复合麻醉和联合麻醉

复合麻醉和联合麻醉第1页第十一章

复合麻醉与联合麻醉华中科技大学张诗海复合麻醉和联合麻醉第2页基本概念复合麻醉，又称为平衡麻醉（balancedanesthesia)，是指在麻醉过程中同时或先后使用两种或两种以上麻醉药品麻醉方法联合麻醉（combinedanesthesia)指在麻醉过程中同时或先后采取两种或两种以上麻醉技术全凭静脉麻醉

（totalintravenousanesthesia，TIVA)，是指完全采取静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药品麻醉方法复合麻醉和联合麻醉第3页麻醉三要素麻醉三要素:无痛、肌肉松弛和意识消失复合麻醉和联合麻醉第4页复合麻醉优点复合麻醉和联合麻醉能够发挥每种麻醉药品或麻醉技术优点,取长补短,降低单一药品剂量和副作用,增强麻醉安全性和可控性,提升麻醉质量复合麻醉和联合麻醉第5页复合麻醉应用标准合理选择麻醉药品和剂量：首先必须深入了解每种药品药代动力学、药效动力学特点以及药品使用禁忌证；考虑到药品之间协同作用（synergism)、相加作用（additive)和拮抗作用（antagonism)，并依据病人病理生理特点和手术要求调整所用药品种类、剂量和使用方法；因为药品酸碱度不一样，还应注意配伍禁忌复合麻醉和联合麻醉第6页准确判断麻醉深度:复适用药已缺乏必定标志。脑电双频谱指数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定帮助。BIS与强效吸入麻醉药品麻醉深度相关性很好。BIS普通应维持在40～60之间复合麻醉应用标准复合麻醉和联合麻醉第7页加强麻醉管理:复合麻醉即使能够相互取长补短，降低每种麻醉药品剂量，但复适用药增加了体内药品代谢复杂性。药品之间相互影响，可能改变血浆中药品浓度和代谢规律，或者出现不适当药品副作用协同和累加。不一样麻醉技术、麻醉方法对生理功效扰乱能够造成内环境在短时间内急剧改变，假如不能及时发觉并给予适当处理，可能造成严重后果复合麻醉应用标准复合麻醉和联合麻醉第8页优化用药方案:药品选配在满足临床手术基本要求下，标准上应尽可能降低用药种类坚持个体化标准:复合麻醉用药复杂，可能同时使用各种麻醉方法，每个病人详细情况又各异，所以必须坚持个体化标准复合麻醉应用标准复合麻醉和联合麻醉第9页不一样麻醉技术联合应用:依据手术要求和需要，临床上常使用各种麻醉药品复合麻醉和两种或两种以上麻醉技术联合应用复合麻醉应用标准复合麻醉和联合麻醉第10页静吸复合麻醉静吸复合麻醉是指将静脉全身麻醉和吸入麻醉同时或先后应用于同一次麻醉过程

种类：静脉麻醉诱导，吸入麻醉维持;或吸入麻醉诱导，静脉麻醉维持;还有静吸复合麻醉诱导，静吸复合麻醉维持复合麻醉和联合麻醉第11页麻醉方法术前准备麻醉诱导麻醉维持注意事项复合麻醉和联合麻醉第12页术前准备术前准备包含禁食、禁饮,主要脏器功效检验和调整,维持围术期内环境稳定等复合麻醉和联合麻醉第13页麻醉诱导静脉诱导法:是当前静吸复合麻醉最常采取诱导方法。多采取丙泊酚，成人1.5～2.5mg/kg静脉推注，小儿剂量略大，老年病人应降低剂量并减慢推注速度。对于心脏功效欠佳病人可采取依靠咪酯0.2～0.6mg/kg静脉推注进行麻醉诱导。麻醉性镇痛药以芬太尼为主，普通全麻诱导剂量为2～8μg/kg复合麻醉和联合麻醉第14页麻醉诱导吸入诱导法：多用于小儿麻醉，尤其是不配合进行外周静脉穿刺小儿。吸入麻醉诱导药品多为七氟烷。七氟烷诱导方法为，挥发罐刻度开到8%，氧流量调至6～8L/min，呼吸环路预充1min后，面罩紧紧围绕小儿口鼻部进行麻醉诱导，诱导时间普通为45～60s。在诱导过程中小儿体动强烈，所以必需制动复合麻醉和联合麻醉第15页麻醉诱导静吸复合诱导法:用于气管插管困难病人。在插管期间需要保留自主呼吸者，可先给予小剂量静脉麻醉药，再吸入一定浓度吸入麻醉药，在表面麻醉下行气管插管复合麻醉和联合麻醉第16页麻醉维持吸入麻醉维持静脉麻醉维持静吸麻醉维持复合麻醉和联合麻醉第17页吸入麻醉维持：气管插管后，麻醉维持阶段依赖连续吸入挥发性麻醉药品来实现。普通吸入1～2MAC挥发性麻醉药。伍用两种以上吸入麻醉药时，反应麻醉效能肺泡气最低有效浓度（MAC)呈相加作用麻醉维持复合麻醉和联合麻醉第18页麻醉维持静脉麻醉维持:在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合模式来维持麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经安定镇痛麻醉等复合麻醉和联合麻醉第19页静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻醉;或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉麻醉维持复合麻醉和联合麻醉第20页注意事项施行静吸复合麻醉，应充分掌握各种麻醉药药理特点，依据病人不一样病情和手术需要，正确选择不一样静吸麻醉药组合和配伍全部静脉麻醉和吸入麻醉可能出现并发症，都可能出现于静吸复合麻醉中，临床工作中对此应保持高度警觉为确保病人安全，实施静吸复合麻醉时必须控制气道，如行气管内插管、插入喉罩等药品相互作用可能使清醒期临床表现更为复杂，临床上要严格掌握拔管指征，警觉因为各种药品阈下剂量残留作用叠加而致病人出现"再抑制”情况复合麻醉和联合麻醉第21页全凭静脉麻醉全凭静脉麻醉也称作全静脉麻醉（totalintravenousanesthesia，TIVA)，是指完全采取静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药一个麻醉方法丙泊酚静脉复合麻醉

氯胺酮静脉复合麻醉复合麻醉和联合麻醉第22页丙泊酚静脉复合麻醉丙泊酚是当前广泛应用于临床静脉麻醉药品，含有作用时间短、作用恢复快且完全、麻醉深度易于控制等优点

麻醉诱导：采取丙泊酚-麻醉性镇痛药-肌松药复合模式。丙泊酚用于静脉全麻诱导剂量，成人普通为1.5～2.5mg/kg，30～45s内注射完麻醉维持：因为丙泊酚没有镇痛作用，临床上常与短效阿片类药品如瑞芬太尼适用。丙泊酚靶控输注（targetcontrolledinfusion，TCI)技术在临床麻醉和镇静方面已成为成熟方法，应用广泛复合麻醉和联合麻醉第23页丙泊酚静脉复合麻醉复合麻醉镇痛药时，丙泊酚维持麻醉输注速度为50～200μg/（kg·min)，或血浆靶浓度为3～8μg/ml复合麻醉和联合麻醉第24页丙泊酚静脉复合麻醉注意事项呼吸抑制作用循环抑制作用注射痛:可预先给予利多卡因预防过敏:大豆和鸡蛋过敏、脂肪代谢紊乱或必须慎重使用脂肪乳剂病人应慎用或禁用复合麻醉和联合麻醉第25页丙泊酚静脉复合麻醉注意事项与瑞芬太尼联合应用用于麻醉维持,在麻醉清醒后可能出现暴发性疼痛丙泊酚复合瑞芬太尼麻醉清醒快速,所以不能停药过早,预防患者术中突然清醒个体差异较大,临床上应依据患者个体差异调整剂量复合麻醉和联合麻醉第26页氯胺酮静脉复合麻醉静脉注射后1min、肌内注射后5min血药浓度达峰值。全麻诱导剂量为，静脉注射0.5～2mg/kg，或肌肉注射4～8mg/kg，普通应用于小儿麻醉。追加量每次0.5～1mg/kg不良反应:清醒期产生幻觉、噩梦等精神运动性反应，成人较儿童更易发生。个别病人可出现复视、视物变形，甚至一过性失明氯胺酮引发血压升高、心率增快氯胺酮禁忌证包含高血压、颅内压升高、心肌供血不足和癫痫等复合麻醉和联合麻醉第27页全麻与非全麻联合应用全身麻醉与局部麻醉、神经干阻滞或椎管内神经阻滞联合应用复合麻醉和联合麻醉第28页全麻与非全麻联合优点可到达更完善麻醉效果,病人围术期安全性更高消除病人对手术和麻醉恐惧心理和精神