牙周脓肿的病历模板

牙周脓肿的病历模板一般项目姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁民族：[汉族/其他]婚否：[已婚/未婚/离异/丧偶]职业：[具体职业]籍贯：[省市县]现住址：[详细住址]联系电话：[手机号码]身份证号：[身份证号码]录入日期：[YYYY年MM月DD日HH:MM]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠过敏史：无□有□：[具体过敏原]既往史：[详细描述既往疾病史]个人史：[吸烟/饮酒/饮食习惯等]家族史：[直系亲属是否有牙周病史、糖尿病等全身病史]主诉[左侧/右侧/上颌/下颌]后牙牙龈肿胀疼痛[X]天，搏动性疼痛/咬合痛加重[Y]小时。现病史患者缘于[X]天前无明显诱因出现[患牙部位]牙龈肿胀，初期仅为轻微胀痛，进食咀嚼时不适感，未行特殊处理，肿胀逐渐加重，疼痛转为持续性钝痛，[Y]小时前出现明显搏动性疼痛，患牙有浮出伸长感，咬合时先接触对颌牙，疼痛加剧，偶有牙龈出血，自行挤压牙龈可有脓性分泌物流出，伴轻度口臭，无明显自发痛、夜间痛，无面部麻木，无发热、寒战，无张口受限，为明确诊治来我院口腔科门诊，要求治疗，门诊以“[XX部位]牙周脓肿”收入院/行门诊治疗。患者自发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。既往史否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性系统性疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地计划进行。/若有系统性疾病：XX型糖尿病病史[X]年，规律口服二甲双胍控制血糖，空腹血糖波动在7-8mmol/L；高血压病史[X]年，口服缬沙坦80mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg，否认心脏病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，有吸烟史[X]年，[X]支/日，偶有饮酒，每日饮酒量约[X]g，无戒毒史，无冶游史，饮食习惯偏嗜甜食、黏性食物，每日刷牙[1/2]次，每次[X]分钟，未使用牙线、冲牙器等口腔清洁工具，定期口腔检查：无。家族史父母身体健康，否认家族性遗传病史，否认家族中有牙周炎、糖尿病等病史。/若有家族史：父亲患有慢性牙周炎，55岁因重度牙周炎拔除多颗牙齿，母亲身体健康，否认家族性遗传病史，否认糖尿病等系统性疾病家族史。体格检查全身检查体温：[T]℃脉搏：[P]次/分呼吸：[R]次/分血压：[BP]mmHg身高：[X]cm体重：[Y]kgBMI：[计算值]kg/m²一般情况：神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入诊室，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性可，浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻咽喉未见异常，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸部：胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率[P]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，四肢活动自如，关节无红肿，双下肢无水肿。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。口腔专科检查口腔卫生状况：差□较差□良好□，菌斑指数（PLI）：[X]，牙龈指数（GI）：[Y]，牙结石：(+)(++)(+++)，色素沉着：轻度□中度□重度□，可见全口/上颌/下颌多颗牙齿颈部附着龈下、龈上牙结石，软垢覆盖面积约占牙面的1/3/2/3以上。牙龈状况：全口牙龈普遍充血水肿，牙龈颜色暗红/鲜红，质地松软，点彩消失，[患牙部位：如36]颊侧/腭侧/舌侧龈缘红肿明显，半球形隆起，肿胀范围局限于龈乳头，范围约[X]mm×[Y]mm，表面光亮，触痛明显，扪诊有波动感，深部扪诊疼痛加剧，牙周探诊：[患牙]牙周袋深度约[X]mm，附着丧失[Y]mm，BI（出血指数）：4，挤压脓肿可见黄白色脓性分泌物从牙周袋内溢出，有异味。牙体情况：[患牙]牙冠完整，无龋坏，无隐裂，牙体色泽正常，冷测：同对照牙，热测：同对照牙，叩诊：(+)，轻度松动：Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□，对颌牙未见明显异常，无咬合高点。邻牙情况：[邻牙]牙龈轻度红肿，牙周袋深度约[X]mm，叩诊(-)，松动(-)，龋坏：无□有□：[具体部位及程度]。颞下颌关节：双侧关节区无压痛，开口型正常，开口度约[X]cm，无弹响及杂音。唾液腺：双侧腮腺、颌下腺导管开口无红肿，分泌正常，无脓性分泌物溢出。辅助检查1.口腔锥形束CT（CBCT）：[YYYY年MM月DD日，我院]示[患牙]牙槽骨吸收达根中1/3/根颈1/3/根尖1/3，根尖区未见明显低密度透射影，牙周膜间隙增宽，脓肿区域可见软组织低密度影像，牙根未见吸收，根分叉病变：无□Ⅰ度□Ⅱ度□Ⅲ度□。2.血常规：[YYYY年MM月DD日]白细胞计数：[X]×10^9/L，中性粒细胞比率：[Y]%，淋巴细胞比率：[Z]%，血红蛋白：[A]g/L，血小板计数：[B]×10^9/L，结果提示：正常/白细胞及中性粒细胞比例轻度升高。3.血糖：[X]mmol/L，结果提示：正常/血糖升高。初步诊断1.急性牙周脓肿（[牙位，如：36]）2.慢性广泛性/局限性侵袭性牙周炎（中度/重度）3.牙列缺损（若有）4.2型糖尿病（若有）诊断依据1.病史：患者有牙周病史/不良口腔卫生习惯，[X]天出现牙龈肿胀疼痛，逐渐加重，出现搏动性痛，患牙浮出伸长感。2.专科检查：[患牙]牙龈半球形隆起，红肿，触痛，扪诊有波动感，有深牙周袋，挤压有脓性分泌物溢出，叩痛阳性，轻度松动，牙髓活力测试正常，可排除牙髓来源的根尖周脓肿。3.影像学检查：CBCT提示牙槽骨吸收，牙周膜间隙增宽，根尖区无明显低密度影，支持牙周来源的脓肿诊断。鉴别诊断1.根尖周脓肿：根尖周脓肿多来源于牙髓感染，患者多有自发痛、夜间痛病史，牙髓活力测试无反应，叩痛更明显，脓肿位置靠近根尖区，范围较弥散，影像学检查可见根尖区低密度透射影，本患者牙髓活力正常，脓肿位置靠近龈缘，根尖区无明显低密度影，可排除。2.牙龈脓肿：牙龈脓肿仅局限于龈乳头，无深牙周袋，无牙槽骨吸收，多因异物刺伤牙龈引起，本患者有深牙周袋，附着丧失，牙槽骨吸收，可排除。3.牙周-牙髓联合病变：本患者牙髓活力正常，根尖区无明显低密度影，无牙髓坏死表现，若同时合并牙髓病变则可诊断，目前暂不支持。4.智齿冠周脓肿：脓肿位置位于下颌第三磨牙冠周龈瓣，多因智齿阻生引起，本患者脓肿位置为[指定牙位]，可排除。处理计划应急处理1.脓肿切开引流：局麻下从脓肿最低位、波动感最明显处切开，放置橡皮引流条，彻底引流脓液，用3%过氧化氢溶液、生理盐水交替冲洗脓腔。2.牙周袋冲洗：用3%过氧化氢溶液、0.9%生理盐水反复冲洗牙周袋，去除袋内菌斑、牙结石及脓性分泌物，袋内放置盐酸米诺环素软膏局部消炎。3.全身抗炎治疗：无药物过敏史，予阿莫西林胶囊0.5gpotid+奥硝唑片0.5gpobid，连用3天，疼痛明显者予布洛芬缓释胶囊0.3gpobid止痛。4.口腔卫生指导：指导患者正确刷牙、使用牙线，嘱患者进食后用氯己定含漱液含漱，每日2次，保持口腔清洁。后续治疗1.急性炎症消退后，行全口龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术，去除局部刺激因素，消除牙周炎症。2.若基础治疗后牙周袋仍≥5mm，探诊出血，可行牙周手术治疗，如翻瓣术、引导组织再生术等，去除感染组织，修整骨外形，促进牙周组织再生。3.定期复查：治疗后每3个月复查一次，检查牙周炎症控制情况，口腔卫生维护情况，必要时再次行洁刮治治疗，若患牙松动度加重，牙槽骨吸收达根尖，无保留价值，可考虑拔除后修复。4.全身系统性疾病管理：合并糖尿病者，监测血糖，内分泌科随诊，控制血糖在正常范围，以利于牙周炎症控制。病程记录（门诊）[YYYY年MM月DD日HH:MM]患者[姓名]，[X]岁，因“右侧下颌后牙牙龈肿胀疼痛3天，加重10小时”来诊。查体：体温36.8℃，全身检查未见明显异常，口腔专科检查：46颊侧龈缘半球形隆起，范围约12mm×8mm，红肿光亮，触痛阳性，扪及波动感，牙周袋深7mm，附着丧失5mm，BI4，挤压可见黄白色脓液溢出，46牙体完整，无龋坏，冷诊(+)，热诊(+)，叩痛(+)，松动Ⅰ度，全口口腔卫生差，多颗牙齿可见龈上龈下结石，全口牙龈普遍红肿，牙周袋深度4-6mm，平均附着丧失3mm，CBCT示46牙槽骨水平吸收达根中1/3，根尖区无低密度影，牙周膜间隙增宽，血常规示白细胞7.8×10^9/L，中性粒细胞比率68%，血糖5.6mmol/L。诊断：1.急性牙周脓肿（46）；2.慢性广泛性牙周炎（中度）。处理：1.局部麻醉：2%利多卡因局部浸润麻醉，显效后于46颊侧脓肿波动最明显处作切口，长约5mm，深达脓腔，可见约2ml黄白色粘稠脓液流出，放置橡皮引流条引流，3%过氧化氢溶液、生理盐水反复冲洗脓腔及牙周袋。2.牙周袋内置入盐酸米诺环素软膏约0.1g。3.医嘱：阿莫西林0.5g每日三次口服，奥硝唑0.5g每日两次口服，布洛芬0.3g每日两次口服，连服3天；氯己定含漱液10ml每日两次含漱；明日复诊取出引流条，保持口腔清洁，避免用患侧咀嚼，勿自行挤压脓肿。4.告知患者：炎症消退后需行全口系统性牙周治疗，定期复查，若炎症控制不佳，患牙松动加重，可能需要拔除，患者知情同意。医师签名：[XXX][YYYY年MM月DD日HH:MM]复诊患者诉昨日术后疼痛明显减轻，无发热，无张口受限，今日来诊取出引流条。查体：46颊侧脓肿肿胀明显消退，切口引流通畅，无明显脓性分泌物残留，牙龈仍轻度红肿，触痛减轻，波动感消失。处理：取出橡皮引流条，3%过氧化氢溶液、生理盐水冲洗切口及牙周袋，再次置入盐酸米诺环素软膏，嘱患者继续口服药物及含漱，一周后复诊，择期行全口龈上洁治术。医师签名：[XXX][YYYY年MM月DD日HH:MM]复诊患者无明显疼痛不适，肿胀完全消退，进食无明显影响。查体：46颊侧牙龈基本恢复正常，色粉质韧，牙周袋深度4mm，BI1，叩痛(-)，松动Ⅰ度，全口牙龈仍普遍红肿，多量牙结石软垢。处理：今日行全口龈上洁治术，超声洁牙机去除全口龈上牙结石，抛光，3%过氧化氢溶液冲洗龈沟，患者无明显不适，告知一周后行全口龈下刮治及根面平整。医师签名：[XXX]术前小结（牙周手术）姓名：[XXX]性别：[X]年龄：[X]岁床号：[XX]住院号：[XXX]主诉：[XX牙位]牙周脓肿急性炎症消退后2周，要求手术治疗。现病史：患者2周前因急性牙周脓肿行切开引流及基础抗炎治疗，炎症控制良好，肿胀疼痛完全消退，现要求进一步治疗改善牙周状况，入院准备行牙周翻瓣术。既往史：否认系统性疾病，否认药物过敏史。体格检查：体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，全身检查未见异常，口腔专科检查：全口口腔卫生状况可，菌斑指数1，牙龈指数1，46颊侧牙周袋深度6mm，附着丧失5mm，探诊出血阳性，根分叉病变Ⅰ度，牙槽骨吸收达根中1/3，牙髓活力正常，叩痛(-)，松动Ⅰ度。辅助检查：CBCT提示46近中牙槽骨水平吸收，骨缺损为一壁骨袋，根尖周无明显异常。初步诊断：1.慢性牙周炎（46，重度）；2.急性牙周脓肿术后。手术指征：基础治疗后46牙周袋仍＞5mm，探诊出血，骨缺损需手术清创。手术禁忌症：无全身系统性手术禁忌症，局部炎症已控制，无手术禁忌症。手术方案：46牙周翻瓣术+引导组织再生术。术前准备：完善术前常规检查（血常规、凝血功能、传染病筛查），术前口腔洁治，术前半小时予阿莫西林预防性抗感染，向患者交代手术风险、预后及并发症，患者知情同意签字。手术医师：[XXX]助手：[XXX]麻醉方式：局部浸润麻醉术前小结签名：[XXX][YYYY年MM月DD日]术后记录[YYYY年MM月DD日HH:MM]患者今日在局麻下行46牙周翻瓣术+引导组织再生术，麻醉成功后，常规消毒铺巾，于45-47龈缘处作内斜切口，垂直松弛切口，翻起全厚黏骨膜瓣，暴露术区，可见46近中根面一壁骨缺损，深度约6mm，刮除肉芽组织，根面平整，生理盐水冲洗术区，放置可吸收生物膜，复位黏骨膜瓣，间断缝合，放置牙周保护剂，手术过程顺利，出血约5ml，未输血，患者无不适，术后安返，医嘱：1.术后2小时进食，温凉软食，避免用术区咀嚼。2.口服阿莫西林0.5gtid，奥硝唑0.5gbid，连用5天预防感染。3.布洛芬缓释胶囊0.3gpoprn止痛。4.24小时内不刷牙不漱口，避免吸吮，术后一周拆线，定期复查。手术医师签名：[XXX]讨论牙周脓肿是慢性牙周炎发展到中晚期，牙周袋壁或深部牙周结缔组织内发生的局限性化脓性炎症，是牙周炎常见的伴发症状，发病率约占牙周炎患者的15%-30%，根据病程可分为急性牙周脓肿和慢性牙周脓肿，急性牙周脓肿多因深牙周袋内的感染向深部结缔组织扩散，渗出物不能顺利引流，从而形成脓肿，常见诱因包括机体抵抗力下降、糖尿病控制不佳、洁刮治不彻底、根管侧穿、牙体折裂等，慢性牙周脓肿多因急性脓肿未得到彻底引流，炎症迁延不愈形成瘘管导致。本病诊断主要依靠病史、专科检查及影像学检查，典型急性牙周脓肿表现为突发的牙龈肿胀疼痛，搏动性痛，患牙浮出松动，叩痛，扪诊有波动感，有深牙周