牙痛病历模板

牙痛病历模板一般项目姓名：________性别：□男□女年龄：____岁籍贯：________省________市民族：________职业：________婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶出生地：________现住址：________________________联系电话：________________身份证号：________________工作单位：________________就诊日期：____年____月____日____时____分记录日期：____年____月____日____时____分主诉陈述者：□患者本人□家属□其他可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠主诉：____侧后牙/前牙疼痛____天，加重____小时/□自发痛□冷热刺激痛□咬合痛，伴/不伴肿胀____天现病史：患者缘于____天前无明显诱因出现____侧[具体牙位]区域牙痛，初始疼痛性质为□隐痛□钝痛□锐痛□胀痛□跳痛，疼痛发作频率为□持续性□间歇性，每次发作持续时间约____分钟至____小时，缓解诱因：□冷热温度改变□口服止痛药物□咬合休息□无明显缓解，初始疼痛VAS评分：____分（0-10分）。____天/小时前上述疼痛症状明显加重，VAS评分升至____分，疼痛发作特点：□自发出现，无明显诱因□遇冷热刺激后诱发，刺激去除后疼痛即刻消失□遇冷热刺激后诱发，刺激去除后疼痛仍持续数分钟至数十分钟□夜间疼痛明显，影响睡眠□疼痛呈放散性，放散至□同侧头颞部□同侧面部□同侧颈部□耳后区□上颌窦区□不局限，不能定位□局限于患牙区域，可准确定位□咬合时疼痛加重□咀嚼时疼痛加重□咀嚼食物时食物嵌入龋洞后诱发疼痛□刷牙、咬硬物时出现疼痛，偶有出血。病程中伴随症状：□发热，最高体温____℃□同侧面部肿胀□张口受限，最大张口度约____cm（正常3.7-4.5cm）□牙龈出血□牙龈溢脓□口臭□牙齿松动□同侧颈部淋巴结肿大疼痛□头痛□乏力□食欲减退，无□恶心呕吐□呼吸困难□吞咽困难□视力改变。发病以来患者精神状态：□良好□一般□差，饮食情况：□正常□半流食□流食□不能进食，睡眠：□正常□欠佳□失眠，大小便：□正常□异常（具体描述：________），体重近期：□无明显变化□下降____kg□增加____kg。既往诊治经过：发病后曾于____医院/诊所就诊，诊断为“________”，予□口服药物治疗（具体药物：________，剂量：________，用药频次：____，疗程：____，疗效：□明显缓解□部分缓解□无缓解□加重）□局部冲洗上药治疗（具体用药：________，治疗次数：____，疗效：________）□开髓引流治疗（治疗日期：____，疗效：________）□充填治疗（治疗日期：____，充填材料：________，疗效：________），未接受其他特殊检查及治疗。既往史：既往一般健康状况：□健康□体弱□多病。传染病史：□无□有（具体疾病：________，发病时间：________，治疗转归：________）。预防接种史：按国家规定接种，□具体接种史不详□有异常接种反应（描述：________）。手术外伤史：□无□有（手术名称：________，手术日期：________，麻醉方式：________，术后恢复：□良好□不佳；外伤名称：________，外伤日期：________，处理情况：________，恢复情况：________）。输血史：□无□有（输血日期：________，输血量：________，输血原因：________，输血反应：□无□有，具体描述：________）。药物过敏史：□无□有（过敏药物名称：________，过敏反应：□皮疹□瘙痒□过敏性休克□其他：________）。食物过敏史：□无□有（过敏食物名称：________，过敏反应：________）。系统性疾病史：高血压病：□无□有，确诊年限____年，最高血压____/____mmHg，规律服药：□是（药物名称：________，血压控制情况：□良好□一般□差）□否。冠状动脉粥样硬化性心脏病：□无□有，确诊年限____年，治疗方案：________，最近一次发作时间：________，日常活动耐量：□正常□受限（具体：________）。糖尿病：□无□有，确诊年限____年，空腹血糖波动于____mmol/L，目前治疗：□口服降糖药（药物：________）□胰岛素注射（剂量：____单位/日），血糖控制情况：□良好□一般□差。脑血管疾病：□无□有，类型：□脑梗死□脑出血□短暂性脑缺血发作，发病时间：________，遗留后遗症：□无□有（具体：________）。血液系统疾病：□无□有，疾病名称：________，确诊时间：________，治疗情况：________，目前凝血功能：□正常□异常（具体：________）。风湿免疫性疾病：□无□有，疾病名称：________，确诊时间：________，治疗情况：________。消化系统疾病：□无□有，疾病名称：________，确诊时间：________，治疗情况：________。内分泌系统疾病：□无□有，疾病名称：________，确诊时间：________，治疗情况：________。呼吸系统疾病：□无□有，疾病名称：________，确诊时间：________，治疗情况：________。口腔相关既往史：□既往龋病史，充填治疗____年□既往根管治疗史，牙位____，治疗时间____年□既往拔牙史，牙位____，拔牙时间____年，拔牙原因：________，术后恢复：□良好□感染□出血不止□干槽症□其他：________□既往正畸治疗史，治疗时间____年，矫治效果：________□既往牙周治疗史，最近一次治疗时间：____年____月，治疗方式：□洁治□刮治□手术，效果：________□不良修复体史，牙位____，修复时间____年□夜磨牙症□紧咬牙习惯□喜食过冷过热甜食□刷牙方式：□横刷□竖刷□巴氏刷牙法，每日刷牙____次，每次____分钟，使用牙线：□是□否，每年口腔检查：□是□否。个人史：出生地及长期居留地：________________，有无疫区居留史：□无□有（居留地点：________，居留时间：________）。职业及工作条件：________________，有无有害物质（粉尘、毒物、放射性物质等）接触史：□无□有（具体接触物：________，接触时间：________）。生活习惯：吸烟：□无□有，吸烟年限____年，每日吸烟____支，已戒烟____年；饮酒：□无□有，饮酒年限____年，每日饮酒____两（以白酒计），已戒酒____年；作息规律：□规律□不规律；饮食习惯：□喜甜食□喜辛辣刺激食物□喜过冷过热食物□规律进食□不规律进食。有无冶游史：□无□有（具体情况：________）。婚育史：未婚：□是；已婚：结婚年龄____岁，配偶健康状况：□健康□患病（具体：________）。生育史：孕____产____，足月产____次，早产____次，流产____次，子女健康状况：________。女性患者补充：月经史：初潮年龄____岁，周期____天，经期____天，末次月经____年____月____日，经量：□正常□多□少，痛经：□无□有，闭经：□无□有，绝经年龄____岁。家族史：父母健康状况：父：□健康□患病（具体：________）□已故（死亡原因：________，死亡年龄：____岁）；母：□健康□患病（具体：________）□已故（死亡原因：________，死亡年龄：____岁）。兄弟姐妹____人，子女____人，健康状况：________________。家族中有无遗传性疾病病史：□无□有（具体疾病：________，患病亲属：________）。家族中有无类似牙痛病史：□无□有（具体情况：________）。家族中有无先天性牙体发育异常病史：□无□有（具体：________）。家族中有无糖尿病、高血压等系统性疾病病史：□无□有（具体：________）。体格检查全身一般检查：体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg身高：____cm体重：____kgBMI：____kg/m²发育：□正常□异常（描述：________）营养：□良好□中等□差神志：□清楚□嗜睡□昏睡□昏迷体位：□自主□被动□强迫面容：□正常□痛苦面容□急性病容□慢性病容□一侧面部肿胀皮肤黏膜：全身皮肤黏膜颜色：□正常□黄染□苍白□发绀□皮疹□出血点□肝掌□蜘蛛痣，弹性□正常□减退。淋巴结：全身浅表淋巴结：□未触及肿大□同侧颌下/颈部淋巴结肿大，大小约____×____cm，质地□软□中等□硬，活动度□好□差，□压痛□无压痛，□粘连□不粘连。头部：头颅形态：□无畸形□畸形（描述：________），头发分布：□正常□异常，眼睑□无水肿□水肿，结膜□无充血□充血，巩膜□无黄染□黄染，瞳孔对光反射：□灵敏□迟钝□消失。颈部：柔软度：□软□抵抗感□强直，气管位置：□居中□偏移，甲状腺：□未触及肿大□肿大（描述：________）。胸部：胸廓形态：□对称□畸形，双侧呼吸动度：□对称□不对称，呼吸音：□清音□浊音□实音□过清音，双肺呼吸音□清晰□粗糙，□干啰音□湿啰音（部位：________）。心脏：心尖搏动位置：□正常□移位，心率____次/分，心律□齐□不齐，心音□正常□异常，各瓣膜听诊区□未闻及病理性杂音□杂音（描述：________）。腹部：腹外形：□平坦□膨隆□凹陷，腹壁静脉□无曲张□曲张，腹肌□柔软□紧张，压痛□无□有（部位：________），反跳痛□无□有，肝脾肋下□未触及□触及（描述：________），移动性浊音□阴性□阳性，肠鸣音□正常□亢进□减弱□消失。脊柱四肢：脊柱生理弯曲□存在□异常，四肢关节□无红肿畸形□红肿畸形，活动度□正常□受限。神经系统：生理反射：□存在□减弱□消失，病理反射：□未引出□引出，脑膜刺激征：□阴性□阳性。口腔专科检查：颌面部检查：面部形态：□左右对称□不对称，____侧面部肿胀，范围波及□眶下区□颊部□下颌角区□颌下区，皮肤温度□正常□升高，皮肤颜色□正常□发红□发紫，质地□软□中等□硬，压痛□无□有，波动感□无□有，□皮温升高。颞下颌关节检查：开口型：□正常（↓）□偏左□偏右□折线型，开口度：____cm，□正常□轻度张口受限（2-3cm）□中度张口受限（1-2cm）□重度张口受限（<1cm），关节弹响：□无□有（开口初/开口中/开口末，弹响性质：□清脆□弹响□摩擦音），关节区压痛：□无□有（□髁突区□关节盘区域），咀嚼肌压痛：□无□有（□咬肌□颞肌，左右侧：________）。淋巴结检查：□同侧颏下□颌下□颈上深淋巴结肿大，大小：____cm，活动度：□好□差，压痛：□有□无，粘连：□无□有。口腔黏膜检查：全口口腔黏膜颜色：□粉红色□异常（□苍白□发红□色素沉着□溃疡□肿物□白斑□红斑，具体部位：________），质地□柔软□坚韧□粗糙，唇粘膜□正常□异常：________，颊粘膜□正常□异常：________，口底粘膜□正常□异常：________，舌背粘膜□正常□异常：________，软腭硬腭粘膜□正常□异常：________。牙龈检查：全口牙龈颜色：□淡粉色□（□鲜红□暗红□苍白，部位：________），牙龈形态：□龈缘菲薄紧贴牙面□龈缘圆钝增厚□牙龈增生□牙龈退缩，质地：□坚韧□松软□硬，点彩□存在□消失，□牙龈红肿，牙位：________，□牙龈脓肿，牙位：________，范围：____×____cm，□牙周袋溢脓，牙位：________，探诊出血：□BOP(+)□BOP(-)，□龈乳头增生，□瘘管形成，瘘管口位置：____牙□颊侧□舌侧□龈缘上方____mm，探诊可探及骨面，挤压有□脓液溢出□血性分泌物溢出，无分泌物。牙体检查：牙列：□完整□缺失（缺失牙位：________，缺失原因：________），□拥挤□稀疏□移位，牙体排列：________。色泽：牙体颜色□正常□异常（____牙位，牙体变色呈□灰黄色□暗黑色，牙面□白垩色斑块□黄褐色斑块□牙釉质发育不全□氟斑牙，具体描述：________）。牙体完整度：牙位[____]：□牙冠可见龋坏，龋坏部位：□合面□近中邻面□远中邻面□颊面□舌面□颈部□根面，龋坏深度：□浅龋（达牙釉质）□中龋（达牙本质浅层）□深龋（达牙本质深层），龋洞形态：□开口敞开□口小底大，龋洞内内容物：□腐质□食物残渣□软化牙本质，探诊：□敏感□不敏感，□探痛□无探痛。牙位[____]：□充填体存在，充填体类型：□银汞合金□复合树脂□玻璃离子，充填体边缘：□密合□不密合，□继发龋，充填体□完整□折断□脱落，边缘嵴□完整□缺损。牙位[____]：□牙体折裂，折裂部位：□冠折□根折□冠根折，折裂线方向：□斜折□横折□纵折，折裂片松动度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，折断面暴露：□牙釉质□牙本质□牙髓，牙髓暴露处：□探痛敏感□出血□无探痛。牙位[____]：□楔状缺损，缺损程度：□浅□中□深，接近牙髓，缺损部位：牙颈部□颊侧□唇侧，探诊：□敏感□不敏感，冷测：□敏感□正常。牙位[____]：□磨耗，磨耗程度：□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，牙尖高陡□牙本质暴露，□敏感。牙位[____]：□隐裂，隐裂线方向：□近远中向□颊舌向，累及□牙尖□边缘嵴，咬诊□阳性，染色试验□阳性。探诊：龋洞深度：____mm，探痛：□（+）□（±）□（-），牙髓活力测验：温度测验（冷测/热测）：____牙位，反应：□正常（同对照牙）□敏感□激发痛，刺激去除后疼痛立即消失□激发痛，刺激去除后疼痛持续数分钟□迟钝（反应低于对照牙）□无反应。电活力测验：____牙位，阈值____，对照牙阈值____，结果：□正常□反应减弱□无反应。叩诊：____牙位，叩痛：□（-）□（±）□（+）□（++）□（+++），叩诊浊音：□无□有。扪诊：____牙位，扪痛：□无□有，根尖区扪诊：□无隆起□有隆起，波动感□无□有，牙松动度：□Ⅰ度（松动幅度<1mm）□Ⅱ度（松动幅度1-2mm）□Ⅲ度（松动幅度>2mm）。牙周检查：牙周探诊：全口平均牙周探诊深度____mm，____牙位近中____mm，中央____mm，远中____mm，____牙位近中____mm，中央____mm，远中____mm，附着丧失：____mm，□牙龈退缩____mm，根分叉病变：____牙位，根分叉病变程度□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度，菌斑指数：____，牙龈指数：____，出血指数：____，牙石：□无□少量□多，分布：□龈上□龈下。涎腺检查：双侧腮腺□无肿大□肿大，导管口□无红肿□红肿，□无脓性分泌物溢出□有脓性分泌物溢出，双侧颌下腺□无肿大□肿大，导管口□无异常□异常（描述：________）。腭部检查：硬腭软腭□无隆起□隆起（描述：________），□无瘘口□有瘘口（位置：________，挤压有分泌物溢出）。咬合检查：咬合关系：□正常□早接触□咬合创伤□牙尖干扰，正中咬合：____牙位早接触，侧方咬合：____牙位干扰。辅助检查1.口腔影像学检查：检查项目：□根尖片□曲面断层片□CBCT□下颌骨侧位片，检查日期：____年____月____日检查机构：________________影像学表现：[患牙牙位]：龋坏：髓腔是否暴露：□是，龋坏达髓腔，髓腔开放□否，龋坏近髓，根尖区骨质未见异常□根尖区可见低密度透射影，范围约____×____mm，边界□清晰□不清晰，周围骨质□正常□成骨反应□骨白线存在□骨白线消失，根尖孔□闭合□未闭合，根管充填情况（既往根管治疗牙）：□根管充填严密，恰填□欠填____mm□超填□根管充填不密合，有空隙，□根管钙化闭锁，根折：□未见根折影像□可见近远中/颊舌向折裂线，折裂线达根尖，牙根：□长度正常□牙根吸收____mm□内吸收□外吸收，牙槽骨吸收：□水平型吸收，吸收达根长____/____□垂直型吸收，吸收达根长____/____，根分叉区骨质密度□降低□正常，颌骨：□未见异常密度影□可见低密度透射影，范围____×____cm，边界□清楚□不清楚，周围骨皮质□连续□不连续。其余牙及颌骨未见明显异常。印象：____牙位深龋近髓/____牙位急性牙髓炎/____牙位慢性牙髓炎急性发作/____牙位根尖周炎，根尖周低密度影/____牙位根折。2.实验室检查：检查日期：____年____月____日血常规：白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞比例____%，淋巴细胞比例____%，红细胞计数____×10^12/L，血红蛋白____g/L，血小板计数____×10^9/L，C反应蛋白____mg/L。凝血功能：凝血酶原时间____s，国际标准化比值（INR）____，活化部分凝血活酶时间____s，纤维蛋白原____g/L。血糖：空腹血糖____mmol/L，随机血糖____mmol/L。其他检查：________________，结果：________________。初步诊断：按主要诊断、次要诊断顺序排列：1.[牙位]急性牙髓炎/慢性牙髓炎/慢性牙髓炎急性发作2.[牙位]深龋3.[牙位]急性根尖周炎（根尖周脓肿/骨膜下脓肿/黏膜下脓肿）4.[牙位]慢性根尖周炎（根尖周肉芽肿/根尖周脓肿/根尖周囊肿/致密性骨炎）5.[牙位]牙隐裂伴牙髓炎6.[牙位]牙折（冠折/根折/冠根折）7.[牙位]楔状缺损伴牙本质敏感/牙髓炎8.[牙位]牙周牙髓联合病变9.[牙位]智齿冠周炎10.慢性牙周炎（分度：□轻□中□重）11.同侧颌面部间隙感染12.高血压病（分级：____级危险分层：____）13.2型糖尿病14.________________诊断依据：1.病史：患者以____侧牙痛____天，加重____小时为主诉入院，疼痛特点符合________诊断表现：自发痛、夜间痛、放散痛不能定位符合急性牙髓炎表现；持续性胀痛、咬合痛加重、可定位符合根尖周炎表现；[补充病史内容]。2.体格检查：专科检查可见[牙位]存在____体征：深龋洞近髓，温度测验激发痛，刺激去除后疼痛持续，探痛阳性，叩痛阴性或弱阳性符合牙髓炎表现；叩痛阳性，扪诊根尖区压痛，牙齿松动，根尖区牙龈肿胀符合根尖周