牙科门诊病历模板

牙科门诊病历模板一、基本信息项目内容项目内容姓名________性别□男□女□其他年龄____岁出生日期____年____月____日身份证号________________________联系电话________________________联系地址________________________（具体到门牌号）职业________________________紧急联系人________________________紧急联系人电话________________________就诊日期____年____月____日____时____分复诊/初诊□初诊□复诊□急诊□转诊转诊机构/医师________________________主诉________________________记录日期____年____月____日医师签名________________________二、现病史1.发病时间：□□小时/□□天/□□周/□□月/□□年，起病诱因：□无明显诱因□进食硬物□食物嵌塞□冷热刺激□外伤□治疗后□熬夜/上火□其他：________________________2.主要症状：疼痛：□无疼痛□自发痛□激发痛（□冷热刺激□酸甜刺激□咬合刺激□刷牙刺激）□夜间痛□放射痛（放射至：□同侧头部□同侧耳颞部□同侧面部□颈部□其他：________）□胀痛□跳痛□隐痛□刺痛□钝痛，疼痛性质：□间歇性□持续性，疼痛程度：VAS评分____分（0分无痛，10分剧痛），疼痛缓解因素：□去除刺激后缓解□口服止痛药后缓解□自行缓解□无缓解肿胀：□无肿胀□牙龈肿胀□面部肿胀□颌面部肿胀，肿胀范围：________________________，肿胀出现时间：________________________，肿胀变化：□进行性增大□持续不变□消长史□破溃流脓出血：□无出血□刷牙出血□咬硬物出血□自发性出血□出血后可自行止血□出血不易止血，出血量：□少量□中量□大量松动：□无松动□Ⅰ度松动□Ⅱ度松动□Ⅲ度松动，松动进展：□外伤后出现□逐渐加重□稳定不变缺损：□牙体缺损□牙冠折断□牙根折断□充填体脱落□修复体脱落，缺损范围：________________________，对咬合/进食的影响：________________________其他异常：□口腔异味□牙龈溢脓□牙齿敏感□牙齿变色□咬合无力□食物嵌塞□口腔黏膜溃疡/肿物□张口受限□关节弹响/疼痛□其他：________________________3.诊疗经过：□本次发病未就诊□曾于外院就诊，检查：________________________，诊断：________________________，处理：________________________，治疗效果：□症状缓解□症状无改善□症状加重□复发4.发病以来一般情况：精神：□良好□一般□差，饮食：□正常□半流质□流质□纳差，睡眠：□正常□失眠□易醒，大小便：□正常□异常：________________________，体重：□无明显变化□减轻____kg□增加____kg三、既往史1.全身疾病史：□无系统性疾病□高血压：病程____年，最高血压____/____mmHg，规律服药：□是（药物：________________________）□否，目前血压控制情况：□良好□一般□差□糖尿病：病程____年，空腹血糖____mmol/L，规律服药/胰岛素治疗：□是（药物/剂型：________________________）□否，目前血糖控制情况：□良好□一般□差□心脏病：□冠心病□心律失常□心力衰竭□风湿性心脏病□先天性心脏病□其他：________，病程____年，目前治疗情况：________________________，心功能分级：□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级□Ⅳ级□脑血管疾病：□脑梗死□脑出血□短暂性脑缺血发作，病程____年，遗留后遗症：□无□有：________________________□呼吸系统疾病：□哮喘□慢性阻塞性肺疾病□肺炎□其他：________________________，病程____年，目前控制情况：________________________□血液系统疾病：□血友病□血小板减少性紫癜□白血病□贫血□其他：________________________，凝血功能检查结果：________________________□传染病：□甲型病毒性肝炎□乙型病毒性肝炎□丙型病毒性肝炎□梅毒□艾滋病□活动性肺结核□其他：________________________，病程____年，目前传染性：□无□有□免疫性疾病：□类风湿关节炎□系统性红斑狼疮□干燥综合征□其他：________________________□甲状腺疾病：□甲亢□甲减□甲状腺结节□其他：________________________□恶性肿瘤：□原发部位：________□转移部位：________，治疗方式：□手术□化疗□放疗□靶向治疗□免疫治疗，末次治疗时间：____年____月____日□癫痫□精神类疾病：□焦虑症□抑郁症□其他：________________________，目前用药：________________________□其他全身疾病：________________________2.口腔疾病史：□既往龋齿充填治疗□既往根管治疗□既往正畸治疗□既往种植治疗□既往拔除____颗牙□既往牙周基础治疗/手术□其他：________________________，治疗时间：____年____月，治疗机构：________________________3.药物过敏史：□无药物过敏史□青霉素过敏□头孢类抗生素过敏□利多卡因/阿替卡因过敏□布洛芬/对乙酰氨基酚过敏□磺胺类药物过敏□其他：________________________4.麻醉史：□无麻醉史□局麻□全麻，麻醉反应：□无异常□有异常：________________________5.手术史：□无手术史□手术名称：________________________，手术时间：____年____月，术后恢复情况：________________________6.输血史：□无输血史□输血时间：____年____月，输血反应：□无□有：________________________7.预防接种史：按国家规定规律接种□不规律□不详四、个人史及婚育史1.不良习惯：□无□吸烟：____支/日，吸烟年限____年□饮酒：____两/日，饮酒年限____年□嚼槟榔□夜磨牙□紧咬牙□偏侧咀嚼□口呼吸□咬硬物/咬笔□吮指□其他：________________________2.饮食偏好：□甜食□碳酸饮料□辛辣刺激□过冷过热□规律清淡□其他：________________________3.口腔卫生习惯：每日刷牙____次，每次刷牙____分钟，刷牙方式：□横刷□竖刷□巴斯刷牙法，使用牙线：□每日□偶尔□从不，使用漱口水：□每日□偶尔□从不，使用冲牙器：□每日□偶尔□从不，定期口腔检查：□每年1次□每2年1次□从不检查4.月经婚育史（女性）：末次月经时间：____年____月____日，月经周期：□规律□不规律，经期：____天，经量：□正常□过多□过少，孕次：____次，产次：____次，是否妊娠：□是（孕周____周）□否，是否哺乳：□是□否，避孕方式：________________________五、家族史1.直系亲属健康状况：父亲：□健康□患病：________________________，母亲：□健康□患病：________________________，兄弟姐妹：□健康□患病：________________________，子女：□健康□患病：________________________2.家族遗传病史：□无□有：□血友病□糖尿病□高血压□地中海贫血□遗传性乳光牙本质□牙本质发育不全□其他：________________________3.家族口腔疾病史：□无□错颌畸形□牙周病□龋齿□先天缺牙□多生牙□其他：________________________六、口腔检查（一）口外检查1.颌面部：□对称□不对称，不对称部位：________________________，皮肤颜色：□正常□红肿□溃疡□瘘口□瘢痕□肿物，范围：________________________，质地：□软□中等□硬，活动度：□可活动□固定，压痛：□无□有，开口度：____cm（正常3.7~4.5cm），开口型：□正常□偏左□偏右□偏摆，颞下颌关节：□无弹响□弹响，弹响性质：□开口初□开口中□开口末，□无压痛□压痛（□左侧髁突□右侧髁突□咬肌□翼外肌□颞肌），关节区：□无肿胀□肿胀□包块，咬合关系：□正常□开合□深覆合□深覆盖□反合□其他：________2.淋巴结：□颌下□颈部□颏下，□无肿大淋巴结□可触及肿大淋巴结，大小：____cm×____cm，数量：____个，质地：□软□中等□硬，活动度：□可活动□粘连固定，压痛：□无□有，与周围组织关系：□边界清□边界不清（二）口内整体检查1.口腔黏膜：□正常□异常：部位____，表现：□溃疡□红斑□白斑□肿物□色素沉着□水疱□糜烂□其他：________，大小：____cm×____cm，质地：________________________2.牙龈：□色粉质韧□牙龈红肿□牙龈增生□牙龈萎缩□牙龈退缩____mm，点彩：□存在□消失，瘘管：□无□有：牙位____，部位：□颊侧□舌侧□龈沟溢脓：□无□有：牙位________3.牙槽骨：□无异常隆起□异常隆起部位：________，质地：________________________，乒乓球感：□无□有4.舌：□正常□舌乳头炎□裂纹舌□地图舌□肿物□其他：________________________，舌体活动度：□正常□受限5.唇腭：□软腭硬腭正常□唇裂□腭裂□腭隆突□其他：________________________6.唾液腺：□腮腺导管口□颌下腺导管口，分泌正常：□是□否，分泌液：□清亮□浑浊□脓性，导管口：□无红肿□红肿□结石7.牙列情况：恒牙列□乳牙列□混合牙列，牙列拥挤度：□无拥挤□轻度拥挤（<4mm）□中度拥挤（4~8mm）□重度拥挤（>8mm），牙列间隙：□无□有，总间隙量____mm，覆盖：____mm（正常2~4mm），覆合：____mm（正常上牙覆盖下牙切1/3以内），咬合关系：安氏Ⅰ类□安氏Ⅱ类1分类□安氏Ⅱ类2分类□安氏Ⅲ类（三）牙体牙周分段检查（FDI牙位表示法）牙位龋坏（部位：窝/邻/颈/根）龋坏深度充填体修复体（冠/桥/贴面）牙髓活力（冷/热/电活力）叩痛（-/+1/+2/+3）松动度（Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）牙周袋深度（近/中/远，mm）附着丧失（mm）根分叉病变（无/Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ）备注1112131415161718212223242526272831323334353637384142434445464748*智齿情况：萌出：□完全萌出□部分萌出□完全埋伏，阻生类型：□近中阻生□远中阻生□垂直阻生□水平阻生□颊向阻生□舌向阻生□倒置阻生，冠周牙龈：□正常□红肿□溢脓（四）辅助检查1.影像学检查：□全口曲面断层片□根尖片□CBCT□头颅侧位片□口腔CT□其他，检查时间：____年____月____日，检查机构：________________________，影像表现：________________________示例：16牙远中邻面龋坏达髓腔，根尖区可见2mm×2mm低密度透射影，边界不清，周围骨质稀疏；下颌双侧8近中水平阻生，牙根距离下牙槽神经管1mm；全口牙槽骨水平吸收，吸收程度达根长1/2~2/32.实验室检查：□血常规□凝血功能□血糖□传染病筛查□其他，检查时间：____年____月____日，结果：________________________________________示例：白细胞计数6.2×10^9/L，中性粒细胞占比62%，血小板计数210×10^9/L，凝血酶原时间12.1s，INR1.02，空腹血糖5.4mmol/L，乙肝表面抗原阴性，梅毒抗体阴性，HIV抗体阴性3.其他检查：□牙髓电活力测试□牙周探诊□模型分析□咬合力测定□其他：________________________，结果：________________________七、初步诊断（按照主要疾病到次要疾病排序，标注牙位及诊断等级）1.________________________2.________________________3.________________________4.________________________示例：1.16慢性根尖周炎2.45中龋3.慢性牙周炎（中度）4.48近中阻生智齿5.高血压病2级（很高危）八、鉴别诊断（根据初步诊断列出需鉴别的疾病及鉴别要点，若诊断明确可写“鉴别诊断明确，无需鉴别”）1.鉴别疾病1：________________________，鉴别要点：________________________________________________________________2.鉴别疾病2：________________________，鉴别要点：________________________________________________________________示例：16慢性根尖周炎需鉴别诊断：1.颌骨囊肿：根尖囊肿需与颌骨角化囊肿鉴别，CBCT显示16根尖低密度影边界不清，围绕根尖，牙髓无活力，符合慢性根尖周炎，角化囊肿多不来源于病源牙，牙髓活力正常，可鉴别；2.根尖周肉芽肿：根尖肉芽肿X线显示透射区直径<1cm，边界清晰，本病例X线透射区直径约2cm，边界不清，符合慢性根尖周脓肿，可鉴别九、治疗计划（根据病情依次列出，包含备选方案、各方案风险及预后）1.基础治疗：________________________________________________________________2.手术/专科治疗：________________________________________________________________3.修复治疗：________________________________________________________________4.维护治疗：________________________________________________________________5.备选方案：________________________________________________________________6.治疗预后：________________________________________________________________示例：1.基础治疗：全口口腔卫生指导，全口超声洁治+龈下刮治+根面平整，去除局部菌斑牙石刺激；16开髓引流，根管预备，根管消毒；48局部冲洗上药，控制冠周炎症；口服阿莫西林+甲硝唑抗感染，炎症控制后再行后续治疗；2.专科治疗：炎症控制后行16根管治疗+桩核冠修复；48拔除术；择期拔除38、48阻生智齿；3.修复治疗：45龋洞充填治疗，树脂修复恢复牙体形态；4.维护治疗：每6个月复查牙周及根管治疗情况，每年行全口口腔检查，每日坚持正确刷牙，使用牙线清洁邻面；5.备选方案：16若根管治疗效果不佳，可行根尖切除术；若术后根尖病变仍不愈合，可考虑拔除后种植修复；6.治疗预后：慢性牙周炎经基础治疗后可控制炎症进展，无法恢复原有牙槽骨高度，需长期维护；16根管治疗成功率约80%~90%，若成功可保留患牙，行使咀嚼功能；阻生智齿拔除后伤口可正常愈合，降低邻牙龋坏及牙周炎风险。十、知情告知医师已向本人告知以下内容：1.病情诊断、治疗方案、治疗周期、治疗费用：□知情同意2.治疗过程中及治疗后可能出现的风险、并发症及不良反应：□出血□疼痛□肿胀□感染□神经损伤（下唇麻木/舌麻木）□邻牙损伤□牙根折断□颞下颌关节损伤□上颌窦穿孔□皮下气肿□根管治疗失败需二次治疗/拔除□充填体脱落□修复体崩瓷/脱落□种植失败□其他：________________________，□知情同意3.若治疗过程中出现病情变化，医师可根据情况调整治疗方案：□知情同意4.本次治疗后需按医嘱复查，若出现不适需及时就诊：□知情同意5.本人已充分理解上述内容，自愿选择本次治疗方案，同意医师实施治疗：患者签字：________________________日期：____年____月____日监护人签字（未成年人/无民事行为能力人）：________________________与患者关系：________________________日期：____年____月____日医师签字：________________________日期：____年____月____日十一、本次治疗记录就诊时间：____年____月____日____时____分麻醉方式：□局部浸润麻醉□阻滞麻醉□表面麻醉□全身麻醉，麻醉药物：________________________，剂量：________________________，麻醉效果：□好□一般□差，麻醉不良反应：□无