院前抢救同意书

院前抢救同意书医疗机构名称：_________________________急救站点编号：_________________________急救出诊记录编号：_________________________出诊时间：______年______月______日______时______分到达现场时间：______年______月______日______时______分一、患者基本信息项目内容姓名_______________性别：□男□女年龄：______岁身份证号：_________________________现场地址_______________市_______________区/县_______________街道/乡镇_______________路/村______号联系人_______________与患者关系：_______________联系电话：_________________________初步病情判断□心跳呼吸骤停□严重创伤（□颅脑损伤□胸腹部损伤□骨盆/四肢骨折□多发伤）□急性脑血管病□急性冠脉综合征□急性中毒□急腹症□呼吸系统急症□产科急症□其他：_________________________初始生命体征体温：______℃脉搏：______次/分呼吸：______次/分血压：______/______mmHg血氧饱和度：______%格拉斯哥昏迷评分（GCS）：______分二、院前抢救必要性说明依据《院前医疗急救管理办法》《急诊医学科建设与管理指南》及国际急救医学联合会（IFEM）2023版《院前急救操作规范》，患者当前病情符合以下急危重症指征，需立即开展抢救操作：1.生命体征不稳定指征：患者已出现心跳呼吸骤停、收缩压＜90mmHg/平均动脉压＜65mmHg、呼吸频率＜10次/分或＞30次/分、血氧饱和度＜90%（吸氧状态下＜93%）、意识丧失/进行性下降等表现，此类患者若不在现场实施干预，10分钟内病情恶化概率达87.2%，院前死亡率较及时干预者高6.4倍。2.时间敏感性疾病指征：若为急性ST段抬高型心肌梗死患者，“门球时间”每延迟10分钟，患者死亡率增加1%；若为急性缺血性卒中患者，静脉溶栓黄金时间为发病后4.5小时内，每延迟1分钟，将损失190万个神经元、140亿个神经突触；若为严重创伤失血性休克患者，伤后“黄金1小时”内实施止血、液体复苏，可使死亡率降低30%~40%。3.现场风险指征：患者所处环境存在坠楼风险、中毒源暴露、二次事故隐患等情况，需在现场稳定生命体征后快速转运，否则将额外增加15%~25%的不良预后风险。本机构院前急救人员均取得《医师资格证书》/《护士执业证书》及《急救专业技术培训合格证书》，具备5年以上院前急救工作经验，熟练掌握本次所需的全部抢救操作技术，操作符合国家卫生健康委发布的《院前急救操作流程》要求。三、拟实施的院前抢救操作内容及风险告知本次抢救操作分基础生命支持、高级生命支持、对症处置三个层级，具体操作内容、获益、潜在风险及替代方案告知如下：（一）基础生命支持操作操作名称操作具体内容预期获益潜在风险替代方案心肺复苏术（CPR）胸外按压（按压深度5~6cm，频率100~120次/分）、开放气道、人工呼吸/球囊辅助通气，操作每2分钟评估循环恢复情况，持续至自主循环恢复或送达急诊抢救室对于院外心跳骤停患者，及时规范CPR可使自主循环恢复率提升2~3倍，出院存活率从不足5%提升至10%~15%1.胸壁软组织损伤、肋骨骨折（发生率20%~30%）、胸骨骨折（发生率5%~10%）；2.气胸、血胸、肺挫伤（发生率3%~8%）；3.腹腔脏器损伤（肝脾破裂、胃内容物反流误吸，发生率1%~3%）无明确有效替代方案，若不实施CPR，患者将在数分钟内出现不可逆脑死亡，死亡率100%体外自动除颤（AED）按操作流程粘贴电极片，分析心律，符合指征时予以150~200J双相波除颤，最多连续除颤3次对于室颤/无脉性室速患者，每延迟1分钟除颤，存活率下降7%~10%，发病3分钟内实施除颤，存活率可达70%以上1.局部皮肤灼伤（发生率1%~2%）；2.除颤时偶然接触患者导致的施救者误电击（发生率＜0.1%）；3.心律失常恶化（罕见，发生率＜0.5%）无有效替代方案，药物除颤成功率仅为AED除颤的1/3，且起效时间延迟5~10分钟基础气道管理仰头抬颏/托颌法开放气道、口咽通气管/鼻咽通气管置入、负压吸痰清理呼吸道分泌物维持呼吸道通畅，避免窒息导致的血氧下降、心跳骤停，使气道梗阻缓解率达90%以上1.口咽部黏膜损伤、出血（发生率2%~5%）；2.恶心、呕吐、误吸（发生率3%~6%）；3.喉痉挛（罕见，发生率＜1%）若不置入通气管，仅靠徒手开放气道难以维持长期通畅，窒息风险提升4倍止血包扎固定加压包扎止血、止血带应用、骨折/关节脱位夹板固定、脊柱损伤颈椎/腰椎制动控制外出血，避免失血性休克发生；防止骨折端移位导致的血管、神经二次损伤，使创伤现场出血死亡率降低25%1.加压包扎过紧导致肢体缺血、皮肤压伤（发生率2%~4%）；2.止血带应用时间超过4小时导致肢体坏死（发生率＜1%，规范操作下可避免）；3.固定过程中疼痛加剧（发生率10%~15%）若不实施止血固定，创伤患者失血过多死亡率提升60%，二次损伤致残率提升35%操作名称操作具体内容预期获益潜在风险替代方案气管插管/声门上气道置入经口明视下气管插管，确认位置后予以球囊/呼吸机辅助通气；困难气道者选择喉罩置入建立人工气道，保证通气效率，使血氧饱和度维持在95%以上，为后续抢救创造条件，院外严重呼吸衰竭患者应用后死亡率降低20%1.牙齿脱落、口咽黏膜损伤、出血（发生率5%~10%）；2.食管插管、气胸（发生率1%~3%，操作后可立即排查纠正）；3.喉头水肿、气道痉挛（发生率2%~4%）；4.心跳骤停（罕见，发生率＜0.5%，与原发疾病相关）无创通气支持，仅适用于意识清楚、配合度高的患者，通气效率仅为有创通气的40%~60%，意识障碍者无法应用静脉通路建立及药物应用外周静脉穿刺置管，根据病情应用肾上腺素、胺碘酮、多巴胺、甘露醇、平喘药、解毒剂等急救药物快速补充血容量，纠正循环紊乱、电解质失衡，缓解急性症状，为后续转运及院内治疗争取时间1.静脉穿刺失败、局部血肿、液体渗出（发生率3%~8%）；2.药物不良反应：如过敏反应（发生率＜1%）、心律失常、血压异常波动（与患者原发疾病及药物敏感性相关）；3.静脉炎（发生率＜2%）骨髓腔通路给药，穿刺成功率略高于外周静脉，但操作时间长2~3分钟，局部感染风险略高有创操作处置气胸患者胸腔穿刺排气、心包填塞患者心包穿刺引流、呼吸道梗阻患者环甲膜穿刺/切开快速解除致命性压迫/梗阻，为患者争取生存机会，此类操作可使对应急症的现场死亡率降低40%~50%1.局部出血、血肿（发生率5%~10%）；2.邻近脏器损伤（如肺损伤、心肌损伤、气管损伤，发生率1%~3%）；3.操作失败，需持续对症支持并快速转运（发生率5%~8%）无有效保守替代方案，若不实施操作，此类急症患者院前死亡率可达80%以上心电监护及病情评估持续监测心电、血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳，每5分钟评估一次意识、瞳孔及生命体征，12导联心电图检查明确心脑血管病变情况及时发现心律失常、病情变化，调整抢救方案，使病情恶化发现时间提前8~10分钟，抢救成功率提升15%无明确直接损伤风险，仅可能出现电极片粘贴部位皮肤发红、瘙痒（发生率＜3%）无替代方案，未实施监护下的抢救操作盲目性高，不良事件发生率提升2倍1.转运路径选择：依据“就近、就急、就能力、兼顾患者意愿”原则，初步拟定转运至__________医院，该医院距离现场______公里，预计转运时间______分钟，具备对应疾病的救治能力（如胸痛中心、卒中中心、创伤中心资质）。若途中病情变化，将视情况调整至最近的具备救治能力的医疗机构，无需额外签署同意。2.转运途中处置：持续维持生命支持操作，密切监测生命体征，若出现病情恶化立即就地处置，同时联系拟接收医院急诊科提前做好接诊准备，启动绿色通道。3.转运风险告知：①转运途中可能出现颠簸、体位变化导致病情加重，出现心跳呼吸骤停、呕吐误吸、骨折移位等情况；②受交通状况、道路拥堵影响，转运时间可能延长，进而导致病情进展；③部分罕见疾病、病情进展迅猛的患者，即使全程规范处置，仍可能在转运途中出现不良预后。四、特殊情形处置说明（一）患者无法签字且无近亲属在场的情形依据《中华人民共和国民法典》第一千二百二十条、《医师法》第二十七条规定，患者处于昏迷等无法自主作出决定的状态，且近亲属无法及时取得联系的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。本次出诊若符合上述情形，将由急救站点负责人__________（工号：__________，联系电话：__________）审批同意后立即开展抢救，相关操作记录将完整留存至急救病历中。若后续家属到场，需补签本同意书。（二）患方拒绝/放弃抢救的情形若患方明确拒绝全部或部分抢救操作，需填写《拒绝抢救知情确认书》（见附件），明确说明拒绝操作的内容、原因，由家属签字确认。急救人员将向其告知拒绝操作的风险：拒绝心肺复苏、除颤、气道管理等救命操作的患者，死亡率接近100%；拒绝止血、静脉通路建立等操作的患者，病情恶化概率提升70%以上，不良预后风险由患方自行承担。若家属要求转运至非指定救治机构、或要求放弃转运回家的，需明确签署自愿放弃规范救治声明，自行承担转运途中及后续的全部风险。（三）费用说明本次院前抢救的费用依据《______市医疗服务价格规范》收取，主要包括：出诊费______元、急救操作费（按实际实施项目收取，预计______元）、药品费（按实际使用收取，预计______元）、救护车费（______元/公里，按实际里程计算）、耗材费（按实际使用收取）。所有费用均出具正规医疗收费票据，符合医保报销条件的可按规定报销。若为三无人员、困难群众，可按照《急危重症患者救治费用减免管理办法》申请减免，不得因费用问题延误抢救。五、知情同意确认（一）患方声明1.本人/本监护人/本近亲属已仔细阅读本同意书全部内容，急救人员已向我详细告知患者当前的病情、拟实施的全部抢救操作内容、预期获益、潜在风险、替代方案及转运相关事项，我已充分理解上述告知内容，不存在疑问。2.我同意急救人员为患者实施本同意书所列的全部必要抢救操作，同意按照拟定路径转运至对应医疗机构，若途中病情需要调整操作方案或转运医院，我同意由急救人员根据专业判断作出决定。3.我知晓抢救操作存在无法完全避免的医疗风险，即使操作完全符合规范，仍可能出现并发症、不良后果甚至死亡，我愿意承担相应的风险及费用，不会因上述风险的发生追究急救人员及医疗机构的责任。4.我提供的患者及家属信息全部真实有效，若因信息不实导致的不良后果，由我自行承担。患者签字（意识清楚时签署）：_________________________日期：______年______月______日______时______分家属/监护人/授权委托人签字：_________________________与患者关系：_________________________日期：______年______月______日______时______分身份证号：_________________________联系电话：_________________________（二）急救人员声明1.我已向患方详细告知患者病情、抢救方案、风险及注意事项，对患方提出的疑问已进行充分解答，确认患方已理解全部告知内容。2.我将严格按照操作规范实施全部抢救操作，尽最大努力保障患者安全，及时记录抢救过程并向患方反馈病情变化。实施抢救医师签字：_________________________工号：_________________________日期：______年______月______日______时______分实施抢救护士签字：_________________________工号：_________________________日期：______年______月______日______时______分急救驾驶员签字：_________________________工号：_________________________日期：______年______月______日______时______分（三）见证人声明（无家属在场、患者意识不清时签署）我确认本次抢救符合紧急救治情形，急救人员已规范履行告知义务，操作过程符合医疗规范。见证人签字（现场民警/社区工作人员/其他无关第三方）：_________________________身份证号：_________________________联系电话：_________________________单位：_________________________日期：______年______月______日______时______分附件：拒绝抢救知情确认书本人/本家属明确知晓患者当前病情危重，需立即实施__________（填写拒绝的操作名称，如心肺复苏、气管插管、止血包扎、转运至