现代化三级甲等医院自体输血与围手术期血液保护管理制度

管理制度现代化三级甲等医院自体输血与围手术期血液保护管理制度规范用血·保障安全·提升质量日期2026年制度导览01制度总则与依据目的范围，政策支撑02自体输血技术规范三类技术，适应证与操作03围手术期血液保护术前术中术后全流程04流程与职责管理组织架构，分工协作05质量控制与安全风险防控，监测指标06培训与持续改进考核评价，制度修订依法依规，规范用血制度总则与依据明确制度目的与适用范围，夯实管理根基01制度目的与适用范围规范临床用血行为，保障患者用血安全，减少异体输血风险明确制度目的与适用范围，为自体输血与血液保护管理提供统一执行依据。统一规范·全程管理制度目的4项推广自体输血技术降低异体输血相关风险规范围手术期血液保护全流程管理合理利用血液资源提升临床用血质量与安全建立管理机制可操作、可监督、可追溯适用范围4项各手术科室及相关临床科室协作部门麻醉科、输血科、手术室相关医务人员参与自体输血与血液保护手术类型择期手术与符合条件的急诊手术政策依据与指导原则以上级法规与行业规范为准绳，结合本院实际制定输血管理须以国家法规为硬约束，以技术规范为操作基准，以评审标准为质量底线，形成闭环管理。依政策依据法律法规国家临床输血相关法律法规与管理办法技术规范临床输血技术规范及行业指南评审要求三级甲等医院血液管理相关要求则指导原则患者安全第一科学合理用血自体优先能自不异多学科协作全程规范管理持续改进定期评价制度执行效果依法依规，规范用血自体输血技术规范技术规范，精准适用三类自体输血技术的适应证与操作要点02三类自体输血技术概览自体输血主要有三种技术路径，各有其适用场景技术类型采血时机主要特点贮存式自体输血术前预先采集储存术前备血，术中或术后回输急性等容血液稀释术中麻醉后采血采血同时等容补充，术毕回输回收式自体输血术中或术后回收回收术野失血，处理后回输选择何种方式，需结合

患者状况、手术类型

与

用血需求

综合判断。贮存式自体输血规范术前预先储备自身血液，是择期手术的常用方式术前预先储备自身血液，择期手术的常用方式适应证择期手术患者符合条件的择期手术患者稀有血型或配血困难存在同种抗体配血困难者既往输血反应史既往有严重输血反应史者采集要点采集前评估评估患者血红蛋白与一般状况操作规范严格执行采血操作规范与标识核对采集频次合理安排采集频次与间隔储存与回输储存管理规范标识与储存条件管理回输核对严格核对患者信息与血袋信息全程记录记录采集、储存、回输全过程急性等容血液稀释规范采血与等容补充同步进行，降低术中血液丢失浓度实施急性等容血液稀释，以同步采血与等容补充护航术中血流稳定01适应证择期手术患者且符合条件预计术中出血量较大的手术患者心肺功能等可耐受稀释02操作要点麻醉后、手术主要步骤前实施采血采血同时以晶体或胶体等容补充维持循环稳定，避免容量不足03监测密切监测血压、心率与循环指标关注血红蛋白变化趋势术毕按需回输采集的自身血液回收式自体输血规范回收术野或术后失血，经处理后再回输患者回收式自体输血·规范操作·安全回输适用情形预计出血量较大的手术无污染风险的术野出血需快速补充失血的手术场景回收处理规范使用血液回收设备与耗材回收血液经洗涤、浓缩等处理处理后按规范回输并做好记录禁忌与安全存在感染或污染风险时不得回收恶性肿瘤术野血液回收需严格评估全程关注回输反应，异常及时处理全程保护，减少异体围手术期血液保护术前术中术后一体化血液保护策略03术前血液保护策略血液保护从术前评估开始，把准备做在前面血液保护从术前评估开始，把准备做在前面术前评估贫血与凝血评估患者

贫血状况

与

凝血功能出血风险评估评估手术预计

出血量

与用血需求个体化方案制定

个体化

血液保护方案术前准备自体备血规划合理规划

自体备血方式

与采集时机药物调整停用或调整影响凝血的药物，按医嘱执行知情同意与患者充分沟通，做好

知情同意贫血管理病因评估对术前贫血者进行

病因评估

与纠正规范用药按规范使用

促红素、铁剂

等，遵医嘱实施血液学条件为手术创造良好

血液学条件术中血液保护策略术中减少出血与自体回输并重，最大限度降低异体用血减少出血与自体回输并重，最大限度降低异体用血，保障手术安全平稳。减少出血精细操作，采用微创与止血技术。规范使用止血药物与材料。必要时实施控制性降压，需严格掌握指征。自体回输按方案实施血液稀释或血液回收。及时回输处理后的自体血液。做好回输核对与记录。监测管理动态监测出血量、循环与凝血状态。根据监测结果调整用血策略。由麻醉与手术团队协同决策。术后血液保护策略术后延续保护理念，严格掌握异体输血指征全程延续血液保护理念监测·用血·康复三位一体闭环管理术后监测持续监测生命体征与切口引流情况关注血红蛋白与凝血指标变化及早识别活动性出血用血管理严格掌握异体输血指征，避免经验性输血必要时回输术后回收的自身血液用血决策依据检验结果与临床表现康复支持合理营养支持，促进造血恢复按医嘱使用纠正贫血的相关药物做好患者教育与随访流程与职责管理职责清晰，流程顺畅组织架构与岗位职责的规范化管理04组织架构与职责分工明确谁来做、做什么，是制度落地的关键角色主要职责管理部门统筹制度制定、监督与评价输血科血液采集、储存、检验与发放管理麻醉科术中血液保护方案实施与监测手术科室术前评估、方案制定与术后管理手术室护理回收血液管理与操作配合各岗位协同配合，确保流程顺畅、责任到人。操作流程管理流程标准化，是安全与质量的保障六节点纵向流程链，箭头衔接，编号+短语——从术前评估到回输记录的规范化操作流程流程节点术前评估并确定血液保护方案完成知情同意与相关准备采集或回收血液并规范标识血液处理与储存按标准执行回输前严格核对患者与血袋信息全过程记录并归档可追溯第1步术前评估第2步知情准备第3步采集标识第4步处理储存第5步回输核对第6步记录归档关键控制点患者身份与血液标识

双重核对采集、储存、回输各环节

交接清晰记录

真实、完整、及时双重核对交接清晰真实完整及时质量安全管理质量控制与安全质量为本，安全为先风险防控与监测指标的全过程管理05风险防控要点防控风险于未然，是质量安全的核心主要风险4项采血与回输过程中的感染风险感染血液标识与核对差错风险差错容量变化与循环波动风险波动凝血功能异常与出血风险出血防控措施4项严格执行

无菌操作

与消毒规范无菌操作落实

双人核对

与标识管理制度双人核对动态监测

循环与凝血

状态动态监测建立异常情况

应急处置预案应急预案质量监测与不良事件管理用数据监测质量，用机制处理事件质量监测内容例数自体输血开展例数与规范执行情况用血比例异体用血比例与合理用血情况记录质量操作规范与记录质量检查输血反应患者输血反应发生情况不良事件管理识别上报建立不良事件识别与上报流程整改及时调查原因并采取整改措施闭环定期分析汇总，形成改进闭环上报处理重大事件按规定上报处理闭环管理监测质量监测与不良事件管理形成闭环处置监测结果应用于事件处置决策改进数据驱动持续优化持续改进，精益求精培训与持续改进培训考核与制度修订的长效机制06培训与考核制度落地，先让每个人会做、做对培训对象手术相关临床医师与麻醉医师直接参与手术及麻醉环节的医疗人员输血科与手术室护理人员输血及手术配合的关键执行岗位新入职相关人员纳入培训体系的新进人员医师护理新入职培训内容自体输血技术操作规范规范自体输血全流程操作围手术期血液保护策略强化围手术期血液保护理念用血安全与风险防控知识提升用血安全意识与风险应对操作规范血液保护风险防控考核方式定期组织理论与操作考核理论与操作双维度检验考核结果纳入岗位管理考核结果与岗位管理挂钩未达标者补训后再考核补训后重新考核确保达标理论考核岗位管理补训监督评价与持续改进制度不是终点，持续改进才是监督检查3项定期开展制度执行情况检查推动制度落地不走样重点核查操作规范与记录质量聚焦执行细节与留痕对问题科室进行跟踪督导闭环整改、持续加压定期检查重点核查跟踪督导评价反馈3项收集临床一线的意见与建议倾听执行者的真实反馈分析执行难点与薄弱环节识别改进的关键着力点形成评价报告供