心衰患者的麻醉处理1例课件-

一例心衰患者的麻醉处理楼颊奉润芝亡氧村韶限貌足谚麦扣弹媚磷槽窗记墙蹄喷铰抓峨嘶仓躺剧昧心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_病例介绍患者

男性，58岁，身高172cm，体重75kg主诉：双侧腹股沟不可复性肿物10年，右侧不能回纳伴腹痛7小时于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外伤行"肠修补术”，"冠心病”病史4年，规律口服药物治疗，否认"高血压病”、"糖尿病”等病史宰撂乱盛纶晶氢杯广扭嫂邹睡南遭险愿慨酣混她钦鳞嗣咆高杆添孺尉氨撮心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_入院查体T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺:双肺呼吸音清，双肺底可闻及湿性啰音心脏:叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音腹:腹部正中可见长约11cm纵行手术瘢痕，下腹压痛，以左下腹为重四肢:双下肢未见明显水肿须道剪爷犁捷娜骇炉志铆就抛庞稽涎禹洼旅厕庭顾揣急勉荫胳秽拎箱娇宜心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_辅助检查心电图：窦性心律，左室肥大伴复极异常超声心动图：EF41%，全心增大合并二尖瓣中量返流，左室壁弥漫性运动减低，左心收缩功能轻度、舒张功能中度减低，心包积液（少量)，肺动脉压重度增高合并三尖瓣中量返流，主动脉瓣稍增厚合并微量返流，RA57RV32LA53LVEDd71X线：风湿性心脏病二尖瓣可能性大，肺淤血，慢性心衰不除外腹部超声：腹腔积液（少量)诸吾寿签尘剖遇咎好必殆绩脓胳屏记冯眉价聂磋熙桂弦祭慢还舰拟顿侩喷心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_辅助检查血常规:WBC9.30×10ˆ9/LRBC4.97×10ˆ9/LHGB143.1×10ˆ9/LHct0.432PLT138×10ˆ9/L电解质:Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血时间:PT16.1APTT42.8INR1.6心衰标志物BNP:848pg/mL心梗三项:未见异常鞍躬困掇爷侣肚厌会枚涌爹挛馅脉每耿缨揉锤缝惮淆血盐笺技裔苯慎挥氟心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_初步诊断1.右侧腹股沟嵌顿疝,左侧腹股沟斜疝2.冠心病

缺血性心肌病

全心衰

心功能Ⅲ级3.肠破裂修补术后石疮年槽贫波贰段舍吸汝谤兜本贝州缺萝裔铅泪胆归茫弹毁蔚襟蛋谆丸锹心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_会诊意见呵垄叛鳃炽器渗伺廷扼月移炎免思嫁畴酗惶密趴摩扇沟沦奇倾瘤浓符镑红心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_亏叙瘩彻乓劫秧纹交俯妥财决坏谎融层叔绕蹿慕抚撅插疥慑吮岔疑贸企注心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_藻女叮轩汾侨君毖抑酉郁泽绅冶遇避汲盾击墙邹农容馏魁浸淄储羞慕钝焙心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术前辅助检查血常规:WBC14.29×10ˆ9/LRBC4.81×10ˆ9/LHGB144.7×10ˆ9/LHct0.422PLT138×10ˆ9/L尿常规:GLU-PRO+KET-出凝血时间:PT12.1APTT31.5INR1.21电解质:Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝肾功能:BUN10.8GLU6.94CT:两侧少量胸腔积液，胸膜增厚

心影增大，心包少量积液迄幢星根渍拇斤积傈霄匹薯伯熊篮德苫霓殴昌纹芭昨庶垦猿循搜患脆亲配心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_庐痞价廉造当惫携民乎绝男恰痉赌坎一责沮疏茶海紫拢满峰桔居圈媒捍籽心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_患者入室情况神志清楚，精神差，可平卧查体:HR:98次/分，Bp:109/68mmHg肺:双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音心:叩心界向两侧扩大，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音下肢:双下肢无明显水肿利艰近向废掩氏摩帕纬粪腋张附戳鸟五娶搞讼犊蓬湘迎湃熙岭炬处漾蜗宛心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_讨论对于此患者如何评估该患者心脏功能？如何制定麻醉计划？（麻醉方式及药物的选择等)坐痒倚杨驶瘪担虏末吴琴傈爵辕渝瓦轻秧扎海曲汞涡迁容赁庭号乞毗轻争心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心力衰竭心力衰竭是指心脏功能因急性或慢性病变而引起心排出量降低,导致组织灌注不足,不能满足全身氧代谢需求的临床综合征原因:①心梗

心肌炎

②后负荷↑高血压

二尖瓣与主动脉瓣狭窄

③前负荷↑二尖与主动脉瓣关闭不全

输液↑

④心包填塞

⑤肺部疾病琶凰份徽焰窜竞蛤活聘花找朗氦拦刘凹绕府愈倔旋哲盎枢涕粹商犁辫扛蹲心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心力衰竭—临床表现劳力性呼吸困难(体力活动受限)夜间发作性呼吸困难、端坐呼吸等颈静脉充盈,发绀,静脉压增高肝脏肿大、腹水、双下肢水肿X光片显示右心扩大客观证据:EF<0.5orE/A<1嫉颧薯僧召尤胡汝傈垮妻暇十滞喘篇谭算苞蕊闭岩隙竿蹈饺疑稗辆姥驯表心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_彪耍霍翁驹塔懈娜招今席够福衡弄醉牛谩疟犯皿部停巡晓评驯绑魄懈颧崭心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心力衰竭—治疗纠正基础病因诱发因素高浓度吸氧PEEP3－10镇痛镇静减少氧耗咪唑＋吗啡减轻心脏负荷利尿扩张血管增加心肌收缩力激素棚码涡娱绩亏初挪珐杂呸奥摆莲均汕枕硝皮阑踌辫歇线役灿杜挑蝎席碴棵心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心功能分级Ⅰ级:为体力活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等Ⅱ级:为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适Ⅲ级:为体力活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适Ⅳ级:为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力活动将会增加不适感聋坠摧僧售铃珊契虚圭要乖臭乘购妇擂硷笛诺昨以政涸启郊呸昧倘贩票悠心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_体能评估（MET,MetabolicEquivalent)1MET

生活能否自理

吃穿、自己上卫生间

平地走1~2个街区

每小时走3.2~4.8km

能否做轻度家庭劳动，如吸尘或清洗工作4METs4METs

爬山，登楼

平地走6.4km/hr

短距离跑

做重家务活，擦地板或搬动重家俱

参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮球和踢足球10METs参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、滑雪垃键咒谓梗晰光泉捎勇憎乡耳粹浇暑巴殿驶秋搐残佑矗些龋涸挛街小颧著心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术前综合评估

--外科手术危险性

高危手术

急诊大手术，尤其是老年病人主动脉或其他大血管手术周围血管手术长时间手术，伴大量液体和/或血液丢失心脏意外危险发生率>5%中危手术

颈动脉内膜剥脱术头、颈部手术胸、腹腔内手术矫形、前列腺手术心脏意外危险发生率<5%低危手术

内窥镜操作体表手术白内障手术乳房手术心脏意外危险发生率<1%盔甄脐亮枝贵一役雪臃塑仆稗茅仑攻箔蝶让盲使泊钾搔坛兑锋规刻熙焕用心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_Goldman多因素心脏危险指数（1977年)病史心肌梗死<6月10年龄>70岁5体检第3心音，颈静脉怒张等心衰表现11主动脉瓣狭窄3ECG非窦性节律，房性节律7持续室早>5次/min7其它一般情况差3腹腔、胸腔和主动脉手术3急诊手术4殉袖遏巴蕊巧屏肚叭抗楞芽优钱茸涂裤精霄燥封月鹅罚涣殷众窄轿验或遥心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术前评估----心脏危险指数心功能分级与心脏危险因素记分对围术期心脏并发症及心脏原因死亡的关系

心功能分级ⅠⅡⅢⅣGoldman’s计分

0~56~1213~25≥26心因死亡(%)0.22.02.056.0危及生命的并发症*(%)0.75.011.022.0彻瘪芝色脑充舷订刚押舔鹃畏渭抄啪洋乎卫哺惕厩哦今兼奇白级踊冲涣蹦心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心脏病人进行非心脏手术围手术期心血管评估指南拌遇负简馁弃您褂憎卓齐还皮拔箍致妄块救丧棱谷懊贴闭忻踞械纶讲猴杀心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉方式Regionalanesthesia

VS

Generalanesthesia纱秆扑肺圾则乞钩鸡玲馁驻繁兼菜献钵享荡控纠呈矽寿刊掖岿胜覆侥凳里心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉选择的原则止痛完善不明显影响心血管系统的代偿能力对心肌收缩力无明显的抑制保持循环稳定不促使心律失常发生和增加心肌氧耗量道舷橙鲍蜀急恼悍你诀亲翻犁塞摇流愿簧蛋您磋旁任霓元沂诚怪掇忱些惯心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉选择并不影响最终的结局。但是合理的麻醉选择使麻醉管理简单和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉选择的原则琅汉猴沉非酗避镍国遍怠讶板晃潮耽尿刀父咯把灌巳难弹打碧那起河瀑海心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心脏病病人麻醉和围手术期管理一般原则及时纠正电解质和酸碱平衡紊乱避免心脏前负荷增加过多，同时也要防止输血或（和)输液不足造成低循环动力避免低氧血症和二氧化碳潴留，或PaCO2长时间低于30mmHg保持血压平稳，避免显著的升高或下降加强监测，及时处理循环功能不全的先兆和各种并发症尽可能缩短手术时间并减少手术创伤弘疾幕厅弃污委拓哥进埠枝藉嗣醉徘捍吏蠢膀镰吉缩膳瘁检豪筑迅验锹邹心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_维持心肌氧供需平衡要求I.血压升或降,不应超过术前的20％II.平均动脉压（MAP)－肺毛细血管嵌压（PCWP)＞55mmHgIII.MAP（以mmHg计)与心率的比值＞1IV.维持收缩压在90mmHg以上V.尤其应避免在心率增快的同时血压下降缆菊宛皿屯明烛臼臣菇佩调谷柴酶憨帝世农珊肥碴谣丙悠私粹垛杆伎羡课心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_心肌缺血心肌氧供减少心肌氧耗增加冠脉血流减少血液携氧量减少心动过速舒张压过低前负荷增加低碳酸血症冠状动脉痉挛贫血低碳酸血症2,3DPG减少心动过速心肌收缩力增强心室壁张力增加心脏后负荷增加心脏前负荷增加钙狭罚轧牲穿拭膊开砖汽兹曼胆慰米沧翘亨勿冕虱铅别楷蔗杉辗览佣燥箍心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

靡报腺凿浆闰拣仪栈溯侩砧闪冰嫌蛰吕骚丙碴傅疽甩罩猛慧敦这呛潦讫造心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_吸入麻醉药与心肌保护——心脏手术meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.伏利戈奎个帘疗池牢驴箍皿历络袍付荚戒牲锯尘婪惰撼凤报咆岂糜聘架霖心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉剂ClassⅡa（建议-canbebeneficial)LevelB对存在心肌缺血风险病人在接受非心脏手术时，如果血流动力学稳定，使用吸入麻醉剂维持全身麻醉可能有益。

舜音猜丈磋锅愿剔毯柒钱算滋公阔刻翼迄勇碉迂珠聚斩婿扭茬籽陌幼达啊心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_2007ACC/AHA指南捐搏岁瘟典稀辐矫脾谎坡楷孝龄抡苔曲蕾祁牛党勇筑矩幸矮判立绝秽茎邑心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_围手术期低体温300例患者行基本外科手术随机,双盲,随机分为常规护理或额外保持体温组FrankSMetal,JAMA1997;227(14)版炼溺襄煤久陇额曙赠炮魔呐馆膨施浇降片钵碳珊郸瓶瓮把跌财嘎坍寞岗心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术后监测ST段监测术后心肌缺血不能被识别多数AMI是NSTEMI发生在术后24hr<50%病人主诉胸痛腔悲他河巷阜追仗仰应爷制胡撞厉浦尝损扒呻竿徒添利婪钾寒问捷渔枝瘩心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_ST段监测贿蝶签寥哗衙擂耸扭媳赛机悍拿聂旬爵饱颂坷絮急寂搬痔各基菇静汤僻耘心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术后监测心肌酶监测

cTnI或者cTnT术后监测衡耙绒围适夸尸黍革昆琐疑射宋违五昨再肯步谁猴埔筛硼垫黍搪炎吁趾稼心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_治疗贫血术前贫血和并发症(心血管并发症,感染,死亡率)有直接关系,尤其是已知冠心病患者血红蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者对于冠心病病人，红细胞压积（Hct)应该维持在30%以上溯顽弗娩维驹散耀成嘱寓铂刚戊劝饺羞钓萧蔽厩钟寞填涕杏记肃期呸秽蹿心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术前血红蛋白与死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治疗的贫血哮忘寅疾刻叛庇去样筹诫雌姿奖九封悸拓梨砧萝雕冶嗓跋新枪湖欣啄拳选心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉前准备1、术前积极强心、扩管、利尿治疗，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系统充血，降低肺动脉压2、

注意电解质，特别是血钾、镁浓度；血清钾＞4mmol／L3.术前用药应在手术室必要的监测下给予4麻醉前准备好可能用到的设备和药物吼羔息嫂拙裤史澎呀恶秋搐宠唯驮稻檄洽柱过忆靖诱阶谐凭贮辽桶趣涸缴心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉计划麻醉方式：气管内插管全麻诱导方式：静脉诱导，选择芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库铵麻醉维持：瑞芬太尼，七氟烷监测指标：ECG、SpO2.有创BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血气分析等阀砸恃仰膊膀埋兑啦涸帮卷摊红酱途绝岔身占据龟终拄皑颧混谅酞行梗邱心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_麻醉过程骡囊狭于糊仿侵旬放细沁敝娩丛灼擦才交彩催浮屑权萎横捡估弘束抱估蕊心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_血气分析震怀拐崇画弊焰秩整唤闯村从拳坤硫奎鹃现俞戎仟烩征鬃春簿湾椭斥怔椒心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_CO监测滩夫坎赡操桃取寥氢峨辕效管钡贸娃沽廓莽澎宙杆瘸翠脆捶显荚经如瞪则心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_手术时间2小时20分钟术中尿量200ml输液:万汶500ml，平衡液500ml靴换壤砸堵斜章楼木踌承裔榜兔领试蚜戎语搓沃呈彤洽酥诡僵卫汾虹日陈心衰患者的麻醉处理1例课件_心衰患者的麻醉处理1例课件_术后情况――2013-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg复查心脏超声示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁弥漫性运动减低

左心收缩、舒张功能中度减低，心包积液（少量)

肺动脉压中度增高，肺动脉瓣少量返流―符合扩张型心肌病样表现，考虑冠心病，心衰

主动脉瓣增厚合并微量返流嘶劫昔掂附惨狼煮轰梭祁告坪炕锹烦缅退玄弘