中国急性心力衰竭急诊诊疗指南(2026)解读(1)课件

CLINICALEDUCATION·急诊—心内—ICU—心衰中心中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）解读急诊1小时·全程连续管理—8章节·35页·35分钟循证训练发布机构中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会期刊出处《中华急诊医学杂志》2026,35(8)页码1045—1075DOI10.3760/114656-20260709-005962026指南PART0·锚点页|第1页·这份指南为什么值得35分钟P02/35CHAPTER00·锚点页·指南导览这份指南为什么值得35分钟2026中国急性心衰急诊诊治最新共识—9类病因筛查、4种临床分型、4类核心药物、5种MCS设备全部更新01·指南发布信息中华急诊医学杂志2026,35(8):1045—1075发布机构：中华医学会急诊医学分会中国医师协会急诊医师分会联合心血管病学分会、心衰中心联盟共同制定02·国际循证对接ESC2025+重磅RCTDAPAACTHF-TIMI68急性心衰期SGLT2i启动HR0.71STRONG-HF高频随访180天复合终点−34%SOLOIST-WHF/EMPULSESGLT抑制剂急性期获益一致03·培训目标35分钟·5步可执行1.CHAMPRICT病因筛查2.干湿冷暖分型3.利尿剂·扩血管·正性肌力4.MCS启动时机5.出院前四联GDMT+STRONG-HF中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）解读急诊—心内—ICU—心衰中心医师培训PART0·锚点页|第2页·8章节·35分钟·1条急性心衰救治链P03/35CONTENTS·目录8章节·35分钟·1条急性心衰救治链01CH01P05—P07临床负担与流行病学病死率、再住院率与高危信号02CH02P09—P11急诊评估与病因筛查CHAMPRICT与利钠肽2026年龄分层阈值03CH03P13—P15临床分型与初始复苏干湿冷暖四型+体位·氧疗·通路04CH04P17—P19利尿剂与容量管理静脉袢利尿剂+托伐普坦残余充血识别05CH05P21—P23血管活性与正性肌力药扩血管·升压·心原性休克策略06CH06P25—P26机械循环辅助MCSIABP·ECMO·ImpellaShockTeam启动07CH07P28—P29出院前管理与四联GDMTSGLT2i→MRA→β→ARNI/ACEI·维立西呱08CH08P31—P32STRONG-HF随访与脆弱期1/2/3/6周随访脆弱期全程管理从院前识别到脆弱期管理—一条完整的连续管理链路P03/35CHAPTER01PART1·临床负担CHAPTER01·3PAGES·P05—P07急性心衰的临床负担与流行病学急诊最常见的危急重症之一1年内近一半患者会再次住院12%院内病死率45%1年再住院率22%1年病死率5—8%低血压性AHF理解急性心衰的临床负担，是把诊治从"急诊1小时"扩展到"全程连续管理"的前提CHAPTER01·临床负担与流行病学|第1章·第1页·急性心衰的临床负担P05/35EPIDEMIOLOGY·关键数据急诊最常见的危急重症病死率却没你想得那么低院内病死率12%AHF是急诊住院最常见原因之一中国急性心衰注册研究·2026中国指南引述5项关键数据·临床必须记住45%1年再住院率出院后1年内近一半患者因心衰再次住院22%1年全因病死率出院后管理质量直接决定1年生存15—20%新发心衰占比首次发作即肺水肿/心源性休克者5—8%低血压性AHFSBP<90mmHg·CLINICALINSIGHT临床洞察"软"指标的背后是高复发多数AHF患者SBP正常或升高(>140)仅5—8%表现低血压早期识别·规范化处置是把12%院内病死和45%再住院降下来的唯一环节数据综合自《中国急性心力衰竭急诊诊疗指南（2026）》与China-HF注册研究P05/35CHAPTER01·临床负担与流行病学|第1章·第2页·ADHF占比与发病谱P06/35CLINICALSPECTRUM·临床谱分布慢性心衰急性失代偿是主流

新发也不容忽视SPECTRUM01·最常见ADHF慢性心衰急性失代偿50—70%AHF患者的主要来源处理：常规GDMT+静脉利尿剂·扩血管最常见但处置流程成熟SPECTRUM02·新发新发AHF首次发作即肺水肿/心源性休克15—20%首次发作即肺水肿或心源性休克处理：CHAMPRICT病因筛查+特异性治疗漏诊致命病因风险高SPECTRUM03·高危急性肺水肿呼吸窘迫·PaO₂<60mmHg10—15%急性呼吸窘迫与低氧血症处理：NIPPV+扩血管+利尿剂联合时间窗窄·尽早插管SPECTRUM04·最危重心源性休克SBP<90mmHg持续≥30min5—8%合并组织低灌注·病死率>40%处理：去甲肾+1—2h内启动MCS·ShockTeam黄金窗口1—2小时核心要点每一种谱都要走评估流程—不因ADHF常见就跳过CHAMPRICT综合自《2026中国指南》第二章与China-HF注册研究流行病学数据P06/35CHAPTER01·临床负担与流行病学|第1章·第3页·高危信号与早期识别P07/35REDFLAGS·高危信号识别5%—8%是低血压性急性心衰

预后明显更差6项高危信号·接诊时必查1SBP<90mmHg持续≥30分钟即心源性休克2意识改变/躁动脑灌注不足·警惕阿片类掩盖3四肢厥冷·花斑冷型AHF的外周低灌注信号4尿量<0.5ml/kg/h早期急性肾损伤·心肾综合征5乳酸>2mmol/L组织低灌注·与预后直接相关6需要正性肌力药维持已进入泵衰竭期·升级监护SBP分层·急诊入院时分布SBP≥140mmHg高血压为主~50%SBP100—140mmHg血压正常范围~40%SBP90—100mmHg临界低血压~5%SBP<90mmHg·心源性休克病死率>40%·黄金窗口1—2h~3%识别关键识别低血压性AHF这群患者，是把22%一年病死率降下来的关键《2026中国指南》第一章流行病学·China-HF注册研究·ADHERE国际注册P07/35CHAPTER02PART2·急诊评估CHAPTER02·3PAGES·P09—P11急诊评估流程与病因筛查急性心衰的诊断不是"听诊+BNP"而是9类病因的系统排查急诊1小时·标准评估流程STEP1·接诊5min生命体征+心电图›STEP2·15min利钠肽+肌钙蛋白›STEP3·30min床旁超声+胸片›STEP4·60minCHAMPRICT病因筛查从症状到病因，60分钟内必须完成—急诊1小时不是口号CHAPTER02·急诊评估流程与病因筛查|第2章·第1页·CHAMPRICT急性病因筛查P09/35ETIOLOGY·9类致命病因首字母筛查CHAMPRICT—急性心衰病因筛查的9个"致命问号"C急性冠脉综合征AcuteCoronarySyndrome1h内识别·PCI/tMCS必须做12导联心电图H高血压危象HypertensionEmergency静脉降压·乌拉地尔/硝普钠SBP>180+靶器官损害A严重心律失常Arrhythmia电复律·起搏·抗心律失常药室速/室颤/三度AVBM急性机械性病因Mechanical外科会诊·紧急修补室间隔穿孔/乳头肌断裂P急性肺栓塞PulmonaryEmbolism抗凝·溶栓·介入取栓高危PE溶栓+ECMOR急性肾功能衰竭RenalFailureCRRT·纠正肾前因素心肾综合征1型·容量超负荷I急性感染Infection抗感染·脓毒症集束化肺炎·感染性心内膜炎C急性心肌炎Carditis(Myocarditis)免疫调节·生命支持·MCS暴发性心肌炎考虑ECMOT急性心包填塞Tamponade心包穿刺引流床旁超声即可确诊PRIORITY·优先级色标1小时内必须识别C急性冠脉综合征H高血压危象A严重心律失常P急性肺栓塞T急性心包填塞快速排查·处置依赖M急性机械性病因R急性肾功能衰竭I急性感染C急性心肌炎临床陷阱漏诊ACS是急诊最常见的医源性致死原因之一9类病因首字母筛查·综合自《2026中国指南》第二章CHAMPRICT框架P09/35CHAPTER02·急诊评估流程与病因筛查|第2章·第2页·NT-proBNP阈值2026版P10/35BIOMARKER·利钠肽阈值NT-proBNP阈值2026版

年龄分层更精准NT-proBNP中国人群年龄分层·Ⅰ类A级年龄分组确诊阈值(pg/mL)临床提示<55岁>450年轻·阈值严格55—75岁>900主流人群>75岁>1,800高龄·阈值放宽排除界值NT-proBNP<300或BNP<100pg/mL—敏感度>90%数据来源：China-HF+2026中国指南推荐·《中华急诊医学杂志》2026,35(8):1045陷阱01·肾功能不全eGFR<60时NT-proBNP升高—不是心衰!鉴别：BNP在肾功能不全时升高幅度较NT-proBNP小·优先选BNP陷阱02·肥胖BMI>30时阈值降低约50%肥胖患者假阴性多·阈值需下调30—50%·不要漏诊正确解读·房颤房颤本身会使NT-proBNP升高约200pg/mL解读时叠加此基线·结合临床与床旁超声综合判断年龄分层阈值是确诊线—不是单一的1,000pg/mL·综合临床解读P10/35CHAPTER02·急诊评估流程与病因筛查|第2章·第3页·1小时内辅助检查P11/35WORKUP·辅助检查清单1小时内必须完善的辅助检查

四件套·床旁超声·有创监测急诊四件套·必做①12导联心电图5min内完成·排除ACS/室速②NT-proBNP/BNP15min·年龄分层阈值③高敏肌钙蛋白联合判读·警惕1型MI④床旁超声(POCUS)30min·LVEF/IVC/B线⑤床旁胸片肺淤血/心脏扩大/气胸⑥血气分析+乳酸pH·PaO₂·乳酸>2警示床旁超声与有创监测决策床旁超声(POCUS)·何时必做心源性休克·心包填塞·严重瓣膜病·容量状态不明急诊医师30min内完成·B线≥3区即肺淤血·IVC评估容量有创血流动力学监测·指征持续升压药/呼吸机辅助/MCS评估·Ⅱa类B级动脉测压+中心静脉压·肺动脉导管仅在决策MCS时考虑临床陷阱"听诊+BNP"是不够的—必须做心电图与床旁超声肺栓塞的特异性体征·急性瓣膜病的杂音·都依赖POCUS《2026中国指南》第二章辅助检查·床旁超声推荐Ⅰ类B级·有创监测Ⅱa类B级P11/35CHAPTER03PART3·分型与复苏CHAPTER03·3PAGES·P13—P15临床分型与初始复苏干湿冷暖不是教科书概念是5分钟内必须完成的治疗决策干湿冷暖矩阵·5分钟决策湿暖型·70%扩血管+利尿湿冷型·20%正性肌力+MCS干冷型·5%扩容→正性肌力干暖型·5%调整口服药5分钟内完成容量+灌注评估—决定了后续全部治疗路径CHAPTER03·临床分型与初始复苏|第3章·第1页·干湿冷暖四型详解P13/35PHENOTYPE·四型分布与治疗干湿冷暖—5分钟完成4种治疗路径选择湿容量干冷·低灌注暖·灌注充足干冷型·DRY-COLD~5%特征：无淤血+低灌注四肢凉·脉弱·尿少·无啰音处置：先扩容→无效则正性肌力警惕低血容量合并泵衰竭湿冷型·WET-COLD~20%特征：淤血+低灌注·最危重肺部啰音+四肢凉·SBP多<90处置：正性肌力+必要时MCS病死率>40%·黄金窗口1—2h干暖型·DRY-WARM~5%最轻无淤血·灌注充足处置：调整口服药·无静脉用药湿暖型·WET-WARM~70%最常见淤血+灌注充足处置：扩血管+利尿剂5分钟决策路径急诊接诊·5min内完成两项评估容量状态评估颈静脉·肝大·水肿外周灌注评估四肢温度·脉搏·尿量四型分型确定·启动对应治疗每1—2h复评·治疗反应不佳即升级临床陷阱湿暖单看SBP容易被误判—必须做床旁超声+查体·否则会漏诊低灌注干湿冷暖分型·《2026中国指南》第三章·综合Forrester/Stevenson临床分级P13/35CHAPTER03·临床分型与初始复苏|第3章·第2页·一般治疗与初始复苏P14/35RESUSCITATION·抢救"四个第一"体位·氧疗·通路·监测

抢救的"四个第一"5项初始措施·不需要等医嘱①体位·半卧位/坐位双腿下垂·减少静脉回流②氧疗SpO₂<90%即启动·目标94—98%③静脉通路·立即开通双通路·留置导尿·记尿量④床旁监护·持续心电·SpO₂·BP·意识·尿量⑤镇静·对症极度烦躁·吗啡3mgIV(避呼吸抑制)⑥液体复苏·谨慎仅干冷型可谨慎250ml负荷呼吸支持决策·SpO₂<90%即升级LVL1·普通鼻导管SpO₂90—94%·流量2—4L/min·首选LVL2·文丘里面罩明确低氧·FiO₂可控0.35—0.60LVL3·HFNC/NIV优先肺水肿首选·BiPAP10—15/4—6cmH₂OLVL4·有创机械通气(最后手段)意识障碍·严重呼吸肌疲劳·误吸风险《2026中国指南》第三章·一般治疗与初始复苏·不需要等医嘱的"四个第一"P14/35CHAPTER03·临床分型与初始复苏|第3章·第3页·急性心衰临床谱与处置优先级P15/35CLINICALSPECTRUM·4类临床谱ADHF·急性肺水肿·孤立右心衰·心源性休克

4条不同路径临床谱比例核心特征首要处置ADHF·慢性失代偿50—70%淤血为主·SBP多正常或升高扩血管+利尿·GDMT优化急性肺水肿10—15%急性呼吸窘迫·PaO₂<60NIV+扩血管+利尿·必要时插管孤立性右心衰5—10%颈静脉怒张·肝大·无肺淤血容量管理·RVAD在顽固者SPECTRUM04·最危重心源性休克SBP<90mmHg持续≥30min合并组织低灌注·病死率>40%处置优先级1.去甲肾上腺素(优于多巴胺·SOAPII亚组)2.1—2h内启动MCS·ShockTeam决策《2026中国指南》第三章临床谱分型·比例综合自China-HF与国际ADHERE注册P15/35CHAPTER04PART4·利尿与容量CHAPTER04·3PAGES·P17—P19利尿剂与容量管理利尿剂不只是"打一针呋塞米"剂量·间隔·监测都是学问关键决策点剂量推注≥6h间隔·警惕反跳性钠潴留反应良好：2h尿钠>50—70mmol·6h尿量>100—150ml/h利尿剂是液体潴留的一线·也是最容易被用错的治疗CHAPTER04·利尿剂与容量管理|第4章·第1页·静脉袢利尿剂使用策略P17/35DIURETIC·静脉袢利尿剂呋塞米20—40mg还是80mg

看人下菜碟初始剂量·Ⅰ类B级患者类型呋塞米IV备注未用过利尿剂20—40mg首次·低剂量未用过利尿剂托拉塞米10—20mgIV长期口服者≥1—2倍已耐受·加倍肾功能不全个体化eGFR<30适当增加反应良好标准2h尿钠>50—70mmol·或最初6h尿量>100—150ml/h给药方式·DOSE-AHF试验REGIMEN01静脉推注优点简单·起效快·便于护士执行关键要求推注间隔≥6h·警惕反跳性钠潴留不建议每日单次推注REGIMEN02持续输注优点稳定利尿·耳毒性低·更适合重症/老年关键要求初始推注负荷→持续10—20mg/hDOSE-AHF主要终点无差异《2026中国指南》第四章静脉袢利尿剂·DOSE-AHF(NEJM2011)·1类推荐B级P17/35CHAPTER04·利尿剂与容量管理|第4章·第2页·利尿剂抵抗与托伐普坦/超滤P18/35DIURETICRESISTANCE·利尿剂抵抗利尿剂抵抗了怎么办

5步升级策略DEFINITION·利尿剂抵抗足量呋塞米（≥80mg/d）下尿量仍<0.5ml/kg/h·或达到负平衡所需的利尿剂剂量持续增加5步升级策略·按顺序叠加01增加剂量呋塞米IV加倍·观察2h尿钠最大剂量200mg/次02转换持续输注推注负荷→10—20mg/h持续耳毒性更低03联合噻嗪类氢氯噻嗪25—50mg序贯肾单位阻断密切监测电解质04托伐普坦排水不排钠·低钠血症首选7.5—15mg/d·1类05超滤/CRRT顽固超负荷·或合并急性肾损伤BUN>25·Scr>300临床要点托伐普坦是低钠血症+利尿剂抵抗的首选—排水不排钠，避免加重低钠《2026中国指南》第四章利尿剂抵抗·EVEREST/TACTICS-HF等循证P18/35CHAPTER04·利尿剂与容量管理|第4章·第3页·容量管理与残余充血P19/35CONGESTION·残余充血残余充血—出院前最容易被忽视的复发诱因多模态容量评估·Ⅰ类B级床旁肺部超声B线≥3区B线=肺淤血·出院前必查IVC内径/呼吸变异IVC>2.1cm+塌陷<50%=高容量利钠肽动态出院NT-proBNP<入院的50%临床查体+体重颈静脉·水肿·出入量平衡胸片·心影变化心胸比·肺血再分布生物电阻抗/BIA全身水含量评估·新趋势RESIDUALCONGESTION残余充血—复发的真凶~50%出院时仍存在残余充血家庭监测信号体重增加≥2kg3天内·警惕容量负荷加重限液标准钠<2g/d·液体1,000—1,500ml/d低钠血症患者限制更严残余充血是30/60/90天再入院的核心驱动·出院前评估必须做透P19/35CHAPTER05PART5·血管活性与正性肌力CHAPTER05·3PAGES·P20—P23血管活性药与正性肌力药升压药不是"血压低就用"SBP分层·灌注评估·监测时机关键决策点扩血管要求SBP>=90mmHg·心原性休克优先去甲肾上腺素SOAPⅡ心原性休克亚组·28天病死率去甲肾50.2%vs多巴胺56.9%血管活性药是低血压与心原性休克的桥梁CHAPTER05·血管活性药与正性肌力药|第5章·第1页·血管扩张药规范使用P21/35VASODILATORS·血管扩张药SBP>=90才用扩血管

否则就是给休克雪上加霜5类血管扩张药·适应证与剂量硝酸甘油10—20µg/min起目标SBP>=90·肺淤血首选·每5min调5—10µg硝普钠0.3—10µg/kg/min高血压急症·避光·连续<=72h·警惕氰化物重组人BNP·奈西立肽1.5—2µg/kg负荷之后0.0075—0.01µg/kg/min乌拉地尔10—50mgIVα1阻滞+5-HT1A·高血压伴肺水肿ACEI静脉·依那普利拉0.625—1.25mgIV·缓慢5minAMI早期合并HF适用·警惕首剂低血压·备好扩容/升压监测要点5—10min测一次BP·维持SBP>=90·出入量·持续心电监护CONTRAINDICATIONS绝对禁忌SBP<90mmHg任何扩血管都是禁忌肥厚梗阻型心肌病HOCM·缩小心腔加重梗阻重度主动脉瓣狭窄依赖前负荷·扩张后垮掉24h内用过PDE-5抑制剂硝酸酯类绝对禁·严重低血压《2026中国指南》第五章血管扩张药·注意避光时限与首剂低血压P21/35CHAPTER05·血管活性药与正性肌力药|第5章·第2页·正性肌力药与缩血管药P22/35INOTROPES·正性肌力与缩血管药多巴胺<=10µg/kg/min·心原性休克

优先去甲肾上腺素6类正性肌力/缩血管药·剂量与等级药物剂量范围临床定位去甲肾上腺素0.05—0.4µg/kg/minCS首选·SOAPⅡ28天病死率更低多巴胺3—10µg/kg/minCS次选·>10增心律失常风险多巴酚丁胺2—20µg/kg/minSBP>90灌注不足·不升压肾上腺素0.05—0.5µg/kg/min心脏骤停·过敏性休克米力农0.375—0.75µg/kg/minPDE3·长期β激动耐受者左西孟旦0.05—0.2µg/kg/min钙增敏·SBP>90·β阻滞背景CLINICALPITFALLS3大陷阱1.升压+利尿=心率猛增多巴胺升心率·抵消利尿带来的容量回吸2.长期大剂量β激动受体下调·24h后效价降低·加量无效3.升压药依赖=升MCS信号升压药评分>20应当考虑升级MCSSOAPⅡ·CS亚组28d死亡去甲50.2%vs多巴胺56.9%·心律失常12.4%vs24.1%《2026中国指南》第五章正性肌力药·SOAPⅡ(NEJM2010)·Ⅱa类推荐B级P22/35CHAPTER05·血管活性药与正性肌力药|第5章·第3页·心原性休克血管活性药策略P23/35CARDIOGENICSHOCK·心原性休克心原性休克—SBP<90mmHg持续30分钟

病死率>40%DEFINITION·2026指南诊断标准SBP<90mmHg持续>=30min·需药物/IABP维持·合并组织低灌注(尿量<30ml/h·肢端冷·神志改变·乳酸>2)升压药策略·Ⅰ类B级01·去甲肾上腺素0.05—0.4µg/kg/min起始·优于多巴胺·升压稳定02·+多巴酚丁胺/米力农SBP抬升后·加正性肌力药处理低灌注03·升压药评分>20→升MCS去甲肾×µg/kg/min+多巴酚丁胺×µg/kg/min·>20提示心输出量难维持MCS衔接·1—2h黄金窗口SCAIB·早期升级升压药评分>10·难维持SBP>=90→IABP评估SCAIC·升级到VA-ECMO乳酸>4·双器官灌注不足·IABP不够用SCAID-E·抢救性MCS濒死/心脏骤停·ECMO+Impella联合(ECPELLA)临床要点升压药不能等心输出量回来·评分>20+乳酸>4=1—2h内启动MCS《2026中国指南》第五章心原性休克·SCAI分期+ShockTeam决策P23/35CHAPTER06PART6·机械循环辅助CHAPTER06·2PAGES·P24—P26机械循环辅助MCS1—2小时是MCS启动的黄金窗口SCAID-E级前升级决定预后关键决策点AMI-CS用IABPⅡa(中国2026)·顽固CS首选VA-ECMO·Impella用于桥接ShockTeam启动·心内+心外+ICU+急诊+影像+麻醉联合决策MCS不是心内科医生一个人的事·ShockTeam是硬要求CHAPTER06·机械循环辅助(MCS)|第6章·第1页·IABP/ECMO/Impella对比P25/35MCSDEVICES·3类设备对比IABP·VA-ECMO·Impella

3个设备的适用边界DEVICE01IABP·主动脉内球囊反搏原理股动脉置入·心电触发·舒张期充气增加冠脉灌注支持力度CO增加0.5—1L/min·LV后负荷-10%适应证AMI-CS·心肌桥·高危PCI辅助中国2026Ⅱa类推荐·B级证据·SHOCK-II证据不否定DEVICE02·重症首选VA-ECMO·静脉-动脉体外膜肺原理股静脉引血·氧合·股动脉回输提供4—6L/min全流量支持支持力度全心肺支持·几天到几周适应证顽固CS·心脏骤停·急性心肌炎·桥接中国2026Ⅰ类·顽固CS首选·ELSO中心开展DEVICE03Impella·轴流泵原理经股动脉跨主动脉瓣·LV抽血至主动脉直接卸载LV·增加冠脉灌注支持力度CO增加2.5—5L/min·LV卸载优于IABP适应证高危PCI·CS桥接·联合ECMO(ECPELLA)中国2026Ⅱa类·B级·需培训成熟的中心开展《2026中国指南》第六章MCS·IABP-SHOCKII(NEJM2012)·ELSO2024指南P25/35CHAPTER06·机械循环辅助(MCS)|第6章·第2页·MCS启动时机与多学科协作P26/35SCAISTAGING·ShockTeam协作ShockTeam启动

MCS不是心内科医生一个人的事SCAI心原性休克分期BBeginning·起步期SBP<90·乳酸2—4·升压药1种·监测升级CClassic·经典期需2种升压药·乳酸>4·灌注恶化·启动MCS评估DDeteriorating·恶化期升压药评分>20·1—2h决策MCS·ShockTeam启动EExtremis·濒死期心脏骤停·CPR进行中·抢救性ECMO黄金窗口1—2h·SCAIC期介入显著改善30d死亡ShockTeam6大角色心内决策主导·PCI·抗凝心外外科MCS·中央插管ICU术后管理·抗凝监测急诊早期识别·启动团队影像TEE·CT·床旁超声麻醉插管·镇静·容量决策流·5步30min闭环1.急诊识别SCAIB+·5min内启动响应2.心内+ICU联合查房·15min决定方向3.心外+影像评估插管路径·同步麻醉4.决策MCS设备·IABP/ECMO/Impella《2026中国指南》第六章MCS·SCAI2022修订版·ShockTeam是2026指南硬要求P26/35CHAPTER07PART7·出院前管理CHAPTER07·2PAGES·P27—P29出院前管理与四联GDMT急性心衰出院不是终点是GDMT优化和二级预防的起点关键决策点SGLT2i→MRA→β受体阻滞剂→ARNI/ACEI·稳定后立即启动,不等出院ESC2025新证·DAPAACTHF-TIMI68HR0.71·维立西呱脆弱期添加每耽误1周启动GDMT·长期获益就损失一部分CHAPTER07·出院前管理与四联GDMT|第7章·第1页·四联GDMT早期启动顺序P28/35GDMTSEQUENCE·四联启动顺序四联启动顺序—按血压耐受性

最优先SGLT2i4步启动·稳定后立即开始·不必等出院01SGLT2i达格列净10mg/d血流动力学稳定后立即启动★不依赖血压DAPAACTHF-TIMI6802MRA螺内酯20mg/dK⁺<5.0·eGFR>30启动★不依赖血压RALES·EMPHASIS-HF证据03β受体阻滞剂比索洛尔1.25mg/d起血流动力学稳定·HR>60▲警惕急性失代偿期MERIT-HF·COPERNICUS04ARNI/ACEI沙库巴曲缬沙坦50mgbidSBP>=100·启动▲血压依赖最大PIONEER-HF·PARADIGM-HF临床要点2026中国指南强调"4in4"原则—4类药在出院前全部开始,3个月内滴定至最大耐受剂量血压不够时先开SGLT2i+MRA·血压回升后再加ARNI与β阻滞剂《2026中国指南》第七章GDMT·4in4原则·STRONG-HF安全窗P28/35CHAPTER07·出院前管理与四联GDMT|第7章·第2页·ESC2025新证+维立西呱定位P29/35ESC2025·SGLT2i急性期证据ESC2025新证—急性心衰期SGLT2i启动

HR0.71DAPAACTHF-TIMI68·预设荟萃PRIMARYENDPOINTHR0.71心血管死亡/心衰恶化试验设计急性心衰住院·血流动力学稳定后24—48h内随机化·达格列净10mgvs安慰剂临床意义早期SGLT2i不增加低血压/酮症/AKIEMPULSE·SOLOIST-WHF一致结论★2026中国指南·Ⅰ类A级·急性期启动维立西呱·sGC激动剂MECHANISMsGC激动·NO-sGC-cGMP通路剂量2.5mg/d起→10mg/d适应人群LVEF<45%·近期因HF住院或门诊IV利尿已完成四联GDMT优化VICTORIA试验近期失代偿·HR0.90复合终点ESC2025Ⅱa·2026中国指南脆弱期考虑添加《2026中国指南》第七章新证·DAPAACTHF-TIMI68(2025)·VICTORIA·EMPULSEP29/35CHAPTER08PART8·STRONG-HF随访CHAPTER08·2PAGES·P30—P32STRONG-HF随访与脆弱期管理出院后1—3个月是再住院高危"脆弱期"高频随访是循证答案关键数据高强度随访180d复合终点15.2%vs常规23.3%·相对风险降低34%1/2/3/6周随访·体重/血压/BNP/GDMT滴定把35分钟带回到临床·高频随访是连接急诊—住院—出院的桥CHAPTER08·STRONG-HF随访与脆弱期管理|第8章·第1页·STRONG-HF随访时间表P31/35STRONG-HF·高频随访时间表1/2/3/6周—高频随访

连接急诊-住院-出院的桥1W1·出院前2W2·出院1周3W3·出院2周6W6·出院6周180D180·终点随访内容·STRONG-HF核心动作临床评估症状·体征·NYHA分级·体重·BP·HR·SpO₂实验室BNP/NT-proBNP·电解质·肌酐·肝功GDMT滴定每1—2周滴定·3个月内最大耐受患者教育每日自测体重/血压·限钠2g·液体1,000—1,500ml·警示症状识别警示信号3d体重>=2kg·端坐呼吸·夜间呛咳·下肢水肿加重·立即就诊STRONG-HF(Lancet2022)高强度vs常规随访·180d心衰再入院/死亡15.2%vs23.3%·RR降低34%《2026中国指南》第八章STRONG-HF·高频随访1/2/3/6周P31/35CHAPTER08·STRONG-HF随访与脆弱期管理|第8章·第2页·脆弱期管理与长期目标P32/35VULNERABLEPHASE·脆弱期脆弱期1—3个月

体重增加>=2kg就是警报DEFINITION·脆弱期出院后1—3个月内·血流动力学/神经内分泌仍不稳定·GDMT尚未滴定完成·再入院风险最高·30d再入院15%—25%每日自测·3项必做体重每日晨起·空腹·同一秤3d内增加>=2kg→预警·增加利尿剂/就诊血压晨起+睡前·记录SBP<90或>160持续3d通知医生心率静息>100或<50异常长期目标·3个月里程碑GDMT优化3个月内最大耐受剂量四联全部启动·滴定至目标剂量或最大耐受NT-proBNP3个月降幅>=30%未达标=GDMT滴定不足·复查依从性再入院·180d目标<15%高强度随访·早期识别残