临床膝关节软骨下不全性骨折疾病要点

膝关节软骨下不全性骨折(Subchondralinsufficiencyfractureoftheknee,SIFK)概述膝关节软骨下不全性骨折（Subchondralinsufficiencyfractureoftheknee,SIFK)是一种与膝关节重复性生理应力相关的微骨折，是中老年人膝关节疼痛的常见原因SIFK最早由Ahlbäck等人于1968年描述为“膝关节自发性骨坏死”(Spontaneousosteonecrosisoftheknee,SONK)，这是由于他们在病理标本上观察到了骨坏死，但未能明确病因2000年，Yamamoto等人在他们的组织学研究中报道，SONK的本质是软骨下骨折，而骨坏死是继发性表现。因此，目前普遍认为SONK是软骨下骨折的终末期，是SIFK疾病谱的一部分解剖骨�骺由关节软骨、软骨下皮质骨和下方的软骨下小梁骨组成成人关节软骨根据细胞形态和胶原组织的不同分为四个层次：表层、过渡层、深层和钙化层最深的钙化层和下方的软骨下皮质骨统称为软骨下终板，它支撑着浅层的软骨层（特点：在承重区域较厚，在髁的外周区域较薄）在日常临床实践中使用的MRI上，难以区分软骨下终板的两层结构，只能在T2WI或PDWI上识别出单一线状低信号带解剖临床表现症状与体征通常表现为无明显外伤史的情况下，膝关节疼痛急性发作，疼痛在膝关节承重和活动时加重，即使在夜间休息时也常常持续存在体格检查可见膝关节受累区域有明显压痛，膝关节积液是常见的伴随体征好发人群年龄与性别：最常见于50岁以上的女性，可能与绝经后骨密度降低有关骨密度：低骨密度被认为是危险因素之一好发部位最常见部位：最常发生于股骨内侧髁的承重区域分布特点：病变通常为单侧，但也可同时或先后累及双侧或多个髁影像学表现X线早期：通常无明显异常进展期：可出现骨骺的骨软骨缺损或畸形（如“碟形缺损”）Koshino分期I期X线片正常II期软骨下承重区出现透亮区，骨扁平化III期透亮区扩大伴周围硬化，出现软骨下骨塌陷IV期受累髁出现骨赘和骨硬化（退行性骨关节炎改变）影像学表现MRI：评估SIFK的最佳手段骨髓水肿：自软骨下区起源的大片骨髓水肿，常累及整个股骨髁（但范围大小与预后无关）软骨下低信号线：关节面下呈弧形或与关节面下骨板平行的不规则低信号线（骨折线），有时不连续紧邻软骨下骨板的低信号区：是SONK早期病变中最重要的征象，形成类似软骨下骨板增厚的表现。如果厚度超过4mm或长度超过14mm，病变可能不可逆、并进入到软骨下骨板塌陷阶段晚期改变：软骨下含液裂隙、明显的骨软骨缺损、囊肿形成（内含坏死骨碎片），反映骨塌陷、剥离或骨坏死，提示预后不良影像学表现伴随表现半月板异常：最常见内侧半月板后根撕裂，其次为后角放射状撕裂，常伴有内侧半月板突出软骨损伤：常伴有覆盖病变上方的关节软骨损伤（如全层软骨缺失）骨关节炎改变：晚期可见骨赘形成、关节间隙狭窄等退行性改变骨髓水肿、软骨下低信号线软骨下骨板增厚两年前软骨下含液裂隙预后与治疗判断预后的关键因素：病变大小+是否存在骨软骨缺损/囊性变病变越大，预后越差高级别病变（出现软骨下囊变或骨软骨缺损）预后差，常合并半月板后根撕裂及重度软骨损伤治疗选择保守治疗（早期首选）：包括保护性负重、药物（非甾体抗炎药，特立帕肽可促进骨形成）手术治疗（保守无效或晚期）：保关节手术（骨移植、截骨等）：适用于早期（Koshino≤II期）、骨形态未塌陷者关节置换：单髁置换适用于单一髁病变；全膝置换适用于多髁受累或合并严重骨关节炎鉴别诊断急性创伤性骨软骨损伤骨缺血坏死/原发性骨梗死（AVN）剥脱性骨软骨炎（OCD）骨关节炎相关的骨软骨损伤病例3患者：王X，女，35岁主诉：外伤致双膝关节痛1小时现病史：患者自诉1小时前患者骑电动车时不慎被撞倒致双膝关节着地，双膝关节疼痛，左膝关节活动受限，双侧膝关节局部皮肤挫伤，伴颈部酸痛，无恶心呕吐，双下肢感觉未见明显异常。双膝皮肤片状擦伤，右膝轻压痛，活动轻度受限，左膝压痛明显，屈曲固定，活动受限。检查项目：2024-07-31双膝关节CT平扫2024-07-31双膝关节MR平扫双膝关节MR平扫2024-07-31双膝关节MR平扫2024-07-31左膝关节MR平扫2024-10-18急性创伤性骨软骨损伤急性创伤性骨软骨损伤通常发生在年轻患者中，由高冲击力作用于正常骨骼所致。这种外力通常为内部撞击，即在外伤过程中，一个骨骼与相邻骨骼发生撞击临床特征：表现为急性发作的疼痛，并有明确的外伤史常伴有关节积液，可表现为血性/脂血性损伤的部位由外伤机制决定，常见于膝关节特定不稳模式下急性创伤性骨软骨损伤MRI表现分型骨挫伤：表现为骨髓水肿，呈点片状、边界不清，无轮廓畸形或明确骨折线软骨下骨折：表现为软骨下线状低信号（T1WI清晰，T2WI因水肿可能不明显），无关节面轮廓畸形或关节面受累骨软骨骨折：同时累及关节软骨与软骨下骨板，表现为：骨折线穿透关节面软骨下骨板凹陷关节面中断、碎裂骨折线可完全环绕骨软骨块，形成游离骨软骨片18岁男性，外伤后骨软骨骨折伴软骨下骨板塌陷病例4患者：陈X，女，36岁主诉：反复胸闷不适13年余现病史：患者13年前外院诊断为“系统性红斑狼疮狼疮肾IV型”，长期予泼尼松15mg/天，以及他克莫司1mgbid，定期行贝利尤单抗静滴治疗。近期偶有头晕，自觉容易受凉后感染，常有右膝活动痛，右髋隐痛，昨日出现咽痛、声音嘶哑，无发热、流涕、咳嗽咳痰。检查项目：2024-09-12左膝关节X线摄片2025-03-11左膝关节MR平扫2025-05-19右膝关节MR平扫2024-09-12左膝关节X线摄片2025-03-11左膝关节MR平扫2025-05-19右膝关节MR平扫缺血性坏死/原发性骨梗死(AVN,Avascularnecrosis)缺血性坏死/原发性骨梗死（AVN，Avascularnecrosis）是骨骼血供减少或完全中断所引起的常见病变，常见病因包括酗酒、糖皮质激素治疗、镰状细胞贫血及胶原血管病等发生在骨骺或软骨下骨的AVN，称为缺血性坏死，发生在骨干及干骺端则常称为骨梗死多见于成人，尤其是40-50岁之间，临床上表现为隐痛或在软骨下骨板骨折、塌陷之前完全无症状AVN的影像表现X线/CT：表现为硬化性地图状改变，坏死区域周围被蛇纹状硬化边缘包绕MR:双线征（特征性表现）：T2WI上病变边缘由内层高信号带（肉芽组织）和外层低信号带（硬化性反应性新生骨）构成的双层边缘中心信号：早期中心坏死灶的脂肪信号存在（T1WI高信号），当进展后晚期关节塌陷后，坏死区的信号发生变化，T1WI上的正常脂肪信号被不均匀的低到中等信号取代边缘形态：不规则形状的坏死区被清晰的低信号边缘包绕晚期

可发生继发性骨折和软骨下塌陷59岁女性，长期接受类固醇激素治疗病例5患者：帅XX，男，12岁主诉：右膝疼痛3个月检查项目：2020-11-17右膝关节X线2020-11-17右膝关节MR平扫2020-11-17右膝关节X线2020-11-17右膝关节MR平扫2021-02-15右膝关节MR平扫剥脱性骨软骨炎(OCD,Osteochondraldissecans)是指由各种原因导致的局部关节软骨及软骨下骨与周围健康骨分离的一类关节疾病5~15岁及骨骺愈合后是两个发病高峰，患者常出现膝关节难以确定部位的疼痛，且疼痛时间超过1年，活动时疼痛加重发病机制不明确，因常见于喜好运动的青壮年男性，考虑在一定程度上与挤压、碰撞性外伤有关此病特征性表现为病变始于关节面下的深部区域，继而累及病变外周的关节软骨，最后以骨软骨剥离结束，即由内到外的机制OCD的MR表现好发部位：内侧股骨髁（85%），位于承重区稍外侧早期/稳定性OCD:①关节软骨连续性保留（“由内向外”机制，病变始于深部）②病变与母骨之间可见T2WI低信号带③骨髓水肿样信号强度轻微晚期/不稳定性OCD①T2WI上碎骨片与邻近骨质交界面出现高信号边缘②病灶深面出现囊性灶③病变周围的高信号边缘延伸至病变表面的关节软骨④局部骨软骨缺损区被液体充填病例6患者：刘XX，女，64岁主诉：右膝关节疼痛伴活动受限10年，加重3月现病史：患者10年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，为间断性疼痛，伴活动受限，下楼梯时疼痛明显，活动后疼痛加重，自用膏药，无明显缓解。3月前疼痛加重，为持续性疼痛，伴活动受限，遂至我院就诊。检查项目：2022-03-11右膝关节MR平扫2022-03-21右膝关节摄片2022-03-21右膝关节摄片右膝关节MR平扫2022-03-11骨关节炎相关的骨软骨损伤临床特点分原发性和继发性两种，原发性多见，病因不明，常见于老年人，随着年龄增长从关节软骨退行性变开始进而累及骨质、滑膜等关节结构的慢性损伤性疾病X线表现关节间隙狭窄（最早且最具特征性）骨赘形成软骨下骨硬化（象牙样改变）晚期出现骨性关节面塌陷/磨损骨关节炎的MR表现骨髓水肿样信号强度：存在，但范围局限于软骨下骨局部区域关节软骨：变薄、缺损，严重时可呈全层缺失软骨下囊肿（Geode）：常呈多发性（膝关节软骨缺失及需要膝关节置换的风险增高）软骨下骨硬化：T1WI和T2WI均呈低信号，类似SIFK中的软骨下低信号带。一旦软骨下不全骨折进展到关节面塌陷及破坏阶段，SIF与骨性关节炎关节面破坏在影像上无法鉴别50岁女性，骨性关节炎鉴别特征软骨下不全性骨折（SIF）急性创伤性骨软骨骨折原发性骨坏死（AVN）剥脱性骨软骨炎（OCD）骨关节炎患者年龄老年患者（女性多见）任何年龄多见于年轻、有运动习惯患者成人，典型为40-60岁儿童至中年，高发于青春期前成人、老年患者危险因素骨量减少（如骨质疏松）-糖皮质激素治疗史、酗酒未完全愈合的青少年型剥脱性骨软骨炎可进展为成人型-发病部位内侧股骨髁（90%）、外侧股骨髁、胫骨平台典型部位：内侧股骨髁负重面取决于损伤机制骨缺血性坏死：可发生于任何部位关节塌陷，多见于负重面最常见于内侧股骨髁，其次为外侧股骨髁，再次为髌骨典型部位：内侧股骨髁外侧（髁间）面（51%）最常见于负重面可累及任何区域创伤作用轻微或无创伤急性创伤无创伤有运动习惯儿童（尤其是高水平运动员）的慢性重复性应力原发性骨关节炎无创伤因素发病机制生理外力作用于薄弱骨小梁（且关节软骨和/或半月板的保护功能减弱），导致应力性骨折；可进展为继发性局限性骨坏死、关节面塌陷及进行性骨关节炎异常外力作用于正常骨小梁骨软骨损伤通常由内力引发塌陷原因：坏死区疲劳微骨折修复前沿破骨细胞活性AVN边缘局灶性应力集中假说：次级骨化中心发育紊乱，导致软骨下骨形成局部延迟，进而引发表层