急性肺栓塞诊疗培训

急性肺栓塞诊疗培训疾病认知·诊疗流程·护理要点2026课程导览01疾病认知与危险分层建立临床识别框架02诊疗流程与治疗策略从诊断到分层治疗03护理要点与全程管理落实执行与随访疾病认知与危险分层识别是救治的第一步01肺栓塞是隐形杀手，发病率不容忽视VTE是继心梗、卒中后第三大心血管致死原因，全球每年近1000万人罹患。近1000万人年度发病人数全球范围年度发病率区间11.7/10万–131.9/10万肺栓塞年发病率53/10万–162/10万深静脉血栓年发病率VTE是继心梗、卒中后第三大心血管致死原因。两个上升趋势2项年轻成人PE死亡率1999年

2.27/10万→2019年

3.20/10万肿瘤患者高风险急性淋巴细胞白血病1年内VTE发生率可达

18.6%临床警示起病急骤表现缺乏特异性，漏诊误诊风险高，猝死风险不容忽视。认识发病机制与典型临床表现“栓子阻塞肺动脉→肺血管阻力骤升→右心室后负荷加重→右心功能不全甚至心源性休克。”—发病链条发病链条从栓塞到休克栓子阻塞肺动脉→肺血管阻力骤升→右心室后负荷加重→右心功能不全甚至心源性休克。最常见来源：下肢深静脉血栓脱落。临床表现：高度异质轻者：无症状或仅活动后气短典型者：突发呼吸困难、胸痛、咯血重者：晕厥或心脏骤停首发体检可见呼吸急促、心率增快、低血压、血氧饱和度下降；单侧下肢肿胀提示合并

DVT。"肺栓塞三联征"实际出现率并不高，识别不能依赖典型表现，须综合判断。危险分层是诊疗决策的核心危险分层直接决定治疗强度、住院级别与监护方案。第一评判要素01休克或持续性低血压→高危，紧急再灌注02血压正常→继续评估右心功能与生物标志物，逐级细化分层不是一纸评分，而是住院安置、转运与治疗方案选择的核心依据。2026AHA/ACC五级体系更精细的临床分类提出更精细的

A–E五级临床分类，较传统三级进一步细化风险梯度。传统三级分层依据：血流动力学状态、右心功能、心肌损伤标志物分级：低危/中危/高危2025中国指南：四级分层框架高危心脏骤停或持续性低血压收缩压<90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续15分钟以上15%死亡率须立即启动多学科救治，无禁忌首选静脉溶栓。中高危血流动力学稳定，但影像学提示右心功能不全（RVD）且心肌标志物升高需严密监护、个体化干预中低危RVD与标志物仅一项阳性或均阴性《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》是我国首部正式指南，按危险程度分四档。低危无RVD且标志物阴性可考虑早期出院与门诊抗凝。2026AHA/ACC指南：A-E五级分类（上）2026年2月，ACC/AHA联合10家学术机构发布新版指南，首创

A-E五级临床分类。A类门诊管理无症状或亚临床偶发，门诊管理即可。低危无需住院B类早期出院有症状但评分低sPESI=0、Hestia=0，尽早出院或居家治疗。评分低危居家监测C类住院监测症状明显且评分升高，需住院监测；按右心功能与标志物细分：C1正常C2其一异常C3均异常异常越多，风险越高高危细分层右心功能2026AHA/ACC指南：A-E五级分类（下）01D类·先兆衰竭→窗口期极短02E类·最危重等级→立即启动再灌注治疗，收治ICU一过性低血压（D1）或血压正常但右心重度损伤（D2）器官灌注已不足，短时间可恶化需多学科提前评估高级治疗持续性低血压、心源性休克甚至心脏骤停「R」呼吸修饰符标识标识低氧血症、呼吸急促或需呼吸支持，如

C3R动态转换类别随病情动态转换：C类可进展为D类动态评估临床要求连续动态评估，而非一次性定级PESI与sPESI评分快速判断风险sPESI六项计分，0分为低危，≥1分为中高危分层结果0分低危1.0%30天死亡风险≥1分中高危10.9%30天死亡风险临床定位指南推荐日常首选，适合急诊与床旁快速评估基于指南推荐，适用于急诊与床旁快速评估场景三大易错点01不能替代右心功能与心肌标志物评估须联合影像学防漏诊中高危02肿瘤患者复发与出血双高需个体化延长抗凝03PESI按实际年龄逐年计分，sPESI仅>80岁计分，不可混淆sPESI六项计分年龄>80岁、肿瘤、慢性心衰/慢性肺病、脉搏≥110次/分、收缩压<100mmHg、血氧饱和度<90%，每项1分右心功能与生物标志物：分层关键依据影像评估超声·CTPA超声床旁可做、无辐射，血流动力学不稳时优先于CTPA。CTPA必须报

RV/LV比值，≥1.0

提示高风险。TAPSE

与右室游离壁运动异常一并纳入。生物标志物与综合判断cTnT/cTnI·BNP/NT-proBNPcTnT/cTnI

反映右心损伤，BNP/NT-proBNP

反映室壁张力与负荷。任一标志物升高+影像右心功能不全→中高危。血流动力学稳定的PE患者均应完成评估；低危即使

sPESI=0分，仍建议超声或CTPA排除隐匿高危。诊疗流程与治疗策略分层决定治疗方向02诊断路径：先评估、再化验、后影像先评估、再化验、后影像的序贯诊断策略。1先评估可疑患者先完成病史与体格检查完成临床预检概率评估2再化验采用临床评分+生化指标组合安全排除低危患者3后影像影像资源集中于真正需要的患者降低辐射与造影剂肾损伤风险年龄校正D-二聚体阈值降低过度诊疗常见误区误区D-二聚体临界值并非统一

500μg/L。年龄校正规则<50岁50岁以下：500ng/mL≥50岁50岁以上：年龄

×10ng/mL70岁示例70岁患者：阈值即

700ng/mL适用与排除

适用临床预检概率低至中度（<50%）的成人

排除低于校正阈值→安全排除肺栓塞，无需CTPA

不推荐用于肿瘤患者的肺栓塞排除YEARS算法：一线诊断决策工具三项核心指标下肢深静脉血栓临床体征DVT体征是YEARS评估的首要筛查项，提示血栓负荷可能较大。咯血不明原因咯血是肺栓塞的重要警示信号，需与肺部其他病因鉴别。肺栓塞是否为最可能诊断基于临床综合判断作出的可能性排序，是阈值选择的决定性依据。双阈值规则存在任一指标D-二聚体阈值

500μg/L三项均不存在阈值提升至

1000μg/L无任一指标时提高阈值可减少不必要的影像学排查临床价值减少

30%以上

不必要CT检查妊娠适配版结合加压超声，安全避免

65%

孕早期CTPA低至中度预检概率患者，YEARS低概率且D-二聚体低于阈值→直接排除，无需影像学确诊手段：CTPA与右心功能评估决定性步骤是评估右心功能——右心室扩大、运动障碍、三尖瓣反流速度增快，才是判断病情严重程度的核心指标，而非单纯看血栓堵塞多少血管。确诊首选CTPA直接显示肺动脉内血栓并评估血栓负荷。C-D类患者评估路径1右心室影像学评估为Ⅰ类推荐，须报告

RV/LV比值、TAPSE、右室游离壁运动异常2超声心动图因可床旁实施、无辐射，优先于CT，尤其适合血流动力学不稳定者3双源CT与AI三维重建可进一步提升血栓负荷与右心功能评估精准度抗凝治疗：尽早启动、全程基石抗凝防止血栓再形成与复发，同时借机体自身纤溶机制溶解已形成血栓启动原则高度疑似或确诊的急性肺栓塞患者，若无抗凝禁忌，宜尽早启动抗凝治疗（Ⅰ，C级推荐）分层选药高危患者（血流动力学不稳定）：优先静脉泵入普通肝素，便于快速调整并桥接后续溶栓非高危患者（血流动力学稳定）：初始胃肠外抗凝首选低分子肝素或磺达肝癸钠口服优选优先选择直接口服抗凝药（DOACs），如利伐沙班、阿哌沙班、艾多沙班、达比加群——固定剂量、无需常规监测凝血指标，大出血风险更低胃肠外抗凝与口服抗凝药物选择胃肠外抗凝三药对比普通肝素80U/kg静推后

18U·kg⁻¹·h⁻¹

泵入，APTT调至

1.5~2.5倍；可被鱼精蛋白快速中和，适用于高危、CrCl≤30ml/min及重度肥胖低分子肝素按体重皮下注射，无需常规监测，大出血与HIT风险更低；CrCl<15ml/min禁用磺达肝癸钠初始胃肠外抗凝备选口服抗凝转换利伐沙班、阿哌沙班单药起始，无需桥接达比加群、艾多沙班需胃肠外抗凝至少5天华法林胃肠外抗凝

24小时内重叠，INR达

2.0~3.0

后停胃肠外药物抗凝疗程：至少三个月，个体化延长基线疗程所有急性肺栓塞患者抗凝至少3个月（Ⅰ，A级推荐）一过性或可逆性危险因素（手术、创伤、短期制动）患者，3个月即可。延长决策无明确诱因或存在持续性危险因素者，完成3个月后评估是否延长。核心权衡倾向延长：无诱因、肿瘤、易栓症、既往复发者需谨慎：高龄、既往出血史、肝肾功能异常者特殊人群延展期可降低强度利伐沙班10mg每日1次、阿哌沙班2.5mg每日2次抗磷脂综合征华法林终身抗凝，维持INR2.0~3.0活动性肿瘤抗凝≥6个月，无高出血风险者可终身抗凝溶栓治疗：适应证与禁忌证把关溶栓治疗快速解除血流动力学障碍核心目标快速解除血流动力学障碍致命性高危患者：绝对禁忌证可视为相对禁忌证，需权衡溶栓获益与出血风险。适用人群高危急性肺栓塞心脏骤停、梗阻性休克、持续性低血压

→无禁忌首选系统性溶栓（Ⅰ，B级推荐）中高危抗凝基础上出现临床恶化（低氧血症加重、乳酸升高、血流动力学不稳）→考虑补救性溶栓低危不推荐溶栓，无额外获益且显著增加出血风险禁忌证把关绝对禁忌活动性出血、出血性/不明原因脑卒中、6个月内缺血性脑卒中、中枢神经系统肿瘤、3周内大创伤大手术、出血倾向相对禁忌未控制高血压（收缩压>180mmHg）、近期手术、妊娠或产后1周、年龄>75岁、活动性消化性溃疡常用溶栓药物方案与溶栓后管理溶栓时间窗一般为症状出现后

14天以内，越早效果越好。

四种溶栓方案阿替普酶rt-PA,50mg持续静脉滴注2小时尿激酶20,000U/kg持续静脉滴注2小时瑞替普酶18mg静脉推注（>2分钟），30分钟后重复替奈普酶按体重30~50mg单次静脉注射

溶栓后管理低剂量rt-PA2026年AHA/ACC指南提出，具备全身溶栓指征者可考虑低剂量rt-PA（25~50mg）以降低出血风险监测与抗凝每2~4小时监测一次APTT，降至正常值上限2倍时开始规范抗凝有创操作规避溶栓后24小时内避免有创操作抗凝过渡溶栓结束后可先应用普通肝素，再过渡至低分子肝素或DOACs介入治疗与PERT多学科团队2026年AHA/ACC指南将机械取栓证据级别从C级提升至B级，PERT成为核心制度第一部分介入治疗地位上升证据升级：机械取栓证据级别从C级提升至B级，支持对C3、D、E类患者实施介入治疗。临床获益：FLASH、PEERLESS等研究证实可快速降低肺动脉压、改善右心功能，出血风险低于传统溶栓。器械进展：国产Tendvia系统等器械已获批上市。第二部分PERT成为核心制度多学科组成：急诊、心内、呼吸与危重症、影像介入、护理等。启动时间窗：2025中国指南明确CDT启动时间窗——已具备CDT能力中心应在60分钟内启动，需转诊者最多90分钟内启动。制度升级：2026指南将PERT从建议性升级为核心制度，强调多学科协作决策高危患者全程救治。护理要点与全程管理护理贯穿救治全程03急性期护理：体位管理与绝对卧床绝对卧床1~3天，避免用力咳嗽、用力排便等增加胸腔压力的动作。静养防腹压骤升体位选择呼吸困难者半卧位，床头抬高

30°~45°；低血压或休克者平卧位，保证脑部及重要脏器供血。半卧位平卧位活动限制避免突然改变体位或剧烈活动，减少搬动，尤其避免移动下肢以防血栓脱落。制动防血栓脱落血栓预防每日踝泵运动（勾脚、绷脚），可穿医用弹力袜或使用间歇充气加压装置；病情稳定后逐步恢复床边坐起、站立。踝泵运动弹力袜间歇充气加压氧疗支持与生命体征监测持续吸氧，流量

5~8L/min维持

SpO₂≥90%氧疗目标规范化氧疗方案持续监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度动态评估心电图与血气分析结果监测重点生命体征连续监测收缩压<90mmHg

或出现休克表现→提示高危肺栓塞立即通知医生并准备抢救高危预警高危肺栓塞识别抗凝与溶栓的用药护理抗凝抗栓治疗，出血风险与血栓预防并重，规范监测是底线。抗凝期观察出血征象·剂量与监测监测凝血功能（APTT/INR），观察牙龈出血、皮下瘀斑、鼻出血、血尿、黑便低分子肝素按体重计算剂量，轮换注射部位，注意局部反应DOACs定时服药，漏服补服但不可加倍溶栓期警戒颅内出血·有创操作规避警惕颅内出血：头痛、呕吐、意识改变→立即停药并报告医生溶栓后

24小时内避免有创操作（肌肉注射、动脉穿刺）软毛牙刷、避免磕碰；定期复查血常规与凝血功能，动态评估出血风险并发症预防与基础护理并发症预防三大要点血栓再形成以踝泵运动与弹力袜为基础；病情稳定后逐步恢复被动/主动肢体活动。压疮定时翻身，加强皮肤清洁护理。感染加强口腔护理，预防坠积性肺炎。三项并发症均与卧床期制动直接相关，护理执行须定时、规范、可记录。同步跟进饮食高热量、高蛋白、高维生素、易消化；多吃新鲜蔬果保持大便通畅，避免用力排便增加腹压；限盐限脂，戒烟戒酒。心理突发呼吸困难易致恐惧焦虑，应主动安抚、解释治疗进展，必要时心理疏导。恢复期护理与活动指导活动过渡ActivityProgression从床上肢