院感各项质量考核标准

院感各项质量考核标准一、消毒隔离质量考核标准（分值100分，合格分≥90分）（一）环境消毒管理（30分）1.诊疗区域空气消毒（10分）：普通门诊、普通病房等Ⅰ/Ⅱ类区域每日通风2次，每次≥30分钟，记录完整得3分，缺1次记录扣1分，通风时长不足单次扣0.5分；发热门诊、手术室、ICU、新生儿病房等Ⅲ/Ⅳ类区域采用空气消毒机消毒，每日2次，每次≥1小时，空气菌落数≤4cfu/（15min·直径9cm平皿）得4分，消毒记录缺项单次扣1分，菌落数抽检不合格该项不得分；消毒设备滤网每月清洗1次，维护记录完整得3分，未按时清洗扣2分，无维护记录扣1分。2.物体表面消毒（12分）：诊疗桌、治疗车、门把手、病床栏杆等高频接触物体表面每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，遇污染随时消毒，记录完整得5分，擦拭频次不足单次扣0.5分，无消毒记录扣2分；隔离病区、发热门诊物体表面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，不耐腐蚀物品采用75%酒精擦拭得4分，消毒剂浓度错误每次扣1分，抽检物体表面菌落数＞10cfu/cm²该项不得分；抹布、地巾分区使用，标识明确，使用后浸泡消毒、悬挂晾干得3分，混放混用扣2分，未按要求消毒扣1分。3.地面消毒（8分）：普通区域每日用500mg/L含氯消毒剂湿式拖地2次，遇血渍、体液、排泄物等污染时先用吸湿材料覆盖，采用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟后清理得4分，拖地频次不足扣1分，污染处置流程错误每次扣2分；隔离区域地面每日用1000mg/L含氯消毒剂拖地3次，拖布专区专用，消毒后单独存放得4分，消毒剂浓度错误扣2分，拖布混放扣1分。（二）人员防护管理（40分）1.标准预防执行（15分）：医务人员诊疗操作前后严格执行手卫生，戴手套、穿隔离衣等防护用品按流程穿脱，穿戴完毕后无皮肤暴露、防护用品破损得8分，手卫生执行不规范单次扣1分，防护用品穿脱流程错误每次扣2分，暴露后未及时处置该项不得分；不同区域防护级别符合要求：发热门诊穿防护服、戴N95口罩、护目镜/面屏、手套、鞋套，普通门诊戴外科口罩、工作服得7分，防护级别不足单次扣2分，口罩佩戴漏气、护目镜有缝隙等情况单次扣1分。2.职业暴露处置（15分）：科室配有职业暴露处置箱，内有生理盐水、碘伏、应急防护用品、处置登记本得5分，物品缺失每样扣1分，无登记本扣2分；发生锐器伤后按照“一挤二冲三消毒四报告”流程处置，2小时内上报院感科，暴露后随访、检测记录完整得6分，处置流程错误扣3分，未按时上报扣2分，随访记录不全扣1分；医务人员每年职业防护培训≥2次，考核合格率100%得4分，培训次数不足扣2分，考核不合格每人次扣1分。3.医疗废物处置人员防护（10分）：转运人员穿戴工作服、橡胶手套、防水靴、口罩、帽子转运医疗废物，转运后及时手消毒得6分，防护用品穿戴不全每次扣1分，转运后未消毒扣2分；医疗废物暂存点工作人员操作时穿戴防护服、N95口罩、橡胶手套、防水靴，每日对暂存点环境消毒得4分，防护不到位扣2分，环境消毒记录不全扣1分。（三）消毒产品管理（30分）1.消毒剂管理（15分）：所有消毒剂在有效期内使用，含氯消毒剂现配现用，每日监测浓度≥2次，浓度误差≤±10%得8分，消毒剂过期不得分，未监测浓度每次扣1分，浓度不达标单次扣0.5分；消毒剂存放符合要求：含氯消毒剂密封避光存放，酒精远离热源、火源，储存量不超过500ml/诊疗区域得7分，存放不规范扣3分，储存量超标扣2分。2.消毒器械管理（15分）：压力蒸汽灭菌器每周做生物监测1次，每锅做化学监测，植入物每批次做生物监测，记录完整得8分，生物监测缺次扣3分，化学监测不合格未追溯该项不得分；紫外线灯每半年监测辐照强度1次，强度≥70μW/cm²，每日记录照射时间得7分，辐照强度不达标不得分，照射时间记录不全扣2分。二、手卫生质量考核标准（分值100分，合格分≥95分）（一）手卫生设施配置（25分）1.流动水洗手设施（12分）：每个诊疗单元、治疗室、换药室、护士站均配备非手触式水龙头，手术室、ICU、新生儿病房等重点区域水龙头配置比例≥1:1（每床/每操作间1个）得6分，水龙头为手触式每个扣1分，重点区域配置比例不足扣3分；洗手池每日清洁，无积水、无污渍，下水通畅得6分，洗手池有污渍扣2分，下水堵塞未及时维修扣3分。2.手卫生用品配置（13分）：每个洗手点配备符合要求的洗手液、一次性干手纸、手卫生示意图，干手纸存放盒密闭清洁得7分，洗手液过期每处扣2分，无干手纸每处扣1分，无示意图每处扣0.5分；诊疗车、病床旁、隔离区域配备速干手消毒剂，有效期内使用，开瓶后标注开启日期，有效期30天得6分，速干手消毒剂配置不足每处扣1分，未标注开启日期每处扣0.5分，过期使用该项不得分。（二）手卫生执行依从性（45分）1.手卫生时机掌握（25分）：严格执行“两前三后”手卫生指征：接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后，每个时机执行率100%得15分，漏执行每次扣1分，执行时机错误每次扣0.5分；不同操作场景手卫生执行符合要求：不同患者之间操作必须洗手/手消毒，戴手套不能替代手卫生，摘手套后必须手消毒得10分，不同患者操作未执行手卫生每次扣2分，戴手套替代手卫生每次扣1分。2.手卫生操作规范（20分）：洗手步骤符合“七步洗手法”要求，每步揉搓时间≥15秒，整个洗手过程≥40秒，无遗漏步骤得12分，步骤缺漏每次扣1分，揉搓时间不足每次扣0.5分；手消毒时取足量速干手消毒剂，揉搓覆盖双手所有皮肤，至完全干燥，过程≥20秒得8分，消毒剂用量不足每次扣0.5分，揉搓未完全覆盖每次扣1分。（三）手卫生管理与培训（30分）1.日常管理（15分）：科室指定手卫生监督员，每月自查手卫生执行情况，自查记录完整，问题整改闭环得8分，无监督员扣3分，无自查记录扣4分，整改不到位扣2分；每月手卫生用品消耗量与科室诊疗量匹配，无无故浪费情况得7分，消耗量与诊疗量偏差＞20%扣3分，存在浪费现象扣2分。2.培训与考核（15分）：科室每季度开展手卫生培训≥1次，培训内容包括手卫生指征、操作规范、职业防护等，培训签到、课件、考核记录完整得8分，培训次数不足扣3分，记录不全扣2分；医务人员手卫生知识考核合格率100%，手卫生操作考核合格率100%得7分，知识考核不合格每人次扣1分，操作考核不合格每人次扣2分。3.采样监测：每季度对医务人员手进行采样监测，手卫生菌落数≤10cfu/cm²（外科手消毒≤5cfu/cm²），不得检出金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等致病菌，监测不合格及时分析原因整改，整改后复查合格。抽检不合格每人次扣5分，未整改复查该项不得分。三、无菌技术操作考核标准（分值100分，合格分≥95分）（一）无菌物品管理（30分）1.无菌物品储存（15分）：无菌物品存放在无菌物品柜内，柜内清洁干燥，温度≤24℃，相对湿度≤70%，物品分类存放，标识清晰得7分，柜内有污渍扣2分，温湿度不达标扣1分，标识不清每件扣0.5分；无菌物品按失效期先后顺序摆放，取用遵循“先进先出”原则，包装无破损、无潮湿、无松散得8分，过期无菌物品每件扣3分，包装破损每件扣2分，未按顺序摆放扣2分。2.无菌物品使用（15分）：无菌物品开启后标注开启日期、时间，有效期符合要求：无菌棉球、纱布开启后24小时有效，无菌溶媒开启后24小时有效，无菌持物钳干燥存放每4小时更换得10分，未标注开启时间每件扣1分，超过有效期使用每件扣3分；无菌物品一人一用一灭菌，一次性无菌物品不得重复使用得5分，重复使用一次性物品该项不得分，未做到一人一用每次扣2分。（二）无菌操作过程（45分）1.操作前准备（15分）：操作前30分钟停止清扫工作，减少人员走动，操作区域清洁无污染得5分，操作前清扫环境扣2分，区域有污染扣3分；操作人员穿戴帽子、口罩，口罩完全遮盖口鼻，帽子遮盖全部头发，手卫生合格得6分，未戴帽子/口罩每次扣2分，手卫生不合格扣3分；核对无菌物品名称、有效期、包装完整性，确认无误后方可使用得4分，未核对物品每次扣2分，使用不合格无菌物品扣4分。2.操作中规范（20分）：操作时面向无菌区域，手臂保持在腰部水平以上，不得跨越无菌区，非无菌物品不得接触无菌物品得8分，跨越无菌区每次扣3分，无菌物品被污染扣4分；取放无菌物品使用无菌持物钳，持物钳前端始终向下，不得倒举，不得触碰非无菌区域得6分，用手直接取无菌物品扣3分，持物钳使用不规范每次扣1分；无菌溶液倾倒时先冲洗瓶口，标签朝向掌心，剩余溶液注明开启时间，仅用于同一患者得6分，倾倒溶液污染瓶口每次扣2分，剩余溶液未标注时间扣1分。3.操作后处置（10分）：操作后剩余无菌物品按要求处置，未使用的无菌物品不得放回无菌柜，使用后的无菌物品按医疗废物分类处置得5分，剩余无菌物品放回无菌柜扣2分，废物处置错误扣3分；操作区域用500mg/L含氯消毒剂擦拭，整理用物，手卫生合格得5分，未消毒操作区域扣2分，未执行手卫生扣3分。（三）特殊无菌操作管理（25分）1.外科手消毒（12分）：外科手术前按照外科手消毒流程操作，先洗手后消毒，揉搓时间≥2分钟，消毒后双手保持在胸前，不得触碰非无菌物品得7分，流程错误扣3分，揉搓时间不足扣2分，消毒后触碰污染物品该项不得分；外科手消毒每季度监测菌落数≤5cfu/cm²，无致病菌得5分，监测不合格不得分。2.侵入性操作无菌管理（13分）：中心静脉置管、气管插管、胸腔穿刺等侵入性操作时严格遵守无菌屏障要求，穿戴无菌手术衣、无菌手套、铺大无菌单，皮肤消毒范围≥15cm，消毒待干后操作得8分，无菌屏障不符合要求扣4分，消毒范围不足扣2分，未待干操作扣2分；置管后每日评估导管留置必要性，每日消毒穿刺点，敷料无菌、干燥，无渗血渗液，留置时间符合规范得5分，未评估留置必要性扣2分，穿刺点污染未及时更换敷料扣2分，超期留置扣3分。四、医疗废物管理考核标准（分值100分，合格分≥90分）（一）分类收集（35分）1.分类规范（20分）：医疗废物按照感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性五类分类收集，标识清晰准确得10分，分类错误每袋扣2分，标识不清每袋扣1分；感染性废物放入黄色医疗废物袋，损伤性废物放入防穿刺锐器盒，锐器盒3/4满时及时封口，不得敞口存放得10分，锐器放入感染性废物袋每次扣3分，锐器盒超过3/4满未封口扣2分，敞口存放扣3分。2.收集要求（15分）：医疗废物袋盛装量不超过3/4，采用鹅颈结式封口，分层封扎，封口严密无渗漏，外表面污染时加套一层医疗废物袋得8分，盛装过满每袋扣1分，封口不严密每袋扣2分，外表面污染未处理每袋扣1分；每个医疗废物袋、锐器盒外标注产生科室、产生日期、类别、重量，信息完整准确得7分，信息缺项每处扣0.5分，信息错误每处扣1分。（二）转运与暂存（35分）1.院内转运（18分）：转运人员使用专用密闭转运车转运，转运前检查医疗废物袋、锐器盒封口完好，无破损、渗漏，转运路线避开诊疗高峰、患者通道得10分，转运车未密闭扣3分，转运前未检查扣2分，路线选择错误扣3分；转运后对转运车用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，记录完整得8分，未消毒扣4分，消毒记录不全扣2分。2.暂存点管理（17分）：医疗废物暂存点有防鼠、防蚊蝇、防渗漏、防盗措施，标识醒目，非工作人员不得进入得8分，“四防”措施缺失每项扣2分，无标识扣2分；医疗废物暂存时间不超过48小时，分类存放，不得与生活垃圾混放，每日对暂存点地面、墙面消毒，温度≤20℃，登记本记录产生科室、重量、交接时间、转运人员等信息，保存3年得9分，暂存超期扣3分，混放生活垃圾扣4分，登记不全扣2分，记录保存不足3年扣3分。（三）交接与应急处置（30分）1.交接管理（15分）：院内交接时双方核对医疗废物类别、重量、数量，签字确认，交接记录完整得8分，核对不认真每次扣2分，签字不全扣1分，记录缺失扣4分；移交有资质的医疗废物处置机构时，填写《危险废物转移联单》，信息准确，双方签字确认得7分，无转移联单扣3分，信息错误扣2分，签字不全扣1分。2.应急处置（15分）：科室制定医疗废物泄漏、扩散应急处置预案，每年组织演练≥1次，演练记录完整得7分，无预案扣3分，未组织演练扣4分，记录不全扣2分；发生医疗废物泄漏时，立即封锁现场，用2000mg/L含氯消毒剂消毒被污染区域，按流程上报院感科，追溯泄漏原因，整改到位得8分，泄漏后处置流程错误扣4分，未及时上报扣3分，整改不到位扣2分。五、重点科室院感质量考核标准（分值100分，合格分≥95分）（一）手术室（30分）1.环境管理（12分）：洁净手术室各级别区域空气菌落数符合要求：百级区≤0.2cfu/（30min·直径9cm平皿），万级区≤2cfu/（30min·直径9cm平皿），每月监测1次，记录完整得6分，空气监测不合格不得分，记录不全扣2分；接台手术之间空气消毒≥30分钟，每日术后终末消毒，物体表面菌落数≤5cfu/cm²得6分，接台消毒时间不足扣2分，终末消毒不到位扣3分，表面监测不合格不得分。2.手术器械管理（10分）：所有手术器械一用一灭菌，植入物、外来器械灭菌前做生物监测，合格后方可使用，灭菌合格率100%得6分，器械灭菌不合格不得分，植入物未做生物监测使用扣4分；器械清洗符合规范，清洗后器械表面无血迹、无污渍，ATP检测值≤100RLU得4分，清洗不彻底每件扣1分，ATP检测不合格每件扣2分。3.手术人员管理（8分）：手术人员严格执行外科手消毒，穿戴无菌手术衣、手套，术中减少人员走动，参观人员≤3人/台，不得靠近手术区得5分，手术人员手卫生不合格扣3分，参观人员超标扣2分；患有上呼吸道感染、皮肤破损的人员不得参与手术得3分，违规安排人员参与手术扣3分。（二）ICU（30分）1.感染防控（15分）：呼吸机相关性肺炎（VAP）发病率≤6‰，中心导管相关血流感染（CLABSI）发病率≤1.5‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）发病率≤3‰，每季度统计分析，超标时分析原因整改得10分，任意一项发病率超标扣3分，未分析整改扣5分；患者采取半卧位（床头抬高30-45°），每日评估呼吸机、导管、尿管留置必要性，尽早拔管得5分，半卧位执行率＜90%扣2分，未每日评估留置必要性扣3分。2.环境与人员管理（15分）：ICU实行封闭管理，探视人员按要求穿戴防护用品，登记信息完整得7分，非工作人员随意进入扣3分，探视人员防护不到位扣2分；每床配备专用听诊器、血压计，用后消毒，多重耐药菌感染患者单间隔离，标识醒目，落实接触隔离措施得8分，物品未专用扣2分，未单间隔离扣3分，隔离措施落实不到位扣3分。（三）消毒供应中心（40分）1.器械清洗消毒灭菌（20分）：器械清洗、消毒、灭菌流程规范，每批次器械做化学监测，每周做生物监测1次