血脂异常与脑卒中临床实践指南解读课件

临床指南·ContinuingEducation血脂异常与脑卒中临床实践指南解读2026版指南更新要点与临床落地2026年课程导览01指南更新与背景血脂异常与卒中负担02风险评估与分层从一刀切到精准分层03降脂目标与用药他汀基石与联合治疗04临床实践与随访卒中预防落地路径指南更新与背景从血胆固醇管理到血脂异常管理01指南更名背后的认知升级旧认知（2018版）聚焦“血胆固醇管理”，临床关注点几乎全部落在

LDL-C

一项指标上。新认知（2026版）更名为“血脂异常管理”，ASCVD风险由多脂蛋白共同驱动——除LDL-C外，甘油三酯、残余颗粒及脂蛋白(a)

同样致动脉粥样硬化。血脂管理已进入“强化降脂、精准分层”的新阶段《2026ACC/AHA血脂异常管理指南》国际版2026年3月由ACC、AHA联合十余家专业机构发布完成从“血胆固醇”到“血脂异常”的更名《中国血脂管理指南（2026版）》国内版由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会等多学科专家制定系统检索

2016年1月至2025年12月文献，采用

GRADE

系统评价证据质量卒中疾病负担与血脂关联负担重每年新发脑卒中约280万

例缺血性卒中占

80%

以上，其中大动脉粥样硬化型约占

45%。危险明确LDL-C升高是关键危险因素LDL-C

升高是缺血性卒中通路上绕不开的独立危险因素。防控落差知晓、治疗、控制均处低位成人血脂异常患病率已超

40%，但知晓率、治疗率、控制率仍处低位；中国ASCVD死亡人数过去几十年几乎翻倍。临床含义降脂应贯穿预防全程卒中防治不能停在急性期处理，须把降脂达标落实到一、二级预防全程。风险评估与分层风险越高，目标越严02风险评估方程全面升级更多青壮年被纳入早期管理视野。PREVENT-ASCVD方程正式取代旧版PCE，血脂干预关口前移三项核心变化››适用年龄前移下限提前至

30岁可同时计算

10年及30年ASCVD风险干预门槛下调10年风险

3%～5%

可考虑启动LDL-C一级预防5%～10%

经医患沟通后可考虑降脂治疗评估路径升级采用

CPR路径：先算10年风险再纳入方程外因素个体化评估最后可选

CAC积分

再分层四个风险等级的分层目标风险等级LDL-C目标附加要求低危/中危<3.4/<2.6mmol/L—高危<1.8mmol/L较基线降幅

≥50%极高危/超高危<1.4mmol/L较基线降幅

≥50%中国本土考量：阜外医院李建军教授解读指出，因缺乏充足随机对照试验证据，《中国血脂管理指南（2023年）》不推荐将极高危人群目标设为

<1.0mmol/L。临床判断降脂是否充分，须坚持绝对目标值与降幅比例双达标。降脂目标与用药他汀打底，联合达标03他汀基石地位与双效机制降脂药物不断更新，他汀一线地位未被撼动。源头抑合成抑制HMG-CoA还原酶，减少肝内胆固醇合成——人体约3/4胆固醇为内源性合成。反馈促清除胞内胆固醇下降，负反馈上调肝脏LDL受体，加速血液LDL-C清除。01循证依据临床证据纳入

59588

例缺血性卒中住院患者的回顾性研究显示，他汀治疗降低

48%

卒中复发风险。02临床实践中国人群策略推荐中等强度他汀起始——阿托伐他汀

10～20mg/日、瑞舒伐他汀

5～10mg/日，避免高强度单药副作用。联合治疗的阶梯路径单药他汀时代正在终结，2026指南明确推荐三级联合路径。许予明教授指出：他汀增加LDL受体“数量”，PCSK9抑制剂延长受体“寿命”，二者机制互补、具协同作用。真实世界数据显示，两药联用降脂效果显著优于单用PCSK9抑制剂（58.4%

对

50.4%）。1第一级他汀+依折麦布机制互补，降脂幅度约

50%～60%优于他汀剂量翻倍，且副作用更低2第二级加用PCSK9抑制剂可再降LDL-C50%～60%适用于超高危及联合依折麦布仍不达标者3第三级贝派地酸/英克司兰口服非他汀+半年注射一次解决他汀不耐受与依从性难题PCSK9抑制剂临床应用共识<1.4mmol/LLDL-C靶目标超高危缺血性卒中患者核心降脂目标≥50%较基线降幅启动PCSK9抑制剂的两种情形他汀±依折麦布后LDL-C仍

≥2.6mmol/L基线LDL-C≥3.6mmol/L

且既往未接受降脂治疗基线LDL-C<3.6mmol/L的处理先启动他汀±依折麦布，4～6周后复查未达标再加用

PCSK9抑制剂特殊人群与随访≥75岁：通常无需调整剂量轻中度肾功能损害（eGFR≥30）：无需调量启动后

4～6周复查血脂；达标后每

6～12个月复查一次扩展指标Lp(a)与TG管理核心指标：非HDL-C

已提升为风险评估和治疗监测的核心指标之一Lp(a)：新增一生一次检测指南推荐·基线筛查指南建议所有成年人一生至少检测一次≥125nmol/L

提示风险增高>93mg/dL

人群缺血性卒中风险显著升高，且随年龄增长被放大PCSK9抑制剂可降低Lp(a)约20%～30%国产托莱西单抗降幅达33.9%～49.6%TG：达标后再管，分清主次阶梯管理·分层干预LDL-C是首要靶点达标后若TG仍≥2.3mmol/L，才考虑加用高纯度鱼油或贝特类TG≥5.6mmol/L

时，首要任务是预防急性胰腺炎鱼油贝特类急性胰腺炎临床实践与随访降脂达标，长期坚持04卒中一级预防的血脂策略生活方式是基石3项单纯高血压的ASCVD风险≈其他3项危险因素叠加饮食：地中海或DASH模式减少饱和脂肪与反式脂肪，增加膳食纤维与植物甾醇运动：有氧运动每周至少

150分钟

中等强度补充剂不推荐2026版指南明确：膳食补充剂降脂证据有限且不一致有效路径是饮食、运动与药物的规范结合血脂异常不再孤立处理，须嵌入整体心血管风险框架。卒中二级预防的五大支柱五大支柱，缺一不可风险越高，降脂与综合管理强度越大。五大支柱治疗要点抗血小板抑制聚集，预防血栓他汀强化LDL-C＜1.8mmol/L，高危＜1.4mmol/L降压严格控制在＜130/80mmHg降糖合并糖尿病者糖化血红蛋白＜7%生活方式戒烟限酒、合理饮食、适量运动、控制体重复发风险，分层管理规范实施二级预防，年复发风险下降17.7%。卒中1年内复发率约10%～15%，5年内约25%～35%。Essen评分分层：0～2分低风险，3～6分中风险，≥7分高风险——风险越高，降脂与综合管理强度越大。依从性管理与随访闭环依从性决定疗效长期坚持、定期监测、动态调整，才能把指南推荐落到长期获益。01循证依据真实世界数据PDC≥0.8患者12个月LDL-C降幅比依从性差者高出

13.48%。分级随访节点启动或调整治疗后

4～6周