原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）

原发性肝癌围手术期肝功能保护多学科管理专家共识（2026版）发布单位：中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会、《中华消化外科杂志》编辑委员会；刊载《中华消化外科杂志》，通信专家：董家鸿、蔡建强、刘连新、陈敏；56人专家共识组，采用德尔菲法，证据分级参考牛津循证医学中心（2011版）。核心定位：以MDT全程管理降低肝切除术后肝功能不全/术后肝衰竭（PHLF）风险；覆盖术前评估、术中保护、术后监测、并发症救治、转化治疗配套肝功能保护，是国内首份专门聚焦肝癌围手术期肝功能保护的多学科共识。一、共识制订方法与适用范围目标人群：拟接受肝切除术的原发性肝癌患者，重点预防术后肝衰竭。适用MDT团队：肝胆外科、麻醉、ICU、感染/肝病科、介入、肿瘤内科、影像、病理、营养、护理。证据检索：数据库检索截止2025-12-31；≥2轮德尔菲投票，赞成率≥80%方纳入推荐意见。证据分级A：1a/1b（高质量RCT系统评价、单个RCT）B：2a/2b/3a/3b（队列、病例对照）C：4（病例报道）D：5（专家意见）二、术前肝功能综合评估（共识核心前置环节）2.1基础实验室评估必查项目：ALT、AST、TBil、DBil、Alb、前白蛋白、PT-INR、胆碱酯酶、胆固醇、血小板；同时评估门静脉高压、脾亢。影像学：CT/MRI三维重建，评估肿瘤、脉管侵犯，测算剩余肝脏体积FLR。推荐1（1a,A）：术前必须结合生化+影像综合评估肝脏结构与基础功能。2.2肝脏储备功能评估（多工具联合，不可单一指标决策）Child-Pugh分级A级（5~6分）：手术相对安全；B级（7~9分）仅适合小范围切除；C级（10~15分）肝切除禁忌。MELD评分：MELD＜9，PHLF低风险；＞11高风险。ALBI评分：预测PHLF优于Child-Pugh；≤-2.60（1级良好）；-2.60~-1.39（2级中度损伤）；≥-1.39（3级重度损伤）。ICGR15吲哚菁绿清除试验ICGR15≤10%，可大范围肝切除；数值越高，可切除肝组织越少；胆道梗阻、门静脉血流异常时结果会失真。肝切除安全限量SLLR（2026版重点新增）正常肝实质：必需功能性肝体积占比≥0.3；肝硬化、重度脂肪肝、化疗性肝损伤：必需功能性肝体积占比≥0.4；FLR/标准肝体积达到上述阈值，判定切除安全。推荐2（2a,B）：联合Child-Pugh、MELD、ALBI、ICG、FLR三维体积评估，确定安全切除范围。2.3基础肝病术前处理HBV/HCV感染者：全程抗病毒，术前启动/维持抗病毒治疗，抑制病毒，降低术后肝炎再激活风险（1a,A）。门静脉高压、梗阻性黄疸：充分评估，必要术前胆道引流，待肝功能达标再限期手术（2b,B）。急性/慢性肝损伤：查找病因（抗感染、利胆、保肝），明显异常先保肝治疗，择期手术（1a,A）。2.4转化治疗患者肝功能管理（新版重点）转化手段：门静脉栓塞PVE、ALPPS、靶向+免疫、HAIC、TACE、放疗。转化全程监测肝功能，异常及时保肝；停药时间参考：小分子靶向药停1~2周；PD-1抑制剂停2~4周；TACE/放疗与手术间隔≥4周；推荐6（1a,A）：转化治疗后预留足够观察期评估肝功能，再决定手术时机。三、术中肝功能保护策略3.1精准肝切除技术个体化手术规划；血流阻断方案：间歇性Pringle（阻断10min，复灌5min）；优先选择性入肝血流阻断，减少全肝缺血再灌注损伤。推荐吲哚菁绿荧光成像、三维影像导航，精准界定肝段边界。3.2麻醉与循环管理（低CVP策略，强推荐）术中维持中心静脉压0~5cmH₂O，减轻剩余肝脏淤血；持续监测有创动脉压、CVP、体温、血气、血糖、尿量、凝血；严控术中出血量、缩短手术时长；出血＞1000mL、手术时长≥6h是PHLF高危因素。推荐7（1a,A）：精准切除+低CVP麻醉，控制出血与手术时长，保护残肝。四、术后肝功能监测与PHLF防治4.1PHLF诊断与分级（ISGLS标准，结合50-50标准）国际肝脏外科研究组PHLF三级：A级：轻度肝功能受损，无需特殊支持治疗；B级：出现内环境紊乱、轻度器官功能异常，无创支持（白蛋白、血浆、利尿剂、保肝）；C级：多器官衰竭，需要机械通气、CRRT、人工肝等侵入性生命支持。推荐8（2b,B）：动态监测生化、超声/CT，结合50-50标准，早期识别PHLF并按分级救治。4.2保肝药物分类与个体化选用（1a,A）遵循按损伤类型选药原则：抗炎类：甘草酸制剂（异甘草酸镁、甘草酸二铵），肝细胞炎症损伤；细胞膜修复：多烯磷脂酰胆碱；解毒抗氧化：还原型谷胱甘肽、N-乙酰半胱氨酸、水飞蓟素、双环醇；利胆类：S-腺苷蛋氨酸、熊去氧胆酸，适合胆汁淤积型损伤。用药要点：监测肝功能动态调整，关注不良反应与配伍禁忌，不盲目多药叠加。五、MDT多学科协作（核心理念）推荐10（1a,A）：推荐MDT模式，肝胆外科、肝病/感染、介入、肿瘤内科、影像、营养、麻醉、护理共同讨论。MDT适用场景：肝硬化、重度脂肪肝，储备功能临界；大范围肝切除、ALPPS/PVE；转化治疗后拟手术；术前合并门静脉高压、黄疸；术后发生PHLF、难治性腹水、肝性脑病。六、2026版核心更新要点（对比旧版共识）新增SLLR肝切除安全限量量化公式，区分正常肝/硬化肝必需功能性肝体积阈值；强化转化治疗配套肝功能保护，明确靶向、免疫、TACE术前停药间隔；正式纳入低CVP麻醉策略作为术中残肝保护核心措施；细化PHLFISGLS三级分层救治方案；明确保肝药物按损伤类型（肝细胞损伤/胆汁淤积）个体化选择，反对盲目联用；把AI三维可视化、ICG荧光导航纳入术前评估与术中保护推荐；确立MDT作为全程管理框架，不再局限单一外科视角；统一证据等级，10条核心推荐意见逐条标注证据级别与推荐强度。七、高危人群识别（PHLF高危因素）年龄＞65岁、肝硬化基础、大范围肝切除（＞4个肝段）、术中大出血、手术时间长、门静脉血栓、术前ALBI/MELD高危评分。八、临床易错点❌仅依靠ICG单一指标判断能否大范围肝切除；✅必须联合Child-Pugh、ALBI、FLR三维体积；❌转化治疗结束后立刻手术；✅预留停药+肝功能观察窗口期；❌术后常规多种保肝药大剂量长期联用；✅根据损伤分型精简用药，动态评估；❌术中维持正常偏高CVP便于止血；✅肝切除推荐低CVP，减轻残肝淤血；❌Child-PughC级强行肝切除；✅C级为肝切除禁忌；❌术后转氨酶升高等同于PHLF；✅术后早