晕厥病历范文

晕厥病历范文基本信息姓名：李XX性别：女年龄：42岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：小学教师籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX小区12栋3单元402室联系方式：138XXXX7890紧急联系人：王XX（配偶）联系电话：135XXXX4567入院时间：2024年03月12日14:27记录时间：2024年03月12日15:10病史陈述者：患者本人及配偶陈述可靠性：可靠主诉突发意识丧失1次，持续约2分钟，伴头晕、恶心、全身冷汗3小时。现病史患者3小时前（2024年03月12日11:15左右）于学校教室站立批改学生作业时，无明显诱因突发头晕、视物模糊，伴前额部闷胀感，随即出现恶心、全身冷汗，四肢发软，家属及同事呼叫无应答，意识完全丧失，跌倒在地，无四肢抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、大小便失禁，无舌咬伤、双眼上翻，无胸痛、胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。同事立即将患者平卧，约2分钟后患者自主恢复意识，醒后对发作过程完全不能回忆，自觉乏力、轻度头晕，无胸痛、心悸，无肢体活动障碍、言语不清，无视野缺损、吞咽困难。同事立即拨打120，于11:45送至我院急诊。急诊测血压87/52mmHg，心率58次/分，指尖血糖5.6mmol/L，立即予平卧位、吸氧3L/min，10分钟后复测血压105/68mmHg，心率67次/分，头晕症状稍缓解。急诊完善头颅CT未见明显异常，心电图示窦性心律，未见ST-T异常改变，血常规、电解质、心肌损伤标志物未见明显异常，为进一步明确晕厥原因，以“晕厥待查”收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，未进食，小便正常，未排大便，体重近期无明显变化。既往史既往有偏头痛病史8年，平均每月发作1-2次，发作前多有视物闪光暗点，伴单侧搏动性头痛，口服布洛芬缓释胶囊后可缓解，近3个月发作频率无明显变化。2020年体检发现低血压，平素自测血压波动在90-105/60-70mmHg，无头晕、黑矇等不适，未予药物治疗。否认高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病病史，否认慢性支气管炎、慢性胃炎、慢性肾病病史，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，2017年行剖宫产手术，术中出血约300ml，术后恢复良好，否认其他手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随社会计划进行。系统回顾呼吸系统：否认慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难病史，否认结核接触史。循环系统：否认反复发作的心悸、心前区疼痛、端坐呼吸、下肢水肿病史，偶有体位改变时头晕，持续数秒可自行缓解，未予重视。消化系统：否认反酸、嗳气、恶心、呕吐、慢性腹痛、腹泻、黑便、黄疸病史，否认消化性溃疡、肝胆疾病病史。泌尿系统：否认尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛病史，否认泌尿系感染、结石病史。血液系统：否认皮肤瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻出血、淋巴结肿大、肝脾肿大病史，否认贫血、出血性疾病病史。内分泌及代谢系统：否认多饮、多食、多尿、体重下降病史，否认怕热、多汗、畏寒、手抖病史，否认甲状腺疾病、痛风病史。神经精神系统：除本次发作外，否认反复头痛、头晕、晕厥、抽搐、肢体麻木、瘫痪、意识障碍、精神异常病史，否认癫痫病史。肌肉骨骼系统：否认关节红肿、疼痛、畸形、活动障碍病史，否认肌肉疼痛、肌无力、肌肉萎缩病史。个人史出生并长期居住于原籍，否认疫区、疫水接触史，否认放射性物质、毒物、粉尘接触史，无吸烟、饮酒史，无吸毒史，无冶游史。小学教师，工作规律，日均站立时间约4小时，近1周因准备年级公开课，每日工作时长约11小时，睡眠不足5小时/天。月经史：14岁初潮，周期30-35天，经期5-7天，末次月经2024年03月02日，经量中等，无痛经，近半年月经周期规律。婚育史：28岁结婚，配偶体健，育有1子，体健。否认家族性遗传病史，父母均健在，父亲有高血压病史15年，目前口服硝苯地平控释片控制血压，血压控制可，母亲有偏头痛病史，否认家族中有心源性猝死、癫痫、脑血管病、糖尿病等病史。体格检查一般检查体温36.4℃，脉搏66次/分，呼吸18次/分，右上肢卧位血压108/69mmHg，左上肢卧位血压106/67mmHg，右上肢立位3分钟血压89/56mmHg，左上肢立位3分钟血压87/55mmHg，立位较卧位收缩压下降19mmHg，舒张压下降13mmHg，心率较卧位增加11次/分。意识清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，体型偏瘦（身高162cm，体重48kg，BMI18.3kg/㎡），自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，未见眼震。耳鼻无异常分泌物，鼻窦区无压痛，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部检查胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，无震颤及心包摩擦感，心界不大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部检查腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱四肢脊柱生理弯曲存在，无压痛、叩击痛，四肢关节无红肿、畸形，活动正常，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查生理反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝腱反射、跟腱反射）对称存在，病理反射（Babinski征、Oppenheim征、Gordon征）未引出，脑膜刺激征阴性，指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征阴性。辅助检查（2024-03-12急诊）1.血常规：白细胞计数6.2×10^9/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比31.5%，红细胞计数4.12×10^12/L，血红蛋白128g/L，血小板计数235×10^9/L，未见异常。2.血生化：肝功能：谷丙转氨酶23U/L，谷草转氨酶21U/L，总蛋白68g/L，白蛋白42g/L，总胆红素12.3μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L；肾功能：肌酐58μmol/L，尿素氮4.3mmol/L，尿酸312μmol/L；电解质：钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L，镁1.0mmol/L；空腹血糖5.4mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.3mmol/L，均在正常范围。3.心肌损伤标志物：肌酸激酶72U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I<0.01ng/ml，肌红蛋白32ng/ml，B型利钠肽38pg/ml，未见异常。4.凝血功能：凝血酶原时间11.2s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间32.5s，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.21mg/L，未见异常。5.甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸4.8pmol/L，游离甲状腺素15.2pmol/L，促甲状腺激素2.3mIU/L，抗甲状腺球蛋白抗体<10IU/ml，抗甲状腺过氧化物酶抗体<15IU/ml，未见异常。6.心电图：窦性心律，心率66次/分，PR间期142ms，QRS时限88ms，QT间期386ms，QTc间期412ms，各导联ST-T未见明显偏移，无异常Q波，未见房室传导阻滞、束支传导阻滞及早搏。7.头颅CT平扫：脑实质密度均匀，未见异常密度影，脑室、脑池形态大小正常，脑沟、脑裂无增宽，中线结构居中，未见颅内出血、梗死及占位性病变。8.胸部X线片：胸廓对称，双肺纹理清晰，未见实变影，心影大小形态正常，双侧肋膈角锐利，未见心肺及胸廓异常。入院后诊疗经过第一阶段：入院24小时内评估（2024-03-12至2024-03-13）患者入院后予平卧休息，持续心电监护，监测血压、心率、血氧饱和度，血压波动在95-110/60-70mmHg，心率波动在60-75次/分，血氧饱和度98%-100%，无再发头晕、黑矇及意识丧失。初步诊断思路根据患者临床表现，符合晕厥诊断标准：短暂性全脑低灌注导致的一过性意识丧失，发作迅速、持续时间短、可完全自主恢复，无局灶性神经功能缺损表现。目前需按晕厥病因分层逐步排查：1.神经介导性晕厥（反射性晕厥）：为晕厥最常见病因，占所有晕厥的60%-70%，包括血管迷走性晕厥、情境性晕厥、颈动脉窦性晕厥等。患者为中年女性，发作前有长时间站立、近期劳累、睡眠不足诱因，发作前有头晕、视物模糊、恶心、冷汗等前驱症状，发作时血压下降、心率减慢，恢复后无后遗症，高度提示血管迷走性晕厥可能，需进一步行直立倾斜试验明确。2.直立性低血压晕厥：指站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，伴晕厥发作。患者入院体位试验提示立位较卧位收缩压下降19mmHg，接近诊断阈值，平素基础血压偏低，近期劳累可能加重自主神经调节功能下降，需排除此类可能，进一步完善24小时动态血压监测评估血压昼夜节律及体位变化规律。3.心源性晕厥：占晕厥病因的15%-20%，预后最差，包括心律失常性晕厥及器质性心血管疾病性晕厥。患者无心脏病史，无胸痛、心悸等前驱症状，心电图、心肌损伤标志物未见异常，心源性晕厥可能性低，但需完善动态心电图、超声心动图排除隐匿性心律失常及结构性心脏病。4.脑源性晕厥：占晕厥病因的5%-10%，多由严重脑动脉狭窄、椎-基底动脉短暂性脑缺血发作等引起，多伴局灶性神经功能缺损表现。患者发作后无肢体活动障碍、言语不利等，头颅CT未见异常，暂不支持，需完善头颅磁共振血管成像、颈部血管超声排除脑动脉狭窄。5.其他类似晕厥的疾病：如癫痫发作、低血糖发作、心因性假性晕厥等。患者发作时无四肢抽搐、口吐白沫、舌咬伤，无大小便失禁，发作后无嗜睡、头痛加重，血糖正常，既往无癫痫病史，暂不支持癫痫；发作时指尖血糖5.6mmol/L，无糖尿病病史，可排除低血糖晕厥；患者无精神疾病病史，发作有明确诱因，症状符合晕厥特点，暂不考虑心因性假性晕厥，必要时行精神科评估。入院后完善检查1.24小时动态心电图（2024-03-13）：总心搏数92456次，平均心率64次/分，最快心率112次/分（活动时），最慢心率48次/分（夜间睡眠时），偶发房性早搏8次，偶发室性早搏2次，未见心动过速、心动过缓、房室传导阻滞、ST-T动态改变，未见长RR间期（最长RR间期1.2s，无≥3s长间歇）。2.超声心动图（2024-03-13）：各房室腔大小正常，室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态、结构及启闭正常，左室射血分数62%，舒张功能正常，未见室壁运动异常、心肌病、瓣膜病及先天性心脏病，心功能正常。3.颈部血管超声（2024-03-13）：双侧颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、椎动脉走行正常，内膜光滑，未见斑块及狭窄，血流充盈良好，流速正常，未见血管狭窄及闭塞。4.头颅磁共振成像+磁共振血管成像（2024-03-13）：脑实质未见异常信号影，弥散加权成像未见高信号，排除急性脑梗死；颅内动脉（双侧大脑前、中、后动脉，椎-基底动脉）走行正常，未见狭窄、闭塞及动脉瘤，未见脑血管畸形。5.24小时动态血压监测（2024-03-13）：24小时平均血压102/64mmHg，白天平均血压108/68mmHg，夜间平均血压92/58mmHg，血压昼夜节律存在（夜间血压较白天下降15.7%），体位改变时血压最大下降21mmHg，未出现头晕、黑矇症状。第二阶段：特殊检查及病因明确（2024-03-14至2024-03-15）直立倾斜试验于2024年03月14日行直立倾斜试验，患者禁食4小时，停用所有可能影响自主神经功能的药物（近3天未使用血管活性药物、镇静药物），建立静脉通路，持续心电、血压监测。基础倾斜阶段：平卧20分钟后测基础血压105/67mmHg，心率65次/分，倾斜70°，持续45分钟。倾斜18分钟时患者出现头晕、恶心、全身冷汗，血压降至82/48mmHg，心率降至52次/分，随即出现视物模糊，呼之不应，意识丧失，立即予放平体位，1分30秒后患者意识恢复，血压回升至98/62mmHg，心率63次/分，症状缓解。试验结果：混合型血管迷走性晕厥阳性（血压下降同时伴心率减慢）。排除其他病因结合患者病史、体格检查及辅助检查，排除心源性、脑源性、直立性低血压晕厥及其他类似晕厥疾病，最终明确诊断：1.血管迷走性晕厥（混合型）2.体位性低血压倾向3.偏头痛4.剖宫产术后第三阶段：治疗方案制定及健康指导（2024-03-15至2024-03-17）基础治疗1.健康教育：向患者详细讲解血管迷走性晕厥的发病机制、诱因及预防方法，告知该病为良性疾病，无严重生命风险，消除患者焦虑情绪。2.诱因规避：避免长时间站立、久坐、高温环境、过度劳累、睡眠不足、情绪激动、空腹等诱发因素，近期避免高强度工作，保证每日7-8小时睡眠，站立时间超过30分钟时适当活动下肢或坐下休息。3.物理对抗训练：指导患者进行晕厥前驱症状发作时的物理对抗动作：当出现头晕、恶心、冷汗等前驱症状时，立即采取双腿交叉、双手紧握并用力收缩上肢肌肉，或立即下蹲、平卧，可增加回心血量，延迟或避免晕厥发作；日常进行下肢肌肉等长收缩训练，每次10-15分钟，每日2次，提高外周血管张力。4.生活方式调整：适当增加水盐摄入，每日饮水1500-2000ml，饮食中适当增加钠盐摄入（每日6-8g，无高血压病史前提下），增加优质蛋白摄入，适当增重，将BMI逐步提升至19-23kg/㎡范围，改善基础血压；避免快速体位变动，晨起、久坐站起时动作缓慢，先坐起30秒，再站立30秒，无不适再行走。药物治疗患者近期发作1次，症状较轻，暂不予以药物治疗，若后续发作频率增加（每年发作≥2次）或发作时出现外伤，可予盐酸米多君2.5mg口服，每日3次，提高外周血管阻力，升高血压，用药期间需监测血压，避免卧位高血压。随访计划出院后1个月、3个月、6个月到神经内科门诊随访，监测血压变化，评估晕厥发作情况，调整治疗方案；若出现晕厥再发，立即平卧，家属及时送医。出院情况患者入院后未再发晕厥，无头晕、恶心、乏力等不适，精神状态明显好转