2026年医保知识考试及答案-医保基金监管案例法律法规试题

2026年医保知识考试及答案：医保基金监管案例法律法规试题一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.我国专门规范医疗保障基金使用监管的最高层级行政法规是下列哪一项？A.《中华人民共和国社会保险法》B.《医疗保障基金使用监督管理条例》C.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》D.《定点医疗机构医疗保障服务协议管理办法》答案：B解析：A项为法律，层级高于行政法规；C、D项为部门规章，层级低于行政法规。《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）是我国首部专门规范医保基金使用监管的行政法规。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构的下列行为中，属于骗取医疗保障基金支出的是：A.因慢性病患者病情需要开具超过7天用量的处方B.为参保人员提供与病情相符的诊疗服务并按规定收费C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.按规定向医保经办机构传送费用结算数据答案：C3.某定点零售药店允许参保人员使用医保个人账户支付洗衣液、食用油等非药品费用，共骗取医保基金5000元，医保行政部门可对该药店处（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B4.参保人员王某冒名使用他人医保凭证住院结算，骗取医保基金8000元，除责令退回基金、处骗取金额2倍以上5倍以下罚款外，医保行政部门还可暂停其医疗费用联网结算的期限为：A.1个月以上3个月以下B.3个月以上12个月以下C.6个月以上12个月以下D.12个月以上24个月以下答案：B解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条，参保人员骗取医保基金支出的，除责令退回、罚款外，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。5.医保行政部门开展监督检查时，监督检查人员不得少于（）人，并应当出示执法证件。A.2B.3C.4D.5答案：A6.某定点医院通过虚构住院患者、伪造住院病历的方式骗取医保基金25万元，且情节严重，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保行政部门可采取的措施不包括：A.责令退回骗取的医保基金B.处骗取金额4倍的罚款C.由医保经办机构解除与该医院的医保服务协议D.直接吊销医院负责人的执业资格答案：D解析：吊销执业资格应当由卫生健康等有关主管部门依法实施，医保行政部门无直接吊销执业资格的权限。7.下列主体中，不属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的医保基金使用监督管理直接对象的是：A.定点零售药店B.参保职工C.第三方药品配送企业D.医保经办机构答案：C解析：条例监管对象包括医保经办机构、定点医药机构、参保人员及其他相关单位和个人，第三方药品配送企业不属于直接监管对象。8.根据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，医保行政部门应当自受理医保基金违法违规行为举报之日起（）个工作日内作出处理决定；情况复杂的，经本部门负责人批准，可以适当延长，但延长期限不得超过30个工作日。A.15B.20C.30D.60答案：C9.某定点药店将保健品串换为医保目录内药品进行结算，骗取医保基金5000元，情节较轻，医保行政部门对其作出的下列处罚中，符合法律规定的是：A.责令退回基金，处8000元罚款B.责令退回基金，处1.5万元罚款C.处2万元罚款，无需退回基金D.暂停医保服务1个月，不予罚款答案：B解析：骗取医保基金的，应当责令退回，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款。5000元的2倍为1万元，5倍为2.5万元，1.5万元符合法定区间。10.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，其应当履行的职责不包括：A.开展医保基金使用相关培训B.定期核查本机构医保基金使用情况C.直接调整医保目录药品的报销比例D.及时纠正医保基金使用中的违规行为答案：C解析：医保目录药品报销比例由医保行政部门等法定部门制定，定点医药机构无权调整。11.根据《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，举报违法违规使用医保基金行为的最高奖励金额为：A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元答案：C解析：举报奖励标准根据查实金额的比例计算，最高不超过20万元。12.某参保人举报定点医院虚构医药服务骗取医保基金，经查实骗取金额为100万元，根据举报奖励相关规定，该参保人可获得的奖励金额为：A.1000元B.5000元C.1万元D.2万元答案：C解析：根据举报奖励办法，查实金额在50万元以上的，按查实金额的1%给予奖励。100万元的1%为1万元，符合规定。13.根据《行政处罚法》，下列关于医保行政处罚时效的说法，正确的是：A.违法行为在2年内未被发现的，不再给予行政处罚，涉及公民生命健康安全且有危害后果的，期限延长至5年B.违法行为在3年内未被发现的，不再给予行政处罚C.违法行为的追诉时效从违法行为发生之日起计算，违法行为有连续或者继续状态的，从行为开始之日起计算D.医保行政处罚不受时效限制答案：A解析：《行政处罚法》第三十六条规定，违法行为在二年内未被发现的，不再给予行政处罚；涉及公民生命健康安全、金融安全且有危害后果的，上述期限延长至五年。违法行为有连续或者继续状态的，从行为终了之日起计算。14.定点医药机构对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，下列救济途径中错误的是：A.向作出处罚决定的医保行政部门的上一级医保行政部门申请行政复议B.向作出处罚决定的医保行政部门所在地的人民法院提起行政诉讼C.先申请行政复议，对复议决定不服的再提起行政诉讼D.拒不执行处罚决定，等待行政机关上门协商答案：D15.下列情形中，不属于医保基金欺诈骗保行为的是：A.定点医院诱导参保人员住院并套取医保基金B.参保人员使用医保个人账户在定点药店购买处方药品C.定点药店为参保人员套取医保个人账户现金D.医保经办机构工作人员伪造材料骗取医保基金答案：B16.医保行政部门在监督检查中发现定点医药机构存在可能骗取医保基金支出的行为，可以采取的措施不包括：A.询问有关单位和个人，要求其对相关问题作出说明B.查阅、复制与医保基金使用有关的病历、处方、收费票据等资料C.查封、扣押定点医药机构的所有医疗设备D.对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存答案：C解析：只能查封、扣押与违法行为相关的设施设备，不得查封与违法行为无关的正常医疗设备。17.某三甲医院骨科主任多次为患者开具与病情无关的检查、治疗项目，造成医保基金损失8万元，该行为属于违反诊疗规范的过度诊疗，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，该医院应当承担的法律责任不包括：A.责令退回造成的医保基金损失B.处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款C.处造成损失金额2倍以上5倍以下的罚款D.若拒不改正，可暂停骨科6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务答案：C解析：过度诊疗属于一般违规行为，适用《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条，处损失金额1倍以上2倍以下罚款；2倍以上5倍以下罚款适用于骗取医保基金的情形。18.医保经办机构应当定期向社会公开的信息不包括：A.医保基金收支、结余情况B.定点医药机构的医保费用结算情况C.参保人员的个人医保账户明细D.定点医药机构的考核结果答案：C解析：参保人员个人医保账户明细属于个人隐私，不得随意公开。19.定点零售药店的下列行为中，仅属于一般违规、不构成骗保的是：A.为非定点药店代刷医保卡结算费用B.未按规定核验参保人员医保凭证，造成医保基金损失C.串换药品名称将自费药纳入医保结算D.虚构购药记录套取医保基金答案：B解析：A、C、D项均属于以欺骗、虚构手段骗取医保基金的行为；B项属于未履行核验义务的一般违规，适用1倍以上2倍以下罚款。20.某县医保局在日常检查中发现某定点诊所存在挂床住院行为，造成医保基金损失3000元，情节较轻，拟作出责令退回基金、处4500元罚款的决定。下列说法正确的是：A.该罚款金额符合法律规定B.该罚款金额低于法定标准，无效C.挂床住院不属于违法行为D.诊所无需退回基金，只需缴纳罚款答案：A解析：挂床住院属于一般违规，处损失金额1倍以上2倍以下罚款，3000元的1.5倍为4500元，符合法定区间。二、多项选择题（每题3分，共30分。多选、少选、错选均不得分）1.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构的下列行为中，属于骗取医保基金支出的有：A.虚构医药服务项目B.伪造、变造病历骗取医保基金C.串换诊疗项目将自费项目纳入医保结算D.过度检查、过度诊疗造成医保基金损失答案：ABC解析：D项属于一般违规行为，处1倍以上2倍以下罚款，不属于骗保范畴；A、B、C项均为条例第四十条明确规定的骗保情形。2.医保行政部门对涉嫌骗取医保基金的定点零售药店开展调查时，可以行使的职权有：A.进入药店经营场所开展现场检查B.询问药店法定代表人、药师及相关工作人员C.查阅、复制药店的药品购销记录、医保结算数据D.对药店负责人采取刑事拘留措施答案：ABC解析：刑事拘留属于公安机关的刑事侦查职权，医保行政部门无此权限。3.下列属于参保人员应当遵守的医保基金使用规定的有：A.不得将本人医保凭证交由他人冒名使用B.不得重复享受医保待遇C.不得利用医保待遇转卖药品获取非法利益D.不得在定点零售药店使用个人账户购买药品答案：ABC解析：D项属于合法使用医保个人账户的情形。4.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保经办机构及其工作人员的下列行为中，属于违法违规的有：A.未按照规定与定点医药机构签订服务协议B.克扣或者拒不按时支付医保基金C.为定点医药机构的违规行为隐瞒、编造虚假材料D.定期对定点医药机构开展医保基金使用稽核答案：ABC解析：D项是医保经办机构的法定职责，不属于违法行为。5.定点医药机构出现下列哪些情形时，医保经办机构可以解除与其签订的医保服务协议？A.骗取医保基金情节严重B.连续两年考核不合格C.暂停相关服务期间整改到位并通过验收D.依法被吊销执业资格答案：ABD解析：C项整改合格后可恢复服务，无需解除协议。6.下列关于医保基金举报奖励的说法，正确的有：A.举报人可以匿名举报B.举报奖励所需资金由同级财政预算安排C.只要举报就可以获得奖励D.两名以上举报人联名举报的，按同一举报奖励答案：ABD解析：C项错误，只有举报事项经查实且符合奖励条件的，才给予奖励。7.下列主体中，可能成为医保基金骗保行为责任主体的有：A.定点医疗机构B.定点零售药店C.参保人员D.医保经办机构工作人员答案：ABCD解析：条例规定的骗保主体包括单位和个人，覆盖医保经办机构、定点医药机构、参保人员及其他相关人员。8.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构的下列行为中，适用“责令退回、处损失金额1倍以上2倍以下罚款”的有：A.挂床住院、分解住院B.违反诊疗规范过度检查、过度诊疗C.分解处方、超量开药D.虚构住院患者信息套取医保基金答案：ABC解析：D项属于骗保行为，适用2倍以上5倍以下罚款。9.医保基金监管的基本原则包括：A.依法监管B.客观公正C.惩戒与教育相结合D.便民高效答案：ABCD解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确医保基金监管遵循依法、公正、公开、便民的原则，坚持惩戒与教育相结合。10.下列关于医保基金使用的说法，正确的有：A.定点医药机构应当执行实名就医和购药管理规定B.定点医药机构应当按照规定如实上传医保结算数据C.参保人员就医时应当主动出示医保凭证D.医保经办机构应当按照规定及时足额支付医保待遇答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医药机构可以根据经营需要，自主决定将医保支付范围外的项目串换为范围内项目进行结算。答案：错误2.参保人员将本人医保凭证借给家人使用，只要不造成基金损失就不属于违法行为。答案：错误解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，将本人医保凭证交由他人冒名使用属于违法行为，无论是否造成基金损失都可责令改正。3.医保行政部门的工作人员可以将监督检查中知悉的商业秘密、个人隐私泄露给第三方用于科研用途。答案：错误4.对医保行政部门作出的行政处罚决定不服的，当事人可以直接向人民法院提起行政诉讼。答案：正确解析：医保行政处罚不属于行政复议前置情形，当事人可直接提起行政诉讼。5.定点零售药店可以为参保人员提供医保个人账户资金套现服务，仅需收取少量手续费。答案：错误6.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。答案：正确7.举报人故意捏造事实骗取医保基金举报奖励的，应当依法承担法律责任。答案：正确8.定点医药机构只要取得了执业许可证，就自动获得医保定点资格。答案：错误解析：医保定点资格需要向医保经办机构申请，经评估合格签订服务协议后才能获得。9.医保行政部门可以委托符合法定条件的组织开展医保基金监督检查相关工作。答案：正确10.参保人员因骗保被暂停联网结算期间，所有医疗费用都不能报销。答案：错误解析：暂停医疗费用联网结算仅限制直接刷卡结算权限，参保人员符合医保政策规定的医疗费用仍可按规定申请手工报销，并非完全不能报销。四、案例分析题（每题10分，共30分）1.2025年10月，某市医保局接到群众举报，称辖区内某民营医院存在挂床住院骗取医保基金的行为。医保局执法人员随即开展现场检查，发现该医院内科有12名住院患者不在病房，经核实：其中8名患者仅办理了住院手续但未实际住院，医院通过伪造病程记录、护理记录等方式，共骗取医保基金18万元；另外4名患者为轻症住院，医院存在过度检查、过度用药问题，造成医保基金损失3万元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）该医院涉及8名挂床住院患者的行为属于何种性质？应当承担哪些法律责任？（6分）（2）该医院涉及4名轻症患者的过度检查、过度用药行为应当承担哪些法律责任？（4分）答案：（1）行为性质：该医院通过挂床住院、伪造病历方式骗取医保基金的行为，属于骗取医疗保障基金支出的违法行为（2分）。法律责任：①由医保行政部门责令退回骗取的18万元医保基金（1分）；②处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（1分）；③责令暂停内科6个月以上1年以下涉及医保基金的医药服务，情节严重的可由经办机构解除医保服务协议（1分）；④若相关医务人员有执业资格，由卫生健康等主管部门依法吊销执业资格（1分）。（2）法律责任：①由医保行政部门责令退回造成的3万元医保基金损失（1分）；②处损失金额1倍以上2倍以下的罚款（1分）；③可约谈医院负责人（1分）；④拒不改正的，可暂停内科相关医保服务（1分）。解析：本案核心考点为区分一般违规行为与骗保行为的定性及处罚标准：-挂床住院并伪造病历的行为，符合《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条规定的“虚构医药服务项目”“伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料骗取医保基金”的情形，属于骗保，适用2-5倍罚款。-单纯过度检查、过度用药未使用欺骗手段的，属于第三十八条规定的一般违规，适用1-2倍罚款。2.2025年12月，某区医保局在日常巡查中发现，辖区内某连锁药店存在以下违规行为：①将医保目录外的保健品、化妆品串换为目录内药品进行结算，涉及金额1.2万元；②为参保人员提供医保个人账户套现服务，按10%收取手续费，共套取现金2万元；③未按规定核验参保人员医保凭证，导致他人冒名购药造成医保基金损失2000元。请结合《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）该药店的哪些行为属于骗取医保基金支出的行为？（4分）（2）医保行政部门可对该药店作出哪些处罚？（6分）答案：（1）属于骗取医保基金支出的行为包括：①串换药品将保健品、化妆品纳入医保结算的行为（2分）；②为参保人员套取医保个人账户现金的行为（2分）。未按规定核验医保凭证属于一般违规行为，不构成骗保。（2）处罚内容包括：①责令退回骗取的医保基金共计3.2万元，以及未核验凭证造成的损失2000元（2分）；②对骗保行为处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款（2分）；③对未核验凭证的一般违规行为处损失金额1倍以上2倍以下的罚款（1分）；④责令暂停该药店相关医保服务6个月以上1年以下，情节严重的可解除医保服务协议（1分）。解析：根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条，串换药品、套取医保基金现金均属于以欺骗手段骗取医保基金支出的情形，适用2-5倍罚款；未按规定核验参保人员身份属于未尽到管理义务的一般违规，适用第三十八条的1-2倍罚款。3.202