坏死组织清创：首先用手术刀沿黑色坏死组织边界锐性分离，坏死组织与基底粘连紧密，逐块切除黑色干性坏死组织，直至创面基底出现鲜红色出血点，过程中注意保护周围健康肉芽组织及创缘正常皮肤，避免损伤骶骨骨膜，对于粘连疏松的黄色腐肉，用刮匙逐步刮除，动作轻柔，避免暴力撕扯导致新鲜肉芽出血，清除过程中用吸引器及时吸走渗液及坏死组织碎屑，用0.9%氯化钠注射液持续冲洗创面。5.潜行及窦道处理：用探针探查潜行范围，确认3点位潜行深2cm，开口宽1.5cm，7点位潜行深1.5cm，开口宽1cm，9点位潜行深2.5cm，开口宽2cm，左侧窦道深1.5cm，探查无死腔残留，用组织剪修剪潜行腔内的坏死组织，刮匙刮除窦道内壁的腐烂肉芽，用0.9%氯化钠注射液加压冲洗潜行及窦道，冲出残留的坏死组织碎屑，再用3%过氧化氢溶液冲洗创面及窦道，停留3分钟后，再次用0.9%氯化钠注射液1500ml彻底冲洗，直至冲洗液澄清无异味。6.创基处理：清创完成后再次评估创面：面积13cm×9cm（清创后去除坏死组织边界清晰，面积较前扩大1cm），基底：90%新鲜红色肉芽组织，10%残留少量黄色腐肉（靠近骨膜处粘连紧密，未强行清创，避免损伤骨膜），无黑色坏死组织残留，创缘：切除创缘过度角化的皮肤，修整创缘为斜行，有利于上皮细胞爬行，潜行及窦道：3点位潜行深2cm，7点位潜行深1.5cm，9点位潜行深2.5cm，左侧窦道深1.5cm，所有腔隙内无坏死组织残留，创面渗血：少量新鲜渗血，用无菌纱布压迫5分钟后渗血停止，创面渗液：中量，无明显脓性分泌物，异味完全消除。创周皮肤：红肿范围较前无扩大，皮温稍高，去除创周过度角化皮肤后，用碘伏消毒创周皮肤。7.留取标本：用无菌拭子擦拭创面基底肉芽组织，留取创面分泌物做细菌培养+药物敏感试验，标本送检。8.创面覆盖：根据创面基底情况，选择负压封闭引流术（VSD）覆盖创面，将VSD敷料按照创面形状裁剪，完全覆盖创面基底，填塞所有潜行及窦道腔隙，确保敷料与创面充分接触，无残留死腔，贴膜封闭创面，连接负压吸引装置，调节负压至-125mmHg，观察吸引通畅，薄膜无漏气，引流通畅，创面敷料塌陷，提示负压吸引有效。9.操作后整理：协助患者更换至减压床垫，调整体位为平卧位，骶尾部避免直接受压，整理用物，医疗垃圾按规定分类处置。术中情况：患者生命体征平稳，术中血压波动在130/80mmHg~140/85mmHg，脉搏78~86次/分，呼吸18~20次/分，未诉明显不适，术中出血量约5ml，未损伤重要血管、神经及骨膜，操作过程顺利，麻醉效果满意，患者耐受良好。术后评估：1.创面评估：VSD装置吸引通畅，负压维持良好，无漏气，引流管内可见少量淡红色血性渗液，无大量活动性出血，创周皮肤贴膜固定良好，无红肿、皮疹等过敏反应。2.全身评估：患者生命体征平稳，体温37.6℃，无头晕、寒战等不适，空腹血糖7.5mmol/L，血糖控制稳定。术后处理医嘱：1.继续予以气压泵预防下肢深静脉血栓，定时翻身每2小时1次，避免骶尾部创面受压，使用减压床垫维持压力分布均匀。2.予以头孢呋辛钠1.5g静脉滴注q12h抗感染治疗，根据细菌培养结果调整抗生素方案。3.控制血糖：门冬胰岛素30早18U晚16U皮下注射，监测空腹及三餐后2小时血糖，维持血糖在4.4~7.8mmol/L之间。4.营养支持：予白蛋白10g静脉滴注qd纠正低蛋白血症，鼓励患者进食高蛋白、高维生素、易消化饮食，每日蛋白质摄入量维持在1.2~1.5g/kg体重。5.观察VSD引流情况，记录引流液量、颜色、性状，如有引流管脱出、负压消失、大量新鲜出血及时处理，计划术后5~7天拆除VSD，再次评估创面，根据创面情况选择后续治疗方案（自体皮移植或新型敷料换药）。6.对症处理：如有疼痛予以氟比洛芬酯50mg静脉滴注止痛。备注：本次清创为择期分期清创，因患者创面大，坏死组织多，基础疾病重，首次清创未完全清除所有坏死组织，保留少量粘连紧密的腐油组织，待患者全身情况改善，肉芽组织生长后再次清创，降低手术风险。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分以下为不同分期压疮清创记录参考模板，可根据实际情况调整：一、Ⅲ期压疮保守性锐性清创记录患者入室时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分年龄：XX岁性别：X住院号：XXXXXX诊断：右髂部Ⅲ期压疮伴感染，脑出血后遗症，高血压病3级（很高危）压疮初始评估：部位：右髂部，面积：6cm×5cm，创面基底：30%黄色腐肉，60%红色肉芽，10%黑色坏死结痂，深达皮下脂肪层，潜行范围：12点位潜行深1cm，创缘规整，无窦道，渗液量：中量（每日渗透1块10cm×10cm纱布），渗液性质：浆液性，轻度异味，创周皮肤：红肿范围8cm×7cm，皮温正常，无过度角化。麻醉方式：局部表面麻醉（复方利多卡因乳膏外敷30分钟）操作医师：XXX助手：XXX护士：XXX操作前准备：患者生命体征平稳，血压130/80mmHg，心率76次/分，呼吸18次/分，凝血功能正常，白蛋白32g/L，白细胞8.7×10^9/L，已告知操作相关风险，签署知情同意书，物品准备同前。操作过程：1.体位：协助患者取左侧卧位，暴露右髂部创面，垫软枕固定体位，保暖保护隐私。2.消毒：碘伏消毒创面及创周10cm范围，共3次，铺洞巾。3.麻醉：复方利多卡因乳膏外敷创面30分钟后，评估麻醉满意。4.清创：用止血钳轻轻钳夹黑色坏死结痂，发现结痂与基底粘连疏松，逐块去除结痂，用刮匙轻柔刮除黄色腐肉，保留附着紧密的健康组织，避免损伤新鲜肉芽，过程中用0.9%氯化钠注射液间断冲洗创面，清除坏死组织碎屑。5.清创后评估：创面面积6.5cm×5.5cm，基底：95%新鲜红色肉芽，5%少量黄色腐肉（粘连紧密未强行清创），无黑色坏死组织，12点位潜行深1cm，无坏死残留，创面渗血少量，压迫止血后停止，冲洗液澄清，无异味，创周皮肤红肿无扩大。6.留取标本：留取分泌物细菌培养+药敏，送检。7.创面覆盖：根据创面渗液量中量，选择亲水性泡沫敷料填塞创面，外层用无菌纱布覆盖固定，弹力绷带适度加压，避免过紧影响局部血运。术中情况：患者生命体征平稳，无明显痛感，出血量约2ml，操作顺利，患者耐受良好。术后评估：创面敷料固定良好，无渗液外渗，创周无出血，患者生命体征平稳，无不适。术后处理：1.每2小时翻身，避免右髂部受压，使用减压坐垫。2.予以局部换药每周2次，观察创面生长情况，根据渗液情况调整换药频率。3.调控血压，维持血压140/90mmHg以下，营养支持，鼓励进食高蛋白饮食。4.根据细菌培养结果决定是否使用抗生素。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分二、不可分期压疮清创记录患者入室时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分年龄：XX岁性别：X住院号：XXXXXX诊断：坐骨结节不可分期压疮伴感染，脊髓损伤截瘫，糖尿病肾病压疮初始评估：部位：左侧坐骨结节，面积：8cm×7cm，创面被100%黑色干性焦痂覆盖，焦痂质地坚硬，边界清晰，创周皮肤红肿范围10cm×9cm，皮温升高，有异味渗出，探针探查焦痂下方有波动感，提示皮下积脓，窦道深约3cm指向盆腔方向，患者体温38.2℃，白细胞13.5×10^9/L，白蛋白27g/L，空腹血糖8.2mmol/L。麻醉方式：局部浸润麻醉操作医师：XXX助手：XXX护士：XXX操作前准备：患者生命体征平稳，无凝血功能障碍，已告知清创目的是去除焦痂，引流脓液，明确分期，签署知情同意书，术前备吸引器、脓肿引流包。操作过程：1.体位：协助患者取俯卧位，暴露左侧坐骨结节创面，垫软枕于下腹部及髋部，悬空会阴部，避免受压。2.消毒：碘伏消毒创面及创周15cm范围，3次消毒，铺洞巾。3.麻醉：2%利多卡因沿焦痂周围皮下浸润麻醉，麻醉满意。4.清创：用手术刀在焦痂最低点做十字切开，切开后大量黄绿色脓性液体流出，约30ml，留取脓液细菌培养+药敏+厌氧菌培养，用刮匙彻底刮除焦痂下方坏死脂肪及肌肉组织，逐步切除黑色焦痂，过程中避开重要血管神经，探查窦道深3cm，无与直肠、盆腔相通，刮除窦道内壁坏死组织，用3%过氧化氢冲洗脓腔，再用0.9%氯化钠注射液2000ml彻底冲洗，直至冲洗液澄清。5.清创后评估：创面面积9cm×8cm，深达肌层，基底：80%黄色坏死组织，20%新鲜肌肉组织，无焦痂残留，窦道深3cm，引流通畅，创缘切除过度角化皮肤，修整为新鲜创面，创面少量渗血，压迫止血后停止，无活动性出血，异味消除。6.创面处理：填塞碘伏纱条引流脓腔，外层用无菌纱布覆盖固定，保持引流通畅。术中情况：患者生命体征平稳，引出脓液30ml，术中出血约10ml，操作顺利，无副损伤，患者耐受良好。术后评估：引流条引流通畅，少量血性渗液流出，患者体温38.0℃，生命体征平稳，无腹痛、便血等异常提示。术后处理：1.予以哌拉西林他唑巴坦4.5g静脉滴注q8h抗感染治疗，根据药敏结果调整方案。2.控制血糖，监测血糖，维持血糖在6~10mmol/L。3.静脉补充白蛋白纠正低蛋白血症，营养支持，维持正氮平衡。4.每日换药，引流脓液，待创面感染控制，坏死组织清除后，改行负压引流促进肉芽生长，每2小时翻身，避免坐骨结节受压，使用减压坐垫。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分三、压蚀性溃疡（医源性器械相关压疮）清创记录患者入室时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分年龄：XX岁性别：X住院号：XXXXXX诊断：枕部器械相关Ⅱ期压疮伴坏死，重症肺炎，气管切开术后压疮初始评估：部位：枕部，面积：4cm×3cm，创面基底：40%黑色坏死，50%黄色腐肉，10%红色肉芽，深达皮下组织，无潜行窦道，渗液量：少量，创周皮肤红肿，皮温稍高，患者长期卧床，气管切开呼吸机辅助通气，白蛋白28g/L，体温37.9℃，白细胞10.8×10^9/L。麻醉方式：表面麻醉操作医师：XXX助手：XXX护士：XXX操作前准备：患者生命体征平稳，呼吸机参数稳定，血氧饱和度98%，已告知操作风险，家属知情同意，物品准备清创包、精细组织剪。操作过程：1.体位：协助患者取侧卧位，暴露枕部创面，头颈部垫软枕，维持颈部中立位，避免气管导管移位。2.消毒：碘伏消毒枕部创面及周围10cm范围，3次消毒。3.麻醉：复方利多卡因乳膏外敷20分钟，麻醉满意。4.清创：用精细组织剪逐步去除黑色坏死组织及黄色腐肉，动作轻柔，避免损伤枕骨骨膜，保留健康肉芽组织，用0.9%氯化钠注射液500ml冲洗创面，清除碎屑。5.清创后评估：创面面积4.5cm×3.5cm，基底：90%新鲜红色肉芽，10%少量黄色腐肉，深达皮下，无坏死残留，无潜行窦道，少量渗血，压迫止血后停止。6.创面覆盖：选用水胶体敷料覆盖，外层用透气纱布固定，避免局部受压。术中情况：患者呼吸平稳，血氧饱和度维持98%，心率75次/分，血压125/75mmHg，出血量约1ml，操作顺利，无不良反应。术后评估：敷料固定良好，无渗液外渗，患者无不适，生命体征平稳。术后处理：1.调整头枕位置，使用凝胶减压枕，避免枕部持续受压，每1小时变换头位一次。2.抗感染治疗，控制肺部感染，监测体温及血常规。3.营养支持，补充白蛋白，维持水电解质平衡。4.每3天换药一次，观察创面愈合情况，若渗液增多及时更换敷料。记录医师：XXX记录时间：XXXX年XX月XX日XX时XX分清创操作注意事项（附病程记录补充说明）1.分期清创原则：对于创面大、感染重、基础疾病多的老年患者，不建议一次性完全清创，应采取分期保守性锐性清创，首次清创去除坏死感染组织，引流脓液，待患者全身情况改善，肉芽组织生长后再次清创，可降低脓毒血症、大出血风险，本操作严格遵循分期清创原则，根据患者耐受情况调整清创范围。2.潜行窦道处理：清创过程中必须彻底探查所有潜行及窦道，避免残留坏死组织形成死腔，填塞敷料时必须保证所有腔隙都被充分填充，避免残留无效腔，导致感染迁延不愈。3.骨膜处理：Ⅳ期压疮深达骨膜，若骨膜表面有坏死，可适当清理坏死骨膜，若骨膜完好，未发生骨坏死，避免损伤正常骨膜，防止发生骨髓炎，