严重低氧血症危重病例讨论记录

严重低氧血症危重病例讨论记录病例讨论时间202X年X月X日14:30-16:00病例讨论地点呼吸与危重症医学科医生办公室参加人员主任医师：张XX；副主任医师：李XX、王XX；主治医师：刘XX、陈XX；住院医师：赵XX（汇报病例）；住院医师：周XX、吴XX；护士长：郑XX；呼吸治疗师：黄XX住院医师病例汇报患者男性，68岁，因「咳嗽咳痰伴胸闷气喘5天，加重伴意识模糊12小时」于202X年X月X日急诊入院。既往史：有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史12年，平素规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（320/4.5μg1吸/日），近1年急性加重次数2次，肺功能检查（1年前）提示：FEV1/FVC42%，FEV1占预计值38%，为GOLD4级极重度气流受限。高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制在130-145/80-85mmHg。2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L，否认冠心病、脑血管病史，否认吸烟饮酒史，否认药物食物过敏史。入院查体：T38.9℃，P132次/分，R38次/分，BP158/92mmHg，SPO246%（未吸氧状态），意识模糊，呼之能睁眼，不能应答，口唇发绀明显，颈静脉稍怒张，胸廓呈桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音及大量湿性啰音，心率132次/分，律不齐，可闻及频发早搏，腹软，肝脾肋下未触及，双下肢轻度凹陷性水肿，病理征未引出。辅助检查：动脉血气分析（急诊，未吸氧）：pH7.21，PaCO268mmHg，PaO232mmHg，HCO3-21mmol/L，BE-8mmol/L，乳酸4.2mmol/L，氧合指数（PaO2/FiO2）67mmHg，符合重度低氧血症合并II型呼吸衰竭、失代偿性呼吸性酸中毒合并高乳酸血症。血常规：WBC18.6×10^9/L，N94.2%，Hb132g/L，PLT212×10^9/L，CRP156mg/L，PCT8.2ng/ml。生化：ALT48U/L，AST56U/L，TBIL18.2μmol/L，Cr168μmol/L，BUN12.8mmol/L，K+4.8mmol/L，Na+138mmol/L，Glu12.6mmol/L，白蛋白28g/L。凝血功能：PT14.2s，APTT38.6s，D-二聚体2.8mg/LFEU。床旁胸部X线：双肺多发斑片状浸润影，双肺透亮度降低，符合双肺炎性改变，肺气肿。心电图：窦性心动过速，频发室性早搏，ST段压低0.1-0.2mV，V1-V6导联。痰涂片：革兰阴性杆菌大量，革兰阳性球菌少量。入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；3.重度低氧血症；4.II型呼吸衰竭；5.失代偿性呼吸性酸中毒；6.高血压病2级（很高危）；7.2型糖尿病；8.慢性肾功能不全（急性肾损伤？）诊疗经过：入院后立即经口气管插管接有创呼吸机辅助通气，初始通气模式：容量控制通气（VCV），潮气量（VT）420ml（6ml/kg，患者体重70kg），呼吸频率（f）18次/分，PEEP5cmH2O，FiO280%，通气30分钟后复查动脉血气：pH7.28，PaCO256mmHg，PaO252mmHg，PaO2/FiO265mmHg，氧合无改善，遂逐步提高PEEP至8cmH2O，FiO2维持80%，复测血气PaO258mmHg，PaO2/FiO2仍仅72.5mmHg，加用肺复张操作：采用递增PEEP法，保持FiO2100%，每30秒递增PEEP5cmH2O，直至PEEP30cmH2O，维持30秒后逐步回落至10cmH2O，肺复张后复查血气PaO2升至82mmHg，PaO2/FiO2102.5mmHg，之后维持PEEP10cmH2O，FiO2降至65%。同时予以经验性抗感染治疗：美罗培南1gq8h联合万古霉素1gq12h静脉滴注，予以氨溴索60mgq8h化痰，甲泼尼龙40mgq12h抗炎平喘，奥美拉唑40mgqd抑酸预防应激性溃疡，胰岛素静脉泵入控制血糖，维持水电解质酸碱平衡，适当补液维持循环稳定，去甲肾上腺素0.1μg/(kg·min)泵入维持平均动脉压≥65mmHg。入院第2天，患者氧合再次下降，FiO270%，PEEP10cmH2O条件下，SPO2波动在82%-85%，复查血气：pH7.32，PaCO252mmHg，PaO246mmHg，PaO2/FiO265.7mmHg，复查床旁胸片提示双肺浸润影较前进一步增大，符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS，柏林定义重度）表现，完善CT肺动脉造影排除肺栓塞，心脏超声提示左心室射血分数58%，肺动脉收缩压48mmHg，无心功能不全表现，排除心源性肺水肿。入院第3天痰培养结果回报：耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB），对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素敏感，全耐药亚胺培南、美罗培南，遂调整抗感染方案为头孢哌酮舒巴坦3gq6h联合米诺环素100mgq12h静脉滴注，停用美罗培南及万古霉素。目前为入院第5天，患者仍维持有创通气，当前参数：FiO260%，PEEP12cmH2O，VT6ml/kg，f20次/分，PaO2/FiO2波动在85-100mmHg，仍为重度低氧血症，心率110-120次/分，血压依赖小剂量去甲肾上腺素（0.05μg/(kg·min)）维持，乳酸2.1mmol/L，体温37.8℃，WBC14.2×10^9/L，PCT3.6ng/ml，Cr152μmol/L，肾功能较前略有好转，今日讨论目的：明确重度低氧血症持续不改善的原因，调整进一步治疗方案，评估预后。主治医师讨论意见刘XX主治医师：我首先梳理一下该病例的核心特点：第一，老年男性，有基础极重度COPD病史，急性起病，以肺部感染为诱因，进展为重度低氧血症，氧合指数持续低于100mmHg超过4天，符合重度ARDS诊断，同时基础肺功能差，治疗难度远高于单纯ARDS；第二，感染病原学明确为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌肺炎，目前抗感染方案已经根据药敏调整，但感染仍未完全控制，炎症反应持续存在是导致低氧血症不改善的核心原因之一；第三，当前通气策略是否合适需要探讨：对于合并AECOPD的ARDS患者，常规ARDS小潮气量通气会不会导致动态过度充气？当前PEEP设置是否合理？我们现在用PEEP12cmH2O，会不会增加内源性PEEP（PEEPi），增加心脏负荷，影响氧合？我补充一下，我们连续3天监测了患者的PEEPi，目前PEEPi大概是4-6cmH2O，我们设置的外源性PEEP是80%PEEPi，也就是4-5cmH2O不对，我们现在是12cmH2O，确实偏高，这可能会导致平台压升高，目前患者平台压维持在28-32cmH2O，偶尔超过30cmH2O，接近肺保护性通气的压力安全界值30cmH2O。另外，患者持续低氧，有没有合并其他因素：比如隐性误吸？患者意识不清，气管插管后有没有微误吸导致感染持续不缓解？还有有没有合并气胸？床旁超声我们每天做，双侧胸腔有少量积液，没有气胸，也排除了气压伤。心功能方面刚才超声已经排除了左心衰，但是因为持续低氧，肺动脉高压持续存在，右心功能有没有受累？昨天复查超声右心室轻度扩大，三尖瓣反流轻度，心输出量维持在4.5-5L/min，目前还是稳定的。我的初步建议：第一，调整PEEP设置，结合PEEPi，将外源性PEEP调整为PEEPi的80%，也就是约4cmH2O，逐步下调，同时监测氧合和平台压，避免过度充气；第二，考虑联合俯卧位通气改善氧合，重度ARDS早期俯卧位通气已经被证实可以降低死亡率，这个患者发病5天，还是适合做的；第三，感染方面，除了头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素，能不能加用多粘菌素雾化吸入，提高局部药物浓度，针对CRAB肺炎，雾化多粘菌素已经有循证证据支持。副主任医师讨论意见李XX副主任医师：同意刘主治医师的分析，我重点谈一下重度低氧血症的鉴别诊断，这个患者目前低氧血症原因我总结为四点：第一，CRAB重症肺炎导致肺泡水肿、肺泡塌陷，肺容积减少，肺内分流增加，这是最主要的原因，符合重度ARDS的病理改变；第二，基础COPD导致气流受限，存在动态过度充气，PEEPi存在，导致有效肺泡通气量下降，同时影响静脉回流，心输出量下降，进一步加重氧供需失衡；第三，感染未控制，全身炎症反应综合征持续存在，肺血管通透性增加，肺水肿持续加重；第四，有没有合并其他特殊感染？比如病毒感染，我们查了流感病毒核酸、呼吸道合胞病毒、腺病毒核酸都是阴性，巨细胞病毒DNA阴性，所以不支持免疫抑制相关的特殊感染，还是细菌感染为主。关于通气策略，我和刘医师的观点略有不同：这个患者是ARDS合并COPD，既符合ARDS需要高PEEP开放塌陷肺泡的特点，又有COPD动态过度充气需要避免PEEP过高的矛盾。怎么平衡这个矛盾？我们不能只看外源性PEEP，要监测平台压和PEEPi，目前患者平台压只要不超过30cmH2O，我们可以维持适当的PEEP，因为ARDS患者如果PEEP不够，肺泡持续塌陷，低氧根本纠正不了，现在患者平台压最高32，我们可以限制潮气量进一步降低到5ml/kg，也就是350ml，这样平台压可以降到30以内，同时维持PEEP10cmH2O，比现在的12略降，这样既可以开放肺泡，又不会过度增加胸腔内压。另外，关于俯卧位通气，我完全同意，这个患者氧合指数持续低于100mmHg，没有俯卧位的禁忌症，血流动力学已经稳定，只是小剂量去甲肾上腺素维持，符合俯卧位通气指征，建议每天俯卧位16小时以上，连续做3天评估氧合反应。如果俯卧位之后氧合还是不改善，下一步考虑什么？可考虑体外膜肺氧合（ECMO），这个患者年龄68岁，没有严重的基础疾病，肝肾功能目前只是轻度异常，有ECMO指征，我们可以提前评估，做好准备。感染方面，CRAB重症肺炎，除了静脉联合用药，雾化吸入多粘菌素B是很有必要的，国内多项研究都显示，对于CRAB引起的VAP，全身用药联合雾化可以提高治愈率，我们可以加用，每次50IU，每12小时一次雾化。另外，要加强气道管理，每天评估插管指征，争取尽早撤机，但目前氧合不好，不可能撤机，要加强体位引流，避免痰液堵塞。王XX副主任医师：我补充一下循环和全身管理的问题，重度低氧血症患者，往往会存在氧供需失衡，我们不能只关注氧分压，还要关注组织灌注，这个患者乳酸现在降到2.1，平均动脉压维持在65以上，心率110多，中心静脉压8-10cmH2O，目前容量状态是合适的，不要过度补液，过度补液会加重肺水肿，进一步加重低氧血症。现在我们的液体管理是负平衡，每天负500ml左右，这个是合适的，对于ARDS患者，液体负平衡可以改善氧合，只要肾功能稳定，乳酸不高，就可以维持。另外，糖皮质激素的使用，这个患者是AECOPD合并重症肺炎，目前用甲泼尼龙40mgq12h，已经用了5天，要不要调整？我认为，目前炎症反应还是很明显，体温还高，PCT还是高，可以继续用这个剂量3天，之后逐步减量，不要突然停，AECOPD患者激素使用疗程一般是5-7天，但是合并ARDS，炎症反应重，可以适当延长，但是要注意血糖和感染扩散的问题，现在血糖我们用胰岛素控制得不错，感染方案已经调整，所以没问题。还有，有没有发生院内感染的可能？患者气管插管5天，有没有合并其他细菌？比如真菌，我们查了G试验、GM试验都是阴性，所以暂时不考虑加用抗真菌药物，继续监测就可以。营养支持方面，现在患者已经开始肠内营养，每天25kcal/kg，热卡够，白蛋白低，我们补充了白蛋白，现在白蛋白30g/L，继续维持，保证胶体渗透压，减轻肺水肿。呼吸治疗师讨论意见黄XX呼吸治疗师：我从呼吸治疗角度谈一下，我们每天监测患者的呼吸力学，目前患者的气道峰压是35cmH2O，平台压30-32cmH2O，PEEPi波动在3-5cmH2O，顺应性是22ml/cmH2O，确实肺顺应性很差，符合重度ARDS的表现。关于PEEP设置，我们可以做PEEP-FiO2递进试验，根据氧合来调整，我们之前做过，PEEP10cmH2O，FiO260%的时候，PaO2是52，PEEP8cmH2O，FiO260%的时候PaO2是48，所以PEEP高一点氧合好一点，只要平台压不超过30，其实可以耐受。我们刚才试了将潮气量降到5ml/kg，也就是350ml之后，平台压降到了28cmH2O，现在PEEP10cmH2O，平台压在安全范围以内，所以刚才李主任说的降低潮气量，维持PEEP10，这个方案是可行的。关于俯卧位通气，我们已经准备好物品，这个患者体重70kg，翻身不需要特殊设备，我们可以四个人配合翻身，俯卧位的时候要注意保护气管插管，避免移位，保护皮肤，避免压疮，注意眼睛和面部的保护，监测生命体征，俯卧位的时候可能会出现心率增快、血压下降，我们提前做好准备，这个患者目前血流动力学稳定，应该可以耐受。我们建议从今天下午开始做，第一天先做12小时，适应之后逐步增加到16小时以上。另外，我们可以配合肺复张，俯卧位的时候做肺复张效果更好，俯卧位时重力依赖区的肺泡更容易开放，我们可以在翻身之后做一次压控法肺复张，控制压力30cmH2O，维持10秒，重复3次，然后再调回原来的参数，这样可以更好的改善氧合。雾化吸入多粘菌素我们也可以配合，每天上午下午各做一次，雾化之后要及时吸痰，避免药物沉积在大气道，保证药物能到达肺泡。护士长讨论意见郑XX护士长：我从护理角度补充一下，俯卧位通气我们科已经开展了很多例，有成熟的护理流程，重点需要注意几个方面：第一，气管插管和深静脉导管、胃管的固定，俯卧位的时候导管移位脱出的风险比仰卧位高，我们会用弹力胶带双重固定，翻身前确认导管深度，翻身后再次确认；第二，压疮预防，我们会用减压敷料贴在额头、胸部、髂嵴、膝部这些受压部位，每2小时轻轻变换头部和下肢的位置，避免持续受压，患者目前皮肤情况很好，没有压疮；第三，气道护理，俯卧位的时候更有利于痰液引流，我们会定期吸引口腔分泌物，减少微误吸的风险，按需吸痰，保持气道通畅，我们已经备好吸痰用物，会密切监测SPO2变化，及时处理痰液堵塞。另外，肠内营养方面，俯卧位的时候胃潴留风险会不会增加？我们会每4小时监测胃残余量，适当加用促胃动力药物，只要胃残余量不超过200ml，就可以继续维持肠内营养，保证营养供应。主任医师总结意见张XX主任医师：感谢各位的讨论，这个病例是非常典型的基础慢性肺疾病合并重症肺炎、重度ARDS导致的持续重度低氧血症，治疗上确实存在很多矛盾点，我们梳理一下共识，明确下一步方案：第一，先明确持续重度低氧血症的病因诊断：目前诊断是明确的，耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌重症社区获得性肺炎，诱发慢性阻塞性肺疾病急性加重，继发重度急性呼吸窘迫综合征，病理生理改变是肺泡上皮损伤、肺水肿、肺泡塌陷、肺内分流显著增加，同时合并基础气流受限，存在一定程度的动态过度充气，感染持续未控制是低氧血症不改善的核心原因，没有发现气胸、肺栓塞、心源性肺水肿等其他导致低氧的原因，诊断明确，不需要进一步排查特殊疾病。第二，通气策略的调整：刚才大家讨论到了ARDS合并COPD的PEEP设置矛盾，平衡的原则是：在保证平台压不超过30cmH2O的前提下，维持足够的PEEP开放塌陷肺泡，纠正低氧。具体方案：潮气量调整为5-6ml/kg预测体重，目前患者70kg，潮气量维持350-420ml，保证平台压≤30cmH2O，我们监测现在降潮气量后平台压28cmH2O，符合要求；PEEP设置结合PEEPi和氧合，目前PEEPi是4cmH2O，外源性PEEP设置为10cmH2O，既可以对抗PEEPi，不增加过度充气，又可以维持肺泡开放，改善氧合，这个方案是合适的，后续每天监测呼吸力学，根据血气调整。第三，俯卧位通气：立即启动，指征把握准确，该患者氧合指数持续<100mmHg，无禁忌症，符合早期俯卧位通气指征，研究显示重度ARDS患者尽早开展每天16小时以上俯卧位通气，可以降低28天死亡率，我们要求今天开始实施，每天至少俯卧位16小时，连续实施3天后评估氧合，如果氧合改善，PEEP和FiO2可以逐步下调，如果氧合仍无改善，我们再评估ECMO指征。俯卧位过程中严格按照护理规范和呼吸治疗规范操作，预防并发症。第四，抗感染方案调整：目前病原学明确为CRAB，药敏提示对头孢哌酮舒巴坦、米诺环素敏感，方案调整为：头孢哌酮舒巴坦3gq6h静脉滴注，米诺环素100mgq12h静脉滴注，加用多粘菌素B50IU雾化吸入q12h，局部给药提高气道药物浓度，增强抗菌活性，目前不需要加用全身用多粘菌素，因为肾功能有轻度异常，全身用药肾毒性风险高，先雾化联合静脉双药，监测体温、血象、PCT，3天后评估疗效，如果还是不好转，再考虑调整方案。糖皮质激素维持甲泼尼龙40mgq12h，3天后减量为40mgqd，再用3天停药，既可以控制炎症，改善气道痉挛，又避免长期使用的不良反应。第五，循环与全身管理：坚持限制性液体策略，维持每天液体负平衡300-500ml，维持平均动脉压≥65m