院感医疗废物管理制度

院感医疗废物管理制度一、管理组织与职责分工（一）三级管理架构1.院感管理委员会：作为医疗废物管理最高决策机构，由院长任主任委员，分管院感、后勤的副院长任副主任委员，成员涵盖院感科、后勤保障科、医务部、护理部、检验科、药学部、财务科、各临床科室主任及护士长，每季度召开1次专项会议，负责审批医疗废物管理年度工作计划、应急预案、经费预算，协调解决跨部门管理难点，每年至少组织1次全院性医疗废物管理效果评估，评估结果纳入科室绩效考核。2.院感科：为医疗废物监督管理主体部门，配备2名以上专职管理人员，其中至少1名具备中级以上医学相关专业技术职称，负责制定全院医疗废物管理制度、分类目录、处置流程，每月对各科室医疗废物分类收集、交接、暂存环节开展全覆盖督导，每季度组织全员培训，对医疗废物管理中的违规行为出具整改通知书并跟踪闭环，发生医疗废物流失、泄漏等突发事件时第一时间开展流行病学调查与风险评估。3.科室管理小组：各临床、医技科室成立由科主任任组长、护士长任副组长、1名兼职院感护士为成员的管理小组，科主任为科室医疗废物管理第一责任人，负责落实本科室医疗废物分类、收集、暂存的日常管理，兼职院感护士每日对科室医疗废物处置情况进行自查，每周向院感科报送自查记录，每月组织科室人员开展专项培训。4.后勤保障科：负责医疗废物转运、暂存点管理、与有资质的处置机构衔接转运等工作，配备不少于4名专职转运人员（按每500张床位1名的标准配置），负责转运工具、暂存点的日常消毒与维护，建立医疗废物转运、交接台账，确保医疗废物48小时内转运至处置机构。（二）各岗位核心职责1.临床医务人员：严格按照分类目录对诊疗过程中产生的废弃物进行分类投放，指导患者及陪护人员正确处置废弃物，发现分类错误及时纠正，出现医疗废物泄漏、职业暴露等情况立即上报科室管理小组。2.科室保洁人员：负责科室医疗废物的收集、称重、交接，每日对医疗废物存放点、收集容器进行消毒，转运过程中确保容器密闭，不得洒落、渗漏，发现容器破损、标识不清立即更换。3.专职转运人员：按照规定路线、规定时间转运医疗废物，与科室、暂存点管理人员双向核对交接，每次转运后对转运工具进行全面消毒，不得在非规定区域停放转运车、不得随意丢弃医疗废物。4.暂存点管理人员：负责暂存点的日常值守、消毒、防盗，核对转运人员送交的医疗废物，登记交接台账，对接处置机构转运人员，确保移交的医疗废物重量、种类与台账一致，严禁无关人员进入暂存点。5.医务部、护理部：将医疗废物分类处置规范纳入医师、护士岗前培训与定期考核内容，对诊疗过程中医疗废物产生的减量化措施进行督导推广，配合院感科开展应急事件处置。6.财务科：每年保障医疗废物管理专项经费，包括容器购置、消毒物资、人员培训、防护用品、应急储备等费用，不得挤占、挪用专项经费，定期公示经费使用情况。二、医疗废物分类标准与收集要求（一）法定分类与识别标准严格按照《医疗废物分类目录（2021年版）》执行分类，共分为5大类，具体识别要求如下：1.感染性废物：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物，具体包括：被患者血液、体液、排泄物污染的棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械（未被污染的输液瓶/袋除外）；废弃的被服；隔离传染病患者或者疑似传染病患者产生的生活垃圾；病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液；各种废弃的医学标本；废弃的血液、血清；使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物（完整未被血液体液污染的注射器针筒、输液器除外）。2.损伤性废物：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器，具体包括：医用针头、缝合针；各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等；头皮针、缝合针、针灸针等一次性使用的针具。3.病理性废物：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等，具体包括：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等；医学实验动物的组织、尸体；病理切片后废弃的人体组织、病理蜡块等；产妇分娩后废弃的胎盘（产妇要求自行带走且无传染性的除外，需签署知情同意书）。4.药物性废物：过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品，具体包括：废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等；废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：致癌性药物（如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙氨酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等）、可疑致癌性药物（如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等）、免疫抑制剂；废弃的疫苗、血液制品等。5.化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品，具体包括：医学影像室、实验室废弃的化学试剂；废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂；废弃的汞血压计、汞温度计。（二）分类收集容器要求1.颜色与标识统一：感染性废物使用黄色带盖垃圾桶，损伤性废物使用黄色硬质锐器盒，病理性废物使用黄色带盖专用垃圾桶（标注“病理性废物”字样），药物性废物使用红色带盖垃圾桶，化学性废物使用红色带盖专用密封容器，所有容器表面必须印有规范的医疗废物警示标识（等边三角形，边长≥15cm，黄底黑字，标识下方标注对应废物类别），生活垃圾使用黑色带盖垃圾桶，各类容器标识清晰、无破损、无渗漏。2.容器使用规范：锐器盒必须为硬质、防穿刺、防渗漏材质，使用前必须闭合底部开口，放置在治疗车、换药室、护士站等锐器产生的就近位置，盛装达到3/4时立即使用有效封口方式闭合，确保封口严密、无渗漏，严禁敞开使用、反复使用，严禁将锐器倒入感染性废物垃圾桶。感染性废物垃圾桶必须配备脚踏式开盖装置，内套黄色医疗废物专用垃圾袋，垃圾袋厚度≥0.05mm，无破损、无漏底，盛装达到3/4时扎紧袋口，采用鹅颈结式封口，分层封扎，确保封口处无松动、无渗漏。病理性废物、药物性废物、化学性废物容器必须单独存放，不得与其他类别医疗废物混装，收集后单独填写交接记录。（三）特殊场景收集要求1.传染病患者废物：新冠肺炎、艾滋病、炭疽、霍乱等甲类/按甲类管理的乙类传染病患者、疑似患者产生的所有废物（包括生活垃圾）全部按照感染性废物收集，使用双层黄色垃圾袋盛装，垃圾袋表面标注“传染病废物”字样及患者病种、产生日期，封口时增加一层密封，交接时单独称重、单独登记，优先安排转运，暂存时间不超过24小时。2.少量药物性/化学性废物：科室产生的少量过期普通药品，放入药物性废物桶，由药学部统一收集后移交有资质的处置机构；产生的少量戊二醛、过氧乙酸等消毒剂，需先按照化学消毒规范中和处理，中和后pH值达到6-9方可排入医院污水处理系统，大量废弃化学试剂需单独密封存放，由后勤保障科对接有危废处置资质的机构单独转运。3.胎盘、人体组织废物：手术切除的人体脏器、肢体等病理性废物，需由手术医师填写《病理性废物登记本》，注明患者姓名、住院号、组织名称、重量，放入双层黄色垃圾袋密封，家属签字确认后交由病理科暂存，或直接移交医疗废物暂存点，严禁随意丢弃、交由家属带走（法律法规另有规定的除外）；产妇胎盘如需自行带走，需由产妇签署《胎盘自行处置知情同意书》，确认无传染性疾病后方可交由家属带走，否则按照病理性废物处置。4.汞泄漏处置：体温计、血压计破损导致汞泄漏时，立即疏散周边人员，关闭室内加热装置，开窗通风，由专人使用硫黄粉覆盖泄漏区域，静置2小时后收集泄漏物，装入密封玻璃容器，标注“废弃汞”字样，按照化学性废物处置，严禁直接冲入下水道、混入生活垃圾。5.未被污染的输液瓶/袋：未被患者血液、体液、排泄物污染的一次性输液瓶（袋）、注射器针筒、输液器管路，不属于医疗废物，单独放入蓝色专用收集桶，由后勤保障科对接有资质的回收机构进行资源化利用，严禁混入医疗废物、严禁流入非法渠道，收集、交接台账单独建立，保存期限不少于3年。（四）分类收集禁止性规定1.严禁将医疗废物混入生活垃圾，严禁将生活垃圾混入医疗废物；2.严禁将损伤性废物与其他类别医疗废物混装，严禁将锐器放入垃圾袋；3.严禁批量废弃的药品、化学试剂混入普通医疗废物，严禁将放射性废物（属于特殊管理废物，按照国家放射防护规定单独处置）纳入医疗废物收集体系；4.严禁在医疗废物包装袋、容器内放置其他物品，严禁在收集过程中挤压医疗废物；5.严禁将医疗废物出售给无资质的单位或个人，严禁私自处置医疗废物。三、交接与转运管理（一）科室内部交接1.每日上午8:00-9:00、下午16:00-17:00为科室固定收集时间，由科室保洁人员与责任护士共同对本科室产生的医疗废物进行交接，交接内容包括：医疗废物类别、袋/盒数量、重量、封口是否规范、标识是否清晰。2.双方核对无误后，共同填写《科室医疗废物交接登记本》，登记内容包括：产生日期、废物类别、数量（袋/盒数）、重量、交接双方签字，登记本由科室专人保管，保存期限不少于3年。3.交接过程中发现医疗废物封口不严、标识不清、混装等情况，责任护士有权要求保洁人员重新整理，符合要求后方可签字交接，未完成交接的医疗废物不得运出科室。（二）院内转运1.转运时间与路线：专职转运人员每日上午9:30-11:30、下午17:30-19:00开展转运工作，转运路线固定为：医疗废物暂存点→内科楼东侧专用通道→外科楼西侧专用通道→医技楼后门专用通道→医疗废物暂存点，避开门诊、医技人员密集区域，避开患者就诊、检查高峰时段，转运过程中不得在公共区域停留、不得打开转运车厢。2.转运工具要求：使用专用密闭医疗废物转运车，车厢内壁光滑、防渗漏、耐腐蚀，配备锁具，转运车外部印有明显的医疗废物警示标识，每次转运后使用1000mg/L含氯消毒剂对车厢内外进行全面喷洒消毒，消毒时间不少于30分钟，清水冲洗干净后晾干备用，消毒记录填写完整。3.转运交接要求：转运人员到达科室后，与科室保洁人员共同核对医疗废物的类别、数量、重量、封口、标识，核对无误后双方在《医疗废物院内转运登记本》上签字，转运人员将医疗废物装入转运车车厢，锁闭车厢门后继续转运，严禁将医疗废物堆放在车厢外部。4.转运应急处理：转运过程中发生医疗废物包装袋破损、渗漏、洒落时，立即停止转运，在现场设置警示标识，疏散周边人员，使用1000mg/L含氯消毒剂对污染区域进行消毒，使用备用垃圾袋对洒落的医疗废物进行收集、密封，消毒处理完成后继续转运，同时立即上报院感科，填写《医疗废物异常事件登记表》。（三）暂存点交接1.转运人员将医疗废物运至暂存点后，与暂存点管理人员共同核对医疗废物的类别、总数量、总重量，核对无误后双方在《医疗废物暂存点入库登记本》上签字，登记内容包括：入库日期、废物来源科室、类别、数量、重量、交接双方签字。2.暂存点管理人员需对入库的医疗废物进行分区存放，感染性废物、损伤性废物、病理性废物、药物性废物、化学性废物分别存放于对应区域，区域标识清晰，不得混放，堆放高度不超过1.5米，距离墙面不少于10cm，距离地面不少于10cm。3.暂存点需安装高清监控摄像头，覆盖出入口、存放区域，监控记录保存不少于90天，暂存点门窗配备防盗锁，实行24小时专人值守，严禁无关人员进入。（四）院外转运交接1.医疗废物在暂存点存放时间不得超过48小时，病理性废物存放时间不得超过24小时，后勤保障科需与取得《危险废物经营许可证》（经营范围包含医疗废物处置）的机构签订年度处置协议，明确转运时间、责任划分、处置流程，协议副本提交院感科备案。2.处置机构转运车辆到达医院后，暂存点管理人员与处置机构转运人员共同核对医疗废物的类别、数量、重量，核对无误后双方填写《医疗废物转移联单》，转移联单一式五份，医院留存两份（院感科、后勤保障科各一份），处置机构、生态环境部门、卫生健康部门各留存一份，转移联单保存期限不少于5年。3.交接完成后，暂存点管理人员立即对暂存点存放区域、地面、墙面进行全面消毒，使用1000mg/L含氯消毒剂喷洒，作用30分钟后清水冲洗，同时开窗通风，填写《暂存点消毒登记本》。四、暂存点管理要求（一）硬件设施标准1.暂存点选址：远离医疗区、食品加工区、人员活动区和生活垃圾存放场所，距离最近的诊疗建筑不少于20米，距离食堂、职工宿舍不少于50米，交通便利，便于转运车辆进出，不得设置在地下或半地下。2.设施配置：墙面、地面采用光滑、防渗漏、耐腐蚀材料铺设，地面设置坡度不小于1%的排水坡度，设置地漏，排水接入医院污水处理系统；配备通风排气装置，安装空气消毒机，每日空气消毒2次，每次不少于1小时，空气细菌菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿）；配备紫外线消毒灯，按照1.5W/m³的功率配置，悬挂高度距离地面1.8-2.2米，每日无人时开启消毒30分钟，消毒记录完整；配备清洗消毒工具，包括水枪、扫帚、拖把、消毒桶等，专用工具不得挪作他用；配备防鼠、防蚊蝇、防蟑螂设施，门口设置高度不小于30cm的防鼠板，窗户安装纱窗，每月开展病媒生物防制，鼠密度、蚊蝇密度达到国家卫生标准；配备工作人员防护用品，包括防护服、N95口罩、护目镜、橡胶手套、胶靴、手消毒设施，防护用品存放在专用储物柜内，定期检查有效期。3.标识设置：暂存点外部设置明显的医疗废物警示标识和“禁止吸烟、禁止饮食”标识，内部存放区域设置对应类别的分区标识，各类标识清晰、无破损。（二）日常管理规范1.管理人员每日对暂存点的温度、湿度进行监测，温度控制在25℃以下，湿度控制在80%以下，发现温度过高及时开启通风降温设施。2.每日对暂存点的存放情况进行检查，发现医疗废物包装袋破损、封口松动、标识不清的，立即重新密封、更换标识，做好登记。3.每日至少开展2次消毒，包括地面、墙面、存放架、门把手等高频接触部位，消毒使用1000mg/L含氯消毒剂，遇污染时立即消毒，消毒记录每日填写，由院感科每月抽查。4.严禁在暂存点内堆放其他物品，严禁在暂存点内进食、饮水、吸烟，严禁工作人员穿工作服进入暂存点以外的区域。5.每月由院感科对暂存点的空气、物体表面、工作人员手进行采样监测，空气菌落总数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，工作人员手菌落总数≤10CFU/cm²，无致病菌，监测结果存档，不合格的立即整改，重新监测直至合格。五、人员培训与职业防护（一）培训管理1.全员培训：每年组织全院工作人员开展不少于2次的医疗废物管理专项培训，培训内容包括医疗废物分类标准、收集流程、交接要求、应急处置、职业防护等，新入职人员岗前培训必须包含医疗废物管理内容，考核合格后方可上岗，培训考核成绩纳入个人绩效考核。2.重点岗位培训：对保洁人员、转运人员、暂存点管理人员每季度开展1次专项培训，培训内容增加消毒知识、防护用品使用、泄漏处置、台账登记等实操内容，每次培训后开展实操考核，考核不合格的重新培训，直至合格。3.培训记录：每次培训需填写《培训记录表》，记录培训时间、地点、内容、讲师、参加人员、考核成绩，培训资料、签到表、考核试卷存档保存，保存期限不少于3年。（二）职业防护要求1.防护用品配备：为所有接触医疗废物的工作人员配备足够的防护用品，包括一次性工作帽、N95口罩、护目镜/面屏、隔离衣/防护服、橡胶手套、胶靴，防护用品符合国家医用防护用品标准，在有效期内使用。2.操作防护要求：收集、转运、处置医疗废物时，必须按要求穿戴全套防护用品，操作过程中严禁脱卸防护用品、严禁用手接触口眼鼻、严禁吸烟进食，操作完成后按照六步洗手法严格洗手，进行手卫生消毒，脱卸的防护用品按照感染性废物处置。3.健康监测：接触医疗废物的工作人员每年开展1次健康体检，建立健康档案，体检项目包括血常规、肝功能、乙肝两对半、胸片等，必要时接种乙肝疫苗、流感疫苗等，身体出现不适及时就医，不得带病上岗。4.职业暴露处置：操作过程中发生锐器刺伤、皮肤黏膜接触医疗废物等职业暴露时，立即按照以下流程处置：锐器刺伤：立即在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，用流动水和肥皂水冲洗伤口，使用75%酒精或0.5%碘伏消毒伤口，包扎伤口；黏膜接触：立即用大量流动水或生理盐水反复冲洗污染的黏膜，冲洗时间不少于15分钟；暴露后立即上报院感科，填写《职业暴露登记表》，由院感科进行暴露风险评估，必要时开展预防性用药、跟踪随访，随访时间不少于6个月，随访结果记入个人健康档案。六、监督考核与责任追究（一）监督检查机制1.科室自查：各科室兼职院感护士每日对本科室医疗废物分类、收集、交接情况进行自查，发现问题立即整改，填写《科室医疗废物自查记录表》，每周上报院感科。2.院感科督导：院感科专职人员每月对全院各科室、转运环节、暂存点开展全覆盖督导，采用现场检查、台账抽查、人员提问等方式，对存在的问题出具《整改通知书》，明确整改期限、整改责任人，到期复查，确保整改闭环。3.专项检查：每季度由院感管理委员会组织开展1次专项检查，检查结果全院通报，纳入科室季度绩效考核，与科室绩效奖金、评优评先挂钩。4.第三方评估：每年委托第三方专业机构对全院医疗废物管理情况开展1次评估，针对评估提出的问题制定整改方案，逐一落实整改。（二）考核指标医疗废物管理考核合格率纳入科室绩效考核核心指标，具体考核要求：1.医疗废物分类准确率≥98%；2.交接台账完整率100%；3.暂存点消毒合格率100%；4.工作人员培训覆盖率100%；5.医疗废物流失、泄漏事件零发生；6.职业暴露事件报告率100%，处置规范率100%。（三）责任追究1.科室未按要求落实医疗废物管理职责，存在分类错误、台账不全、交接不规范等问题的，第一次发现扣科室当月绩效200元，第二次扣500元，第三次扣1000元，取消科室当年评优评先资格，对科主任、护士长进行约谈。2.工作人员未按规范处置医疗废物，导致医疗废物混入生活垃圾、出现泄漏等问题的，第一次扣个人当月绩效100元，第二次扣300元，造成不良影响的给予警告、记过处分。3.因管理不到位导致医疗废物流失、非法倒卖、引发传染病传播等严重事件的，按照《医疗废物管理条例》《中华人民共和国传染病防治法》等法律法规追究相关人员责任，构成犯罪的移交司法机关处理。七、应急处置管理（一）应急预案制定院感科牵头制定《医疗废物意外事件应急预案》，包括医疗废物流失、泄漏、扩散、被盗等突发事件的处置流程、责任分工、应急物资储备，每年至少组织1次应急演练，演练记录存档，根据演练结果及时修订应急预案。（二）