2026年医疗机构医保结算合规管理规范考试试卷试题及答案

2026年医疗机构医保结算合规管理规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题4分，共20分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》以及现行医保结算合规要求，定点医疗机构应当于每个自然年度结束后（）个工作日内完成上一年度医保费用的对账清算准备工作，配合医保经办机构完成年度清算。A.30B.45C.60D.90答案：B解析：按照全国统一的定点医疗机构服务协议约定，定点医疗机构需在自然年度结束后45个工作日内完成院内医保费用对账整理，配合医保经办机构完成年度清算工作，因此选择B选项。2.医疗机构申报医保结算费用时，下列哪类费用可以按规定纳入基本医保基金支付范围（）A.未办理转诊备案手续、自行前往统筹区外非定点医疗机构产生的住院费用B.顾客美容整形项目产生的住院床位费C.已经认定为工伤、工伤保险基金支付后旧伤复发产生的自费部分以外的医疗费用D.符合计划生育政策的已婚女性终止妊娠手术产生的合规医疗费用答案：D解析：根据《基本医疗保险条例》以及医保基金支付范围规定，工伤医疗费用由工伤保险基金支付，美容整形项目、未按规定备案的非定点医疗机构就医费用均不属于基本医保基金支付范围，符合计划生育政策的生育相关医疗费用按规定纳入医保支付范围，因此选择D选项。3.医疗机构应当对医保结算费用的上传数据真实性负责，普通门诊费用上传应当符合哪项合规要求（）A.三单一致，月底统一上传B.五吻合，集中批量上传C.实时上传、项目与实际诊疗相符D.事后补录、按结算额度调整上传内容答案：C解析：医保结算合规规范明确要求，门诊诊疗费用应当按照实际诊疗进度实时上传，所有收费项目、药品项目应当与实际提供的服务、售出的药品一致，禁止事后批量补传、篡改数据，因此选择C选项。4.下列哪项行为属于医保结算中的合规行为（）A.为了降低次均费用考核指标，将一次完整住院拆分为两次住院结算B.将参保人购买的医保目录外保健品串换为目录内维生素类药品结算C.为参保人开具与病情无关的药品，方便参保人刷卡兑换日用品D.按照患者实际病情、实际收费项目据实上传费用完成医保结算答案：D解析：分解住院、串换项目、违规刷医保套取日用品均属于医保违规违法行为，仅按照实际诊疗情况据实结算符合医保结算合规要求，因此选择D选项。5.定点医疗机构留存医保结算相关档案材料的最低期限是（）A.1年B.3年C.5年D.永久留存答案：C解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，定点医药机构应当留存医保结算相关材料不少于5年，以备医保部门核查，因此选择C选项。二、多项选择题（每题5分，共25分）1.医疗机构医保结算合规管理中，需要留存备查的结算相关材料包括下列哪些项（）A.参保人员的门诊病历、住院病案、处方、检查报告B.医保费用申报结算明细表、费用汇总表C.医保对账回执、基金拨付凭证、退费凭证D.参保人员医保凭证核验记录、身份核验记录E.医疗机构内部医保结算合规自查记录、培训记录答案：ABCDE解析：上述所有材料均属于医保结算合规管理要求留存的材料，按照规定需要留存不少于5年，因此全选。2.下列属于医保结算违规，应当被追回基金并依法处罚的情形有（）A.挂床住院，患者实际未入住病房、仅每日短时间诊疗，即按住院申报医保结算B.过度诊疗，为参保人开具与病情无关的大型检查项目并纳入医保结算C.未核验参保人员医疗保障凭证，将非参保人员的医疗费用按照参保人员费用结算申报D.按照规定为办理了异地就医备案的参保人员提供直接结算服务答案：ABC解析：挂床住院、过度诊疗、冒名结算都违反医保结算合规规定，依规应当处罚，为符合条件的异地参保人员直接结算属于合规行为，因此选择ABC。3.关于医保年度清算工作，下列说法符合合规要求的有（）A.医疗机构应当安排专门的医保经办人员对接年度清算工作，负责核对数据、更正错误B.对清算过程中发现的多申报、违规申报费用，应当主动退回医保基金账户C.年度清算只需核对总费用金额，不需要核对具体结算明细D.医疗机构对清算结果有异议的，可以向医保经办机构申请复核，提供佐证材料答案：ABD解析：年度医保清算不仅需要核对总费用，还需要按要求抽核甚至全量核对明细费用，及时调整不合理费用，因此C错误，ABD均符合合规要求。4.定点医疗机构在医保直接结算过程中，下列做法错误的有（）A.以系统正在升级为由，要求所有异地参保人员全额垫付费用，自行回参保地手工报销，拒绝直接结算B.因临时系统故障无法直接结算的，做好参保人信息登记，系统恢复后第一时间为参保人补办直接结算C.为了吸引参保患者住院，主动将应当由个人承担的自费费用改为医保基金支付，套取医保基金补贴参保人个人负担D.为了不超过本年度医保基金预算，年末将已经完成结算的合规费用留到下一年度申报答案：ACD解析：B选项是突发系统故障后的合规处理方式，符合要求；A选项拒绝符合条件的参保人员直接结算违反定点服务协议要求，C选项属于套取医保基金的违法行为，D选项跨年度挪报费用违反结算规范，干扰医保基金年度核算，属于违规行为，因此选择ACD。5.下列关于医保结算退费的合规要求，说法正确的有（）A.参保人退费后，医疗机构应当及时向医保经办机构申报冲减对应费用，不得截留挪用医保基金B.住院患者中途退院，退费后不需要调整医保结算数据，直接在下一位患者费用中抵扣即可C.已经完成结算的违规费用，医疗机构应当主动办理退费，退回多领取的医保基金D.退费冲减应当对应原结算单据，不得随意冲减其他无关费用答案：ACD解析：退费后必须对应调整原医保结算数据，不得私自抵扣其他费用，因此B错误，ACD均符合退费合规要求。三、判断题（每题3分，共15分）1.定点医疗机构可以根据运营需要，将本院医保结算权限委托给合作的第三方医药机构代为操作结算。答案：错误解析：医保结算权限属于定点医疗机构专有服务权限，不得委托给任何第三方机构代为操作，违规委托会引发基金风险，属于违规行为。2.参保患者住院期间，因本院检查设备故障，外出到其他定点医疗机构做检查产生的费用，可以由本院统一汇总纳入本次住院医保结算申报。答案：错误解析：外院检查费用应当由患者到提供检查服务的外院单独结算，本院不得将外院产生的费用纳入本院住院结算申报，属于违规合并费用套取基金的行为。3.定点医疗机构医保管理部门应当每月对本院上月所有医保结算费用进行合规自查，形成完整的自查记录存档。答案：正确解析：医保合规管理规范明确要求，定点医疗机构应当建立月度医保结算自查制度，及时发现纠正结算违规问题，防范医保基金流失风险。4.分解住院只要没有多申报医保基金、没有造成基金损失，就不属于违规行为。答案：错误解析：分解住院会导致参保人员多次支付住院起付线，增加参保人员个人负担，同时也会干扰医保基金的统计核算和预算管理，无论是否造成基金损失，都属于违规行为。5.医疗机构对急诊抢救的参保患者，可以先救治后结算，后续补录医保结算信息，符合合规要求。答案：正确解析：针对急诊抢救等特殊情况，允许先救治后完成医保身份核验和结算，后续按规定补录信息，符合医保结算合规要求。四、案例分析题（共20分）某社区定点卫生服务中心，2025年全年通过给107名参保老年人办理免费健康体检，将体检中所有非医保支付的项目串换为医保目录内的血常规、心电图等常规检查项目，累计申报医保基金支付18.6万元；同时该中心为了完成慢性病开药的考核任务，为多名未患慢性病的参保人开具慢性病医保目录内药品，累计涉及基金支出7.2万元，部分药品被该中心回收转卖。问题1：该社区卫生服务中心存在哪些医保结算违规行为？（10分）问题2：根据现有法律法规规定，应当对该中心作出哪些处理？（10分）答案：问题1：①该中心存在串换医保项目的违规行为，将医保目录外的体检项目串换为目录内检查项目申报结算，套取医保基金，违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点医疗机构应当据实申报结算费用的规定；②该中心存在虚构诊疗行为，为未患对应慢性病的参保人违规开具慢性病医保药品，还回收转卖医保药品，属于虚构诊疗、骗取医保基金的严重违法行为，完全违反医保结算合规管理要求。问题2：①首先由医疗保障行政部门责令该中心退回骗取的全部医保基金，共计25.8万元；②按照规定，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款，结合违法情节可处51.6万元到129万元的罚款；③可以责令该中心暂停6个月以上1年以下的医保服务，整改到位后方可恢复结算；情节严重的，解除医保定点服务协议，取消定点资格；④对直接负责的主管人员和具体经办人员，依法给予处分，该中心违法行为已经涉嫌诈骗罪，应当依法移送司法机关追究相关人员的刑事责任。五、简答题（共20分）请简述定点医疗机构医保结算合规管理的核心要点。答案：①建立内部合规管理体系：医疗机构应当设立专门的医保管理部门，配备专职医保合规管理人员，明确医保结算各环节的管理责任，定期开展医保合规培训，提升医护和结算人员的合规意识。②严格落实费用申报要求：做到诊疗记录、处方、收费、结算数据四方一致，真实