2026年医保考试-医保定点医疗机构管理制度与政策解读试题及答案

2026年医保考试:医保定点医疗机构管理制度与政策解读试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，申请成为医保定点医疗机构的，下列哪项不属于基本条件？A.依法设立并取得医疗机构执业许可证或备案凭证B.具有符合医保协议管理要求的信息系统C.必须为政府举办的公立医疗机构D.建立与医保管理相适应的内部管理制度和财务制度2.定点医疗机构提供医保目录外的医疗服务时，应当如何处理？A.直接纳入医保结算B.告知参保人员或其家属，并经其同意后自费结算C.由医保基金全额支付D.事后通知参保人员补交费用3.根据规定，定点医疗机构应当妥善保管就医结算等相关资料，保存期限不少于多少年？A.1年B.2年C.5年D.10年4.关于医保药品目录，下列说法正确的是？A.甲类药品需个人先行自付一定比例后再纳入报销B.乙类药品费用全额纳入统筹基金支付范围C.甲类药品费用全额纳入统筹基金支付范围，乙类药品先由个人自付一定比例再按规定报销D.目录外药品按乙类药品报销5.医保支付方式改革中，DRG付费指的是下列哪种付费方式？A.按项目付费B.按疾病诊断相关分组付费C.按床日付费D.按人头付费6.定点医疗机构因暂缓结算或中止协议被暂停医保结算期间，下列做法正确的是？A.可继续为参保人员提供住院医保结算B.不得为参保人员提供医保结算服务C.仅可提供门诊医保结算D.由医保经办机构代结算7.定点医疗机构发生名称、地址、法定代表人等重大信息变更，应当自有关部门批准之日起多少日内向医保经办机构提出变更申请？A.10个工作日B.20个工作日C.30个工作日D.60个工作日8.异地就医直接结算跨省住院费用时，执行的政策原则是？A.执行参保地目录和参保地政策B.执行就医地目录和就医地政策C.执行就医地目录、参保地政策D.执行参保地目录、就医地政策9.下列哪项属于欺诈骗取医保基金的典型行为？A.为参保人员提供合理检查B.虚构医药服务项目并纳入医保结算C.执行实名就医管理D.按规定上传医保结算信息10.门诊慢特病保障制度主要解决的是哪类医疗需求？A.所有门诊小病的全报销B.部分适合门诊治疗、费用较高的慢性病和特殊疾病的门诊费用C.住院期间的门诊费用D.参保人员自行购药费用11.医保基金预算管理应当遵循的原则是？A.量入为出、超支不补B.以收定支、收支平衡、略有结余C.随意扩大支出规模D.只追求基金结余12.定点医疗机构应当建立医保管理的组织保障，下列做法正确的是？A.不必设立专门机构，由任何人兼任均可B.应当设立医保管理部门或指定专人负责医保管理C.仅在上级检查时临时指定人员D.由非医务人员负责即可13.集中带量采购中选药品“结余留用”政策中，“结余”主要来自？A.患者个人自付费用B.医疗机构其他业务收入C.医保基金按付费标准与中选药品实际采购费用之间的节约额D.政府财政补贴14.定点医疗机构对参保人员身份核验的正确做法是？A.允许他人冒名就诊B.核对社会保障卡或医保电子凭证，确认人证相符C.仅核对姓名即可D.无需任何核验15.下列关于医保基金支付范围的说法正确的是？A.所有医疗费用均纳入医保支付B.符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，从基本医疗保险基金中支付C.化妆品、营养保健品费用可纳入医保支付D.目录外费用可随时申请医保报销二、多项选择题（每题3分，共30分）1.申请成为医保定点医疗机构，应当具备的条件包括哪些？A.依法设立并取得医疗机构执业许可证或备案凭证B.具有符合医保协议管理要求的信息系统C.建立医保管理制度、财务制度和医疗质量安全核心制度D.承诺为所有参保人员提供免费医疗服务2.定点医疗机构在提供医保服务过程中，下列哪些做法符合规定？A.严格执行实名就医和购药管理B.按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务C.如实上传医保结算信息D.可以要求参保人员额外支付医保目录内费用3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构及其工作人员的禁止行为包括？A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.重复收费、超标准收费、分解项目收费D.为参保人员提供合理用药咨询4.关于国家医保药品目录管理，下列表述正确的有？A.甲类药品费用全额纳入统筹基金支付范围B.乙类药品由参保人员先行自付一定比例后，再按规定报销C.谈判药品按规定纳入乙类药品管理D.国家医保药品目录由国家医保局统一制定5.我国目前推行的多元复合式医保支付方式体系包括哪些？A.总额预算管理B.按病种付费C.按人头付费D.按床日付费6.定点医疗机构出现下列哪些情形，可能被解除医保服务协议？A.以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金B.未按规定向医保经办机构提供有关资料C.被吊销《医疗机构执业许可证》D.一年内两次被约谈7.关于异地就医直接结算，下列说法正确的有？A.参保人员异地就医前应按参保地规定办理备案B.住院费用直接结算执行就医地目录、参保地政策C.异地就医直接结算无需任何备案手续D.门诊费用跨省直接结算已逐步扩大覆盖范围8.国家组织药品集中带量采购中选药品的特点包括？A.通过质量和疗效一致性评价B.价格大幅降低C.医疗机构应优先配备使用D.所有中选药品均为进口原研药9.定点医疗机构在医保基金使用内部管理方面的责任包括？A.建立医保基金使用内部管理制度B.明确专门机构或者人员负责医保基金使用管理C.定期开展医保政策培训D.可以不配合医保行政部门的监督检查10.医保行政部门对定点医疗机构进行监督检查时，可以采取的合法措施包括？A.现场检查B.询问有关人员C.查阅、复制与医保基金支付有关的资料D.对违规费用加收高额利息三、判断题（每题1分，共10分）1.符合条件的民营医疗机构可以申请成为医保定点医疗机构。2.定点医疗机构提供医保目录外医疗服务时，可以不经参保人员同意直接记账。3.基本医疗保险基金只能用于支付参保人员符合规定的医疗费用。4.DRG付费完全不考虑患者个体差异，任何同类疾病均按同一标准支付。5.定点医疗机构被解除医保服务协议后，可以立即重新申请定点。6.医保医师因违规被暂停医保处方权期间，仍可接诊医保患者并进行医保结算。7.参保人员住院医疗费用中，个人负担部分包括起付线以下、封顶线以上及个人按比例自付的部分。8.统筹基金可以用于支付参保人员在定点零售药店购买保健品。9.国家医保信息平台可以实现跨省异地就医费用直接结算和医保基金智能监控。10.医疗机构为了获得更多结余留用，可以减少必要的检查和治疗。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述医保定点医疗机构在医保基金管理中应履行的主要职责。2.简述国家组织药品集中带量采购中选药品“结余留用”政策的内涵及主要目的。五、案例分析题（10分）某定点医院为增加医保收入，将部分病情较轻、本可在门诊治疗的患者收治住院，并按照住院标准结算医保费用；同时，对部分未实际提供的中医理疗项目，在收费系统中录入并通过医保结算；此外，还要求患者自费承担本应由医保支付的检验检查费用。请分析该医院存在哪些违规行为，并说明依据及应承担的法律责任。1.分解住院、挂床住院：将本可在门诊治疗的患者收治住院，属于挂床住院或降低入院标准的违规住院行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条。2.虚构医药服务项目：将未实际提供的中医理疗项目录入系统并纳入医保结算，属于虚构医药服务骗取基金，属于严重欺诈骗保行为。3.转嫁医保支付费用：要求患者自费承担本应由医保支付的检验检查费用，属于将医保基金支付范围内费用转嫁给参保人员，违反医保协议和相关管理要求。参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：医保定点医疗机构不限于公立医疗机构，符合条件的民营医疗机构同样可以申请定点。其余三项均为基本条件。2.答案：B解析：医保目录外费用不能由医保基金支付，定点医疗机构应当履行告知义务，由参保人员自愿自费结算。3.答案：B解析：根据医保基金使用监督管理相关规定，定点医药机构应当妥善保管与医保基金结算有关的处方、病历、治疗检查记录等资料，保存期限不少于2年。4.答案：C解析：甲类药品个人无需先行自付，乙类药品由参保人员先行自付一定比例后，剩余部分再按规定纳入医保报销，目录外药品不予报销。5.答案：B解析：DRG即疾病诊断相关分组，是根据患者年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素将病例分组后确定支付标准的付费方式。6.答案：B解析：暂停医保结算期间，定点医疗机构不得为参保人员提供医保结算服务，否则属于违规。7.答案：C解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，重大信息变更应当自有关部门批准之日起30个工作日内提出变更申请。8.答案：C解析：跨省异地就医住院费用直接结算执行“就医地目录、参保地政策”，即药品、诊疗项目、服务设施标准按就医地执行，起付线、报销比例、封顶线等按参保地政策执行。9.答案：B解析：虚构医药服务项目属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的欺诈骗保行为。10.答案：B解析：门诊慢特病保障针对部分适合门诊治疗、长期费用较高的慢性病和特殊疾病，由统筹基金按规定支付，减轻患者负担。11.答案：B解析：医保基金实行以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确保基金可持续运行。12.答案：B解析：定点医疗机构应当建立医保管理制度，明确专门机构或人员负责医保基金使用管理。13.答案：C解析：医疗机构规范使用中选药品，实际采购费用低于医保支付标准或总额预算的部分可按规定留用，形成结余。14.答案：B解析：定点医疗机构应当严格执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员身份，防止冒名就医。15.答案：B解析：基本医保基金支付范围限于符合国家和地方规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准，以及急诊、抢救费用。非医疗必需费用不予支付。二、多项选择题1.答案：ABC解析：医保定点不要求提供免费医疗服务，而是按规定收费并纳入医保结算。其余均为基本条件。2.答案：ABC解析：医保目录内费用应按规定由基金和个人分担，不能额外转嫁。其他三项为合规要求。3.答案：ABC解析：ABC均为条例明确禁止的违规行为。D属于合理服务，不应禁止。4.答案：ABCD解析：国家医保药品目录由国家医保局统一制定，分甲、乙类管理，谈判药品原则上按乙类药品管理。5.答案：ABCD解析：多元复合式医保支付方式包括按病种、按人头、按床日、总额预算等多种方式，并推进DRG、DIP等改革。6.答案：AC解析：A、C属于法定解除协议情形。B一般先责令改正或中止协议，D不直接导致解除协议。7.答案：ABD解析：异地就医一般需办理备案，C错误。A、B为基本规则，D反映政策推进情况。8.答案：ABC解析：中选药品不限于进口原研药，包括国产仿制药等，D错误。9.答案：ABC解析：定点医疗机构应当配合医保行政部门的监督检查，D错误。10.答案：ABC解析：A、B、C属于《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的监督检查措施。D不是监督检查措施。三、判断题1.答案：正确2.答案：错误解析：目录外医疗服务属于自费项目，必须履行告知义务并经参保人员同意。3.答案：正确4.答案：错误解析：DRG分组会考虑患者年龄、主要诊断、合并症和并发症、治疗方式等因素，并非完全不考虑个体差异。5.答案：错误解析：被解除协议的医疗机构在一定年限内不得再次申请医保定点，具体年限按国家和地方规定执行。6.答案：错误解析：暂停期间不得进行医保结算，否则属于违规。7.答案：正确8.答案：错误解析：医保基金不能支付保健品、化妆品等非医疗必需费用。9.答案：正确10.答案：错误解析：结余留用政策鼓励合理诊疗，不得推诿病人或减少必要医疗服务，否则属于违规。四、简答题1.答案：(1)建立医保基金使用内部管理制度，明确专门机构或人员负责管理；(2)严格执行实名就医和购药管理，核验参保人员身份；(3)按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，不得过度诊疗、过度检查；(4)如实上传医保结算信息，不得虚构、挂床住院等；(5)妥善保管就医结算等相关资料不少于2年；(6)配合医保行政部门的监督检查和经办机构的协议管理。解析：上述各项是《医疗保障基金使用监督管理条例》和《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》对定点医疗机构的基本要求，核心是保证医保基金使用真实、合规、安全。2.答案：内涵：对因规范使用中选药品而减少医保基金支出的医疗机构，不调减当年度医保总额预算额度，医院通过规范用药形成的医保资金节约额可按规定留归医疗机构使用。主要目的：激励医疗机构和医务人员优先配备使用中选药品，促进合理用药，降低药品虚高价格，减轻患者费用负担，提高医保基金使用效率，调动医疗机构参与改革的积极性。解析：该政策通过利益机制引导医疗机构主动使用集采中选产品，既保证改革落地，又让医疗机构获得合理激励，实现“激励与约束并重”。五、案例分析题答案：该医院存在以下违规行为：3.依据《医疗保障基金使用监督管理条例》：-对分解住院、过度诊疗、重复收费等一般违规行为，由医保行政部门责令改正，约谈有关负责人；造成基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上