喹诺酮类抗菌药物合理使用专家共识（2022版）

喹诺酮类抗菌药物合理使用专家共识（2022版）一、共识制定背景与适用范围喹诺酮类是目前临床应用最广泛的人工合成抗菌药物之一，近年随着无指征使用、超剂量使用等问题凸显，据2021年全国细菌耐药监测网报告，我国临床分离大肠埃希菌对喹诺酮类药物的耐药率达51.7%，部分基层医疗机构耐药率超过70%，不合理使用还会导致肌腱断裂、中枢神经系统损伤、QT间期延长等严重不良事件，特制定本共识规范临床应用行为。

本共识适用于各级各类医疗机构注册的执业医师、执业药师、感染防控专职人员、护理人员；适用药物范围为国内上市的全身用喹诺酮类药物（诺氟沙星、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、吉米沙星、奈诺沙星、西他沙星），局部用喹诺酮制剂（滴眼液、滴耳液、外用软膏）不适用本共识。二、喹诺酮类药学特性与分级管理定位精准掌握不同喹诺酮类药物的抗菌谱、药代动力学差异，是避免错选药物、提升治疗有效率的核心前提。临床常用品种的核心特性见下表：通用名核心抗菌谱优势主要排泄途径肺组织/血药浓度比肾功能正常后半衰期分级管理级别环丙沙星铜绿假单胞菌活性最强，对革兰阴性菌活性优肾脏（80%）1.5~2.0倍4~6h限制使用级左氧氟沙星肺炎链球菌、非典型病原体活性优，尿浓度高肾脏（85%）2.0~3.0倍6~8h限制使用级莫西沙星厌氧菌、结核分枝杆菌、非典型病原体活性优肝胆（90%）3.0~5.0倍11~15h特殊使用级奈诺沙星耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎链球菌活性优，QT延长风险低肝肾双通路（各50%）3.0~4.0倍10~12h特殊使用级西他沙星厌氧菌、多重耐药革兰阴性菌活性优肾脏（60%）2.5~3.5倍5~7h特殊使用级诺氟沙星肠道革兰阴性菌、尿路致病菌活性优肾脏（90%）<0.5倍3~4h限制使用级按照《抗菌药物临床应用管理办法》要求，所有全身用喹诺酮类药物均不纳入非限制使用级管理：•限制使用级（左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星）：需主治医师及以上任职资格的医师开具处方/医嘱•特殊使用级（莫西沙星、奈诺沙星、西他沙星、吉米沙星）：需副主任医师及以上任职资格的医师开具，且经抗菌药物管理工作组指定的感染科/临床药学会诊人员签字同意后方可使用，严禁门诊处方开具特殊使用级喹诺酮类药物。三、临床应用指征与禁忌无指征使用是喹诺酮类耐药率攀升的首要诱因，所有处方必须严格匹配感染部位、病原学结果，严禁用于无明确细菌/非典型病原体感染证据的场景。3.1治疗性应用指征临床选择喹诺酮类需优先匹配感染部位的病原学分布与药物组织浓度，具体适应症与品种选择要求如下：1.泌尿生殖系统感染：单纯性下尿路感染优先选择左氧氟沙星、诺氟沙星（尿药浓度可达血药浓度的50~100倍），若当地大肠埃希菌对喹诺酮耐药率超过30%，必须先留取清洁中段尿培养再启动经验治疗；怀疑铜绿假单胞菌感染的复杂性尿路感染、肾盂肾炎必须选用环丙沙星；慢性细菌性前列腺炎选用左氧氟沙星（前列腺组织浓度与血药浓度相当）。2.呼吸道感染：无基础疾病的社区获得性肺炎可选用左氧氟沙星、莫西沙星，覆盖肺炎链球菌、支原体、衣原体等常见致病菌；存在铜绿感染高危因素（近3个月住院史、近3个月抗菌药物使用史、支气管扩张病史）的社区获得性肺炎、医院获得性肺炎，需选用环丙沙星联合β-内酰胺类药物，不得单用无抗铜绿活性的莫西沙星、奈诺沙星；慢性阻塞性肺疾病急性加重仅在患者出现脓性痰、伴CRP/PCT较基线升高2倍以上时方可使用，优先选择左氧氟沙星、莫西沙星。3.腹腔胆道感染：轻中度社区获得性腹腔感染可单用莫西沙星、西他沙星（覆盖革兰阴性菌、厌氧菌）；环丙沙星无抗厌氧菌活性，严禁单药用于腹腔、盆腔感染。4.骨与关节、皮肤软组织感染：可选用左氧氟沙星、莫西沙星（骨组织浓度可达血药浓度的1~2倍），怀疑耐甲氧西林葡萄球菌感染时优先选用奈诺沙星。5.其他感染：细菌性痢疾、旅行者腹泻可选用诺氟沙星、环丙沙星；结核病二线治疗可选用左氧氟沙星、莫西沙星。3.2预防性应用指征预防性使用喹诺酮类仅可用于以下3种场景，其他场景一律严禁预防性使用：1.经直肠前列腺穿刺活检术前30~60分钟，予左氧氟沙星500mg单次口服，术后无需追加给药2.涉及尿路黏膜的泌尿生殖道手术（如经尿道输尿管镜碎石术），术前30分钟予环丙沙星400mg单次静滴，术后用药不超过24小时3.霍乱暴发流行期间，与确诊病例共同居住、共同进食的密切接触者，予诺氟沙星400mg单次顿服预防严禁用于普通感冒、急性病毒性咽炎等病毒性疾病的预防，严禁用于Ⅰ类切口（清洁手术）的常规围手术期预防，严禁用于中性粒细胞缺乏患者的常规细菌预防。3.3禁忌症与替代方案所有禁忌症需明确告知患者后果，同步提供可替代的治疗方案：1.严禁用于18岁以下未成年人（药物可损伤软骨细胞外基质合成，导致关节病变、长骨生长受限），若未成年患者存在多重耐药革兰阴性菌感染、且无其他安全有效药物可选时，需经医院伦理委员会审批、监护人签署书面知情同意书后方可使用，用药期间每周监测关节软骨超声，优先选择短疗程方案；替代方案优先选用青霉素类、头孢菌素类无软骨损伤风险的药物。2.严禁用于对喹诺酮类药物有过敏史的患者，喹诺酮类交叉过敏率约10%，有青霉素严重过敏性休克病史的患者用药前需做原液皮试（浓度300μg/ml，皮内注射0.1ml，20分钟后风团直径≥6mm判定为阳性）；皮试阳性者换用氨曲南、氨基糖苷类等无交叉过敏的药物。3.严禁用于有喹诺酮类相关肌腱炎/肌腱断裂病史的患者，既往使用喹诺酮出现肌腱酸胀、疼痛的患者终身禁用；替代方案根据感染类型选用头孢类、碳青霉烯类药物。4.妊娠及哺乳期女性禁用，药物可通过胎盘屏障、乳汁分泌，影响胎儿/婴幼儿软骨发育；哺乳期女性必须用药时需暂停哺乳，停药后7天方可恢复哺乳。四、给药方案优化与操作规范基于药代动力学/药效动力学（PK/PD）原则优化给药方案，可在提升疗效的同时降低耐药突变选择风险，减少不良反应发生率。4.1核心PK/PD原则喹诺酮类为浓度依赖性抗菌药物，治疗革兰阴性菌需达到AUC0-24/MIC≥100、Cmax/MIC≥8的靶值，治疗革兰阳性菌、非典型病原体需达到AUC0-24/MIC≥30的靶值，因此除环丙沙星外，其余品种均需采用每日1次足量给药方案，严禁将日剂量拆分多次给药；环丙沙星因半衰期短、神经毒性具有时间依赖性，仍需每12小时给药1次，严禁将环丙沙星日剂量单次输注，避免中枢不良反应、静脉炎风险升高。

肾功能正常成人的常规用法用量如下：•环丙沙星：400mgq12h静滴，或500mgq12h口服，抗铜绿假单胞菌感染时剂量可增至400mgq8h静滴•左氧氟沙星：500mgqd静滴/口服，重症感染可增至750mgqd•莫西沙星：400mgqd静滴/口服•奈诺沙星：500mgqd静滴/口服•诺氟沙星：400mgbid口服，仅用于肠道、下尿路感染4.2特殊人群剂量调整•肾功能不全：主要经肾脏排泄的左氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星需根据肌酐清除率（CCr）调整剂量：CCr≥50ml/min予全量；CCr30~49ml/min予原剂量的50%~75%，每24小时给药1次；CCr<30ml/min予原剂量的25%~50%，每48小时给药1次；血液透析患者透析结束后补充原剂量的30%。莫西沙星、奈诺沙星在CCr≥15ml/min时无需调整剂量。•肝功能不全：轻中度肝功能不全（Child-PughA/B级）无需调整莫西沙星、奈诺沙星剂量；重度肝功能不全（Child-PughC级）禁用莫西沙星，优先选用经肾排泄的左氧氟沙星。•老年患者（≥65岁）：必须先计算肌酐清除率调整经肾排泄品种的剂量，严禁直接套用普通成人剂量。4.3给药操作要求1.口服制剂应当在餐前1小时或餐后2小时服用，避免与含铝、镁的抗酸剂、铁剂、钙剂、复合维生素、乳制品同服——这类阳离子可与喹诺酮发生螯合反应，减少药物吸收30%~70%，必须服用上述制剂时需间隔至少2小时。2.静滴给药时，左氧氟沙星、环丙沙星每100mg滴注时间不得少于60分钟，莫西沙星400mg滴注时间不得少于90分钟，严禁快速静推——快速滴注会导致血药浓度骤升，刺激血管内皮诱发静脉炎，同时增加QT间期延长、惊厥的发生风险。3.疗程控制：单纯性下尿路感染3天；复杂性尿路感染7~14天；社区获得性肺炎5~7天；腹腔感染7~10天；骨与关节感染14~21天；感染性心内膜炎至少4周。严禁无依据延长疗程，疗程超过14天的必须每周评估用药必要性，感染控制、炎症指标恢复正常后24小时内停药。五、不良反应分级处置喹诺酮类的不良反应多数可在停药后逆转，但早期识别不及时可能导致永久性损伤甚至死亡，所有患者用药前需书面告知不良反应风险，给药后72小时内密切监测。按照严重程度将不良反应分为3级，明确各层级判定标准、启动权限与处置原则：1.轻度不良反应（无需停药、对症处理即可）◦判定标准：轻微胃肠道反应（恶心、食欲减退，无呕吐、腹泻）、轻度头晕（不影响日常活动）、局部静脉炎（沿血管走行红肿长度<5cm）◦启动权限：管床护士、主管医师◦处置原则：减慢滴速、嘱患者清淡饮食，静脉炎患者用50%硫酸镁局部湿敷，每日2次，每次20分钟，无需停用喹诺酮，每日观察症状变化。2.中度不良反应（需停药、对症处理、无后遗症）◦判定标准：散在斑丘疹（无黏膜损伤）、失眠/头痛/烦躁（无惊厥、精神异常）、QTc间期较基线延长30~50ms、肌腱酸胀感（无活动受限）、转氨酶升高低于正常值上限3倍◦启动权限：主管医师、临床药师◦处置原则：立即停用喹诺酮类，更换其他类别抗菌药物；皮疹患者予第二代抗组胺药口服；QTc延长患者监测血钾、血镁，维持血钾在4.0~4.5mmol/L；肌腱不适患者嘱患者制动、避免剧烈活动，每3天复查相关指标直至恢复正常。3.重度不良反应（立即启动应急处置、多学科会诊、可能遗留永久损伤或危及生命）◦判定标准：过敏性休克、Stevens-Johnson综合征/中毒性表皮坏死松解症、惊厥/精神错乱、QTc间期较基线延长超过50ms或绝对值>500ms、肌腱断裂、转氨酶升高超过正常值上限3倍伴胆红素升高、主动脉夹层、血糖<2.8mmol/L或>16.7mmol/L◦启动权限：科室主任、值班三线医师◦处置原则：第一时间停药，按照对应急症流程抢救：过敏性休克立即予0.1%肾上腺素0.5mg大腿外侧肌注，每5~15分钟可重复，同时建立双静脉通路补液；肌腱断裂患者请骨科会诊，行制动或手术修复；QTc延长伴尖端扭转型室速患者予硫酸镁2g静推，必要时临时起搏；所有重度不良反应需在24小时内上报国家药品不良反应监测系统，患者终身禁用喹诺酮类药物。临床需重点识别两类高发严重不良反应的演化路径，提前阻断风险：•QT间期延长风险：喹诺酮阻断心肌细胞hERG钾通道→心肌复极时间延长→血钾低于3.5mmol/L、联用胺碘酮/大环内酯类等其他延长QT药物时，复极时间进一步延长→触发尖端扭转型室速→晕厥、猝死。高风险患者用药前必须查心电图，用药后48小时复查心电图。•肌腱损伤风险：喹诺酮降低肌腱胶原纤维合成活性、诱导肌腱细胞凋亡→联合使用糖皮质激素、年龄>60岁、肾功能不全、剧烈活动时，肌腱脆性增加→肌腱部分/完全断裂。高风险患者用药期间严禁剧烈运动，出现肌腱酸痛立即停药。六、耐药防控与管理要求喹诺酮类耐药一旦产生可在不同细菌间水平传播，需从处方审核、病原学监测、感控干预多环节建立闭环管理机制，遏制耐药率上升趋势。1.处方权限管理：医疗机构医务部门牵头，药学、感控部门配合，每半年组织1次全员喹诺酮类合理使用培训，培训时长不少于2学时，培训后组织闭卷考试，80分以上为合格，不合格者补考通过后方可授予对应级别的处方权、调剂权；无对应处方权医师开具的喹诺酮医嘱，药师必须拒绝调剂。2.处方前置审核：所有喹诺酮类处方/医嘱必须经药师前置审核，审核不通过的直接打回，审核要点包括：是否有明确用药指征、是否符合分级管理要求、用法用量是否符合PK/PD原则、是否存在禁忌症、是否存在高风险药物相互作用。3.病原学送检要求：使用喹诺酮类开展治疗性用药前，必须留取对应部位的病原学标本（痰、尿、血、脓液等）送检，整体送检率不得低于80%；接受特殊使用级喹诺酮治疗的患者，病原学送检率必须达到100%，严禁未留标本直接启动经验用药。病原学结果回报显示致病菌对喹诺酮类耐药时，必须在24小时内停药，换用敏感药物。4.耐药预警机制：医疗机构感控部门每季度公布本机构、各科室喹诺酮类使用强度、常见致病菌对喹诺酮类的耐药率；当某一科室大肠埃希菌对喹诺酮耐药率超过60%时，立即暂停该科室喹诺酮类药物的临床应用，分析原因、采取干预措施后，耐药率回落至50%以下方可恢复使用。5.专项点评考核：药学部门每月对喹诺酮类处方/医嘱进行专项点评，点评比例不低于25%，对不合理处方（无指征用药、超剂量、超疗程、违反分级管理规定）的医师，按照《抗菌药物临床应用管理办法》予以绩效扣罚、限制处方权、取消处方权的处理，每季度将点评结果全院公示。附件1喹诺酮类药物处方/医嘱审核核查表审核项目审核判定标准是/否处方权限限制使用级处方医师为主治医师及以上；特殊使用级处方医师为副主任医师及以上，且有会诊签字用药指征有明确细菌/非典型病原体感染证据，不属于病毒性感染、无感染证据的发热适应症匹配药物抗菌谱覆盖感染部位致病菌，铜绿感染选环丙沙星，厌氧菌感染选莫西沙星/西他沙星用法用量符合PK/PD要求，根据肝肾功能调整剂量，滴注时长符合规范禁忌症排查患者不属于18岁以下、妊娠/哺乳、喹诺酮过敏、肌腱损伤病史、QT间期延长人群相互作用排查未与阳离子制剂同服（间隔≥2h），高风险联用已采取监测措施疗程合理性疗程符合对应感染推荐时长，超14天用药有明确评估记录附件2喹诺酮类重度不良反应应急处置速查表不良反应类型第一时间处置动作后续处置操作禁忌过敏性休克立即停药、平卧吸氧，0.1%肾上腺素0