胆道系统肿瘤2025年CSCO诊疗指南

胆道系统肿瘤2025年CSCO诊疗指南一、诊断与分型（一）影像学诊断I级推荐（1A类证据）：1.腹部增强CT（上腹部+盆腔，平扫+动脉期/静脉期/延迟期多期增强+多平面重建）：为首选影像学检查方法，可明确肿瘤部位、大小、侵犯范围、淋巴结转移及远处转移情况，评估血管受累（门静脉、肝动脉、下腔静脉）及胆道扩张程度，对肿瘤可切除性的初步评估具有核心价值。2.腹部增强MRI+磁共振胰胆管成像（MRCP）：可更清晰显示胆道解剖结构、肿瘤沿胆管壁浸润范围，对肝内微小转移灶、胆管壁增厚的识别优于CT，适用于CT造影剂过敏、疑似肝门部胆管癌或需要精准评估胆道解剖的患者，对肝门部胆管癌Bismuth分型的准确率可达90%以上。II级推荐（2A类证据）：1.超声内镜（EUS）：可近距离评估远端胆管癌、胆囊癌的局部浸润深度，判断区域淋巴结转移情况，同时可行细针穿刺活检（EUS-FNA）获取病理标本，对远端胆管癌的诊断准确率优于常规CT/MRI，灵敏度可达85%以上。2.正电子发射计算机断层显像（PET-CT）：适用于疑似远处转移、评估全身肿瘤负荷、鉴别良恶性病变（如胆管炎与胆管癌），但对黏液性肿瘤、高分化腺癌的检出敏感性较低，不推荐作为常规初筛检查。3.经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）/经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：主要用于胆道梗阻的引流及术中活检，不作为单纯诊断手段，因属于有创检查，存在诱发胆管炎、胰腺炎的风险，需严格掌握指征。III级推荐（3类证据）：超声造影：可辅助鉴别胆囊息肉样病变、肝内胆管占位的良恶性，适用于不能耐受碘造影剂的患者，对胆囊癌的浆膜层侵犯评估有一定价值。（二）病理学诊断1.标本获取：I级推荐（1A类证据）：手术切除标本为病理诊断的金标准；不可切除患者首选超声内镜引导下细针穿刺活检（EUS-FNA）或经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）过程中胆管活检/刷检，获取组织或细胞学标本明确病理诊断，标本需满足免疫组化及分子检测要求。II级推荐（2A类证据）：ERCP下胆管活检/刷检，对胆管癌的诊断敏感性约40-70%，联合荧光原位杂交（FISH）检测可将检出率提升至75%以上，适用于不适合行EUS-FNA的肝门部胆管癌患者。2.病理分型：胆道系统肿瘤（BTC）按解剖部位分为肝内胆管癌（iCCA，占10-20%）、肝外胆管癌（eCCA，占50-60%，其中肝门部胆管癌pCCA占eCCA的60-70%，远端胆管癌dCCA占30-40%）、胆囊癌（GBC，占20-30%）。常见组织学类型：腺癌：占90%以上，包括胆管腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、印戒细胞癌等，其中胆管腺癌为最常见亚型，按分化程度可分为高、中、低分化，分化程度与预后直接相关。少见类型：鳞癌、腺鳞癌、神经内分泌癌、肉瘤样癌、透明细胞癌等，预后通常较腺癌差，其中神经内分泌癌需参照消化道神经内分泌肿瘤诊疗规范处理。3.免疫组化检测：I级推荐（1B类证据）：鉴别诊断标志物：CK7、CK19、CK20、CDX2、HepPar-1、GPC-3、Arg-1，用于与肝细胞癌、胃肠道肿瘤转移、壶腹癌等鉴别。其中iCCA多表现为CK7+、CK19+、HepPar-1-、GPC-3-；eCCA及GBC多表现为CK7+、CK19+，远端胆管癌可出现CK20+、CDX2+；胆囊癌常同时表达CEA、CA19-9。预后及疗效预测标志物：Ki-67增殖指数、错配修复蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）用于评估dMMR状态，dMMR患者免疫治疗获益显著。II级推荐（2A类证据）：HER2、PD-L1（CPS评分）、IDH1（R132突变）、FGFR2（融合/重排），用于指导靶向及免疫治疗筛选，PD-L1CPS≥10的患者免疫联合化疗获益更显著。（三）分子诊断2025版指南扩大了分子检测的推荐范围，对所有不可切除局部晚期/转移性BTC患者，以及术后高复发风险的iCCA患者，均推荐行至少包含核心靶点的多基因panel检测。I级推荐（1A类证据）：1.dMMR/MSI检测：所有BTC患者均需检测，可通过免疫组化（MMR蛋白缺失）或PCR法（微卫星不稳定性）检测，dMMR/MSI-H患者可优先选择PD-1单抗免疫治疗，总体缓解率可达40-50%。2.IDH1突变检测：针对iCCA患者，突变发生率约10-15%，术后辅助及晚期治疗均有对应的靶向药物，优先检测R132热点突变。3.FGFR2融合/重排检测：针对iCCA患者，发生率约10-15%，一线及二线治疗均有对应的FGFR抑制剂，推荐采用RNA-seq或FISH法检测，准确率高于DNA测序。II级推荐（2A类证据）：1.HER2扩增/过表达检测：针对eCCA及GBC患者，阳性率约10-15%，推荐采用免疫组化（IHC）结合原位杂交（ISH）的检测流程，IHC3+或IHC2+且ISH阳性定义为HER2阳性。2.BRAFV600E突变检测：整体发生率约2-3%，iCCA中发生率约5%，可采用达拉非尼联合曲美替尼治疗。3.NTRK融合检测：整体发生率<1%，可采用拉罗替尼或恩曲替尼治疗，优先采用RNA-seq检测。4.TMB检测：可辅助评估免疫治疗获益，TMB-H（≥10mut/Mb）患者免疫治疗获益可能性更高。III级推荐（3类证据）：IDH2突变、FGFR2点突变、PIK3CA突变、MET扩增、ERBB2点突变等，可作为探索性标志物，鼓励参加对应靶向药物的临床试验。二、分期系统本指南采用美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）胆道系统肿瘤TNM分期系统（第8版，2021年更新版），各解剖亚型分期要点如下：（一）肝内胆管癌T分期：T1为肿瘤最大径≤5cm，无血管侵犯；T2a为肿瘤最大径>5cm，无血管侵犯，T2b为任何大小肿瘤侵犯周围血管，或多发肿瘤；T3为肿瘤穿透脏层腹膜；T4为肿瘤直接侵犯肝外结构。N分期：N0为无区域淋巴结转移；N1为有区域淋巴结转移（包括肝十二指肠韧带、肝总动脉、胰头后、腹腔干淋巴结）。M分期：M0为无远处转移；M1为有远处转移。（二）肝门部胆管癌T分期：T1为肿瘤局限于胆管壁，厚度≤5mm；T2为肿瘤侵犯胆管壁厚度>5mm，或侵犯邻近肝实质；T3为肿瘤侵犯单侧门静脉或肝动脉分支；T4为肿瘤侵犯双侧门静脉、双侧肝动脉，或侵犯肝门区多支血管。N分期：N0为无区域淋巴结转移；N1为肝十二指肠韧带淋巴结转移；N2为远处区域淋巴结转移（如胰头后、腹腔干、肠系膜上动脉旁淋巴结）。M分期：同iCCA。（三）远端胆管癌T分期：T1为肿瘤局限于胆管壁；T2为肿瘤侵犯胆管壁外纤维组织；T3为肿瘤侵犯胰腺、十二指肠或其他邻近器官；T4为肿瘤侵犯腹腔干、肠系膜上动脉等重要血管。N分期：N0为无区域淋巴结转移；N1为1-3枚区域淋巴结转移；N2为≥4枚区域淋巴结转移。M分期：同iCCA。（四）胆囊癌T分期：T1a为肿瘤侵犯固有层；T1b为肿瘤侵犯肌层；T2为肿瘤侵犯肌层周围结缔组织，未突破浆膜层；T3为肿瘤穿透浆膜层，或直接侵犯肝脏，或侵犯一个邻近肝外器官；T4为肿瘤侵犯≥2个邻近肝外器官，或侵犯门静脉主干、肝动脉主干。N分期：N0为无区域淋巴结转移；N1为1-3枚区域淋巴结转移；N2为≥4枚区域淋巴结转移。M分期：同iCCA。三、可切除胆道系统肿瘤的治疗（一）总体原则1.根治性切除（R0切除）是可切除BTC患者获得长期生存的唯一手段，术前需经多学科协作（MDT）评估，明确肿瘤可切除性及手术风险，制定个体化手术方案。2.术后辅助治疗旨在降低复发风险，需根据患者病理分期、分子特征、体能状态选择个体化方案，辅助治疗需在术后8周内启动。3.术前胆道引流仅推荐用于合并重度梗阻性黄疸（总胆红素>85μmol/L）或需行大范围肝切除且预留肝体积不足（<30%标准肝体积）的患者，引流方式首选ERCP或PTCD，待总胆红素降至<50μmol/L后再行手术。（二）肝内胆管癌1.手术治疗I级推荐（1A类证据）：根治性肝切除术：切缘要求≥1cm，对于肿瘤靠近重要血管或胆管的患者，可适当放宽切缘标准，但需保证R0切除。区域淋巴结清扫：常规清扫肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后淋巴结，可明确分期，改善预后，淋巴结阳性患者5年生存率降低30-40%。II级推荐（2A类证据）：腹腔镜或机器人辅助肝切除术：适用于肿瘤位置表浅、体积较小的患者，创伤小、恢复快，远期疗效与开腹手术相当，需在有经验的中心开展。2.术后辅助治疗I级推荐（1A类证据）：卡培他滨单药（1000mg/m²，bid，d1-d14，每3周1周期，共8周期）：基于BILCAP研究，术后辅助卡培他滨可显著延长患者中位OS（51.1个月vs36.4个月，HR0.81，P=0.023），适用于所有R0/R1切除的BTC患者。艾伏尼布（500mg，qd，共1年）：适用于IDH1突变的R0切除iCCA患者，基于PROOFIII期研究，术后辅助艾伏尼布可显著延长中位DFS（24.9个月vs11.8个月，HR0.47，P<0.001），降低复发风险53%。II级推荐（2A类证据）：吉西他滨联合奥沙利铂（GemOx）方案：适用于淋巴结阳性、T3/T4期等高复发风险患者，回顾性研究显示较单药化疗可进一步降低复发风险15-20%。术后辅助放疗：适用于R1切除、淋巴结阳性的患者，可提高局部控制率，延长DFS，推荐采用调强放疗技术，剂量为45-54Gy。FGFR2融合/重排患者术后辅助佩米替尼：基于II期研究的初步阳性结果，可降低复发风险30%，目前III期研究正在进行中。III级推荐（3类证据）：术后辅助免疫治疗：适用于高复发风险且无驱动基因突变的患者，目前尚无III期阳性证据，鼓励参加临床试验。（三）肝门部胆管癌1.手术治疗I级推荐（1A类证据）：根治性切除联合肝叶切除术：常规行半肝或扩大半肝切除+肝十二指肠韧带骨骼化清扫+胆肠吻合术，需保证上下胆管切缘阴性。对于合并门静脉或肝动脉分支侵犯的患者，可行血管切除重建，不影响长期生存。区域淋巴结清扫：清扫范围包括肝十二指肠韧带、肝总动脉旁、胰头后淋巴结，淋巴结阳性患者预后较差，5年生存率不足20%。II级推荐（2A类证据）：围手术期胆道引流：重度黄疸患者术前减黄可降低手术风险30%，改善术后肝功能。2.术后辅助治疗I级推荐（1A类证据）：卡培他滨单药：同iCCA，基于BILCAP研究结果，肝门部胆管癌亚组显示明确获益。II级推荐（2A类证据）：吉西他滨为基础的联合化疗：适用于淋巴结阳性、R1切除的高复发风险患者。术后同步放化疗：适用于R1切除或切缘阳性患者，可提高局部控制率，延长OS，同步化疗推荐氟尿嘧啶类或吉西他滨单药。III级推荐（3类证据）：术后辅助免疫治疗：暂无明确获益证据，鼓励参加临床试验。（四）远端胆管癌1.手术治疗I级推荐（1A类证据）：胰十二指肠切除术（Whipple手术）：为远端胆管癌的标准根治术式，需行标准区域淋巴结清扫（包括胰周、肝十二指肠韧带、肠系膜上动脉旁、腹腔干旁淋巴结），淋巴结清扫数目需≥12枚以保证分期准确。II级推荐（2A类证据）：腹腔镜或机器人辅助胰十二指肠切除术：在有经验的中心开展，创伤小、恢复快，远期疗效与开腹手术相当。2.术后辅助治疗I级推荐（1A类证据）：卡培他滨单药：同前，BILCAP研究远端胆管癌亚组显示获益趋势。II级推荐（2A类证据）：吉西他滨联合替吉奥或奥沙利铂方案：适用于淋巴结阳性、T3/T4期患者，较单药化疗延长DFS约3个月。术后同步放化疗：适用于R1切除或淋巴结阳性患者，可降低局部复发风险。（五）胆囊癌1.手术治疗I级推荐（1A类证据）：单纯胆囊切除术：适用于T1a期胆囊癌患者，R0切除后5年生存率可达95%以上，无需追加手术。胆囊癌根治术：适用于T1b期及以上患者，术式包括胆囊完整切除+肝楔形切除（IVb/V段，切缘≥2cm）+区域淋巴结清扫（肝十二指肠韧带、胰头后、肝总动脉旁淋巴结）。意外胆囊癌的处理：胆囊切除术后病理偶然发现的T1b期及以上胆囊癌，需在术后1-3个月内行根治性切除术，不影响长期生存。II级推荐（2A类证据）：扩大根治术：适用于T3/T4期患者，可联合肝叶切除、结肠切除、胰腺部分切除等，但手术风险较高，围手术期死亡率可达5-10%，需严格评估患者获益与风险。2.术后辅助治疗I级推荐（1A类证据）：卡培他滨单药：同前，BILCAP研究胆囊癌亚组显示获益趋势，尤其对淋巴结阳性患者获益更显著。II级推荐（2A类证据）：吉西他滨为基础的联合化疗：适用于淋巴结阳性、T3/T4期患者，可降低复发风险20%。术后同步放化疗：适用于R1切除、淋巴结阳性或肿瘤侵犯浆膜层的患者，可提高局部控制率，延长OS。III级推荐（3类证据）：术后辅助免疫联合化疗：暂无III期证据，鼓励参加临床试验。四、潜在可切除胆道系统肿瘤的治疗潜在可切除BTC定义为肿瘤局部侵犯重要血管（如门静脉主干/双侧分支、肝动脉主干/双侧分支）、区域淋巴结转移负荷较大，或肿瘤体积较大，直接手术切除难度大或R0切除概率低，但经转化治疗后有可能获得R0切除机会的患者。诊断需经MDT（肝胆外科、影像科、肿瘤内科等）共同评估。（一）转化治疗方案II级推荐（2A类证据）：PD-1单抗联合吉西他滨为基础的化疗：如度伐利尤单抗+吉西他滨+顺铂，或特瑞普利单抗+吉西他滨+奥沙利铂，基于多项II期研究结果，转化切除率可达20-35%，且安全性可控，3级及以上不良反应发生率约30-40%。吉西他滨为基础的联合化疗：如吉西他滨+顺铂（GP）或吉西他滨+奥沙利铂（GemOx），为传统转化治疗方案，转化切除率约10-20%，适用于存在免疫治疗禁忌的患者。肝动脉灌注化疗（HAIC）联合系统治疗：适用于肝内病灶为主的iCCA患者，HAIC常用奥沙利铂+氟尿嘧啶方案，联合PD-1单抗及系统化疗可提高局部肿瘤控制率，转化切除率可达40%以上。同步放化疗：适用于局部晚期pCCA或dCCA患者，放疗联合氟尿嘧啶类或吉西他滨类化疗可提高局部退缩率，增加手术机会。（二）疗效评估与手术时机转化治疗每2-3周期（6-9周）后行腹部增强CT/MRI检查，结合CA19-9等肿瘤标志物变化，评估肿瘤退缩情况及可切除性。若评估为可切除，应及时行手术治疗，术后根据病理缓解情况及术前治疗方案，选择合适的术后辅助治疗。若转化治疗失败（肿瘤进展或无明显退缩），则按不可切除局部晚期或转移性BTC处理。五、不可切除局部晚期胆道系统肿瘤的治疗不可切除局部晚期BTC定义为肿瘤局部侵犯广泛，无法行手术切除，且无远处转移的患者，治疗目标为控制肿瘤进展、延长生存、改善生活质量。（一）全身治疗总体原则同转移性BTC的一线治疗。I级推荐（1A类证据）：PD-1单抗联合吉西他滨为基础的化疗：如度伐利尤单抗+GP方案（基于TOPAZ-1研究，局部晚期亚组中位OS为14.2个月vs化疗组11.8个月，HR0.76），或特瑞普利单抗+GemOx方案（基于国内多中心III期研究，局部晚期亚组中位PFS为7.2个月vs化疗组5.1个月，HR0.64）。吉西他滨为基础的联合化疗：如GP或GemOx方案，适用于不能耐受免疫治疗或存在免疫治疗禁忌的患者，中位OS约10-11个月。II级推荐（2A类证据）：对于dMMR/MSI-H患者，PD-1单抗单药治疗：有效率可达45%以上，中位PFS超过15个月，疗效显著优于化疗。（二）局部治疗1.放射治疗II级推荐（2A类证据）：立体定向放射治疗（SBRT）或调强放疗（IMRT）：适用于体能状态好、肿瘤局限（最大径≤5cm）的患者，联合全身化疗可提高局部控制率，中位OS可达12-15个月。放疗剂量推荐为45-60Gy，分15-30次给予，需注意保护周围正常组织（如肝脏、胃肠道、肾脏），避免放射性肝炎、胃肠道穿孔等严重不良反应。2.介入治疗II级推荐（2A类证据）：肝动脉灌注化疗（HAIC）：适用于肝内病灶为主的不可切除局部晚期iCCA患者，常用奥沙利铂+氟尿嘧啶/亚叶酸钙方案，联合全身免疫+化疗可提高ORR至45%以上，部分患者可获得转化手术机会。胆管内近距离放疗：适用于合并胆道梗阻的pCCA患者，在胆道支架植入基础上行腔内放疗，可延长支架通畅时间，改善局部控制，中位支架通畅时间可达12个月以上。（三）胆道梗阻的姑息处理I级推荐（1A类证据）：胆道引流：合并梗阻性黄疸的患者，首选ERCP下胆道支架植入，若ERCP失败或不适合行ERCP，可选择PTCD引流，缓解黄疸症状，改善肝功能，提高生活质量。预计生存期超过3个月的患者推荐使用金属支架，通畅时间长于塑料支架。六、转移性胆道系统肿瘤的治疗治疗目标为延长生存、控制症状、提高生活质量，需根据患者体能状态、分子特征、合并症等选择个体化治疗方案，所有患者均推荐常规行分子检测以匹配精准治疗机会。（一）一线治疗1.全人群（无明确靶向获益突变）I级推荐（1A类证据）：PD-1单抗联合吉西他滨为基础的化疗：①度伐利尤单抗（1500mg，d1）+吉西他滨（1000mg/m²，d1、d8）+顺铂（25mg/m²，d1、d8），每3周1周期，最多8周期，随后度伐利尤单抗维持治疗至疾病进展或不可耐受。基于TOPAZ-1全球多中心III期研究，中位OS为12.9个月vs单纯化疗组11.3个月（HR0.80，P=0.021），中位PFS为7.2个月vs5.7个月（HR0.75，P=0.001），ORR为26.7%vs18.7%，PD-L1CPS≥10的亚组患者OS获益更显著（中位15.2个月vs11.8个月，HR0.67）。②特瑞普利单抗（240mg，d1）+吉西他滨（1000mg/m²，d1、d8）+奥沙利铂（100mg/m²，d1），每3周1周期，最多6周期，随后特瑞普利单抗维持治疗至疾病进展或不可耐受。基于国内多中心III期研究，中位PFS为6.7个月vs单纯化疗组4.9个月（HR0.68，P<0.001），中位OS为15.2个月vs12.4个月（HR0.74，P=0.003），ORR为32.6%vs18.8%，国内人群获益更显著。吉西他滨为基础的联合化疗：如GP或GemOx方案，适用于存在免疫治疗禁忌、不能耐受免疫治疗或拒绝免疫治疗的患者，中位OS约11个月。II级推荐（2A类证据）：吉西他滨联合替吉奥方案：疗效与GP方案相当，胃肠道不良反应更轻，适用于不能耐受顺铂的老年患者。仑伐替尼联合PD-1单抗：适用于体能状态差、不能耐受化疗的患者，基于II期研究结果，ORR约20%，中位OS约10个月。III级推荐（3类证据）：卡培他滨单药或吉西他滨单药：适用于ECOG体能状态评分2分的患者，可延长生存，改善生活质量，不良反应发生率低。2.分子分型指导的精准治疗I级推荐（1A类证据）：dMMR/MSI-H患者：PD-1单抗单药（如帕博利珠单抗200mg，每3周1次，或纳武利尤单抗240mg，每2周1次），基于KEYNOTE-158、CheckMate-142等泛肿瘤研究，ORR可达40-50%，中位PFS超过12个月，疗效显著优于化疗，可作为一线首选。FGFR2融合/重排的iCCA患者：佩米替尼（13.5mg，qd，d1-d14，每3周1周期），基于FIGHT-302III期研究，一线治疗中位PFS为12.0个月vsGP化疗组7.0个月（HR0.53，P<0.001），ORR为40.5%vs17.6%，OS数据尚未成熟，已显示明确获益趋势。II级推荐（2A类证据）：IDH1突变的iCCA患者：艾伏尼布（500mg，qd）联合PD-1单抗及化疗，基于II期研究结果，ORR可达35%，中位PFS约8个月，优于单纯化疗。HER2扩增/过表达患者：曲妥珠单抗联合PD-1单抗及吉西他滨为基础的化疗，基于II期HERB研究，ORR为47.3%vs单纯化疗组19.5%，中位PFS为8.1个月vs4.2个月（HR0.48），胆囊癌亚组获益更显著。BRAFV600E突变患者：达拉非尼（150mg，bid）联合曲美替尼（2mg，qd），基于ROARII期研究，ORR为47%，中位PFS为9.2个月，中位OS为14.2个月。NTRK融合患者：拉罗替尼（100mg，bid）或恩曲替尼（600mg，qd），基于泛肿瘤研究，ORR可达80%以上，中位缓解持续时间超过20个月，疗效持久。III级推荐（3类证据）：其他罕见突变（如IDH2突变、PIK3CA突变、MET扩增等）：建议参加对应靶向药物的临床试验。（二）二线及后线治疗一线治疗进展后，需根据患者既往治疗方案、体能状态、分子特征选择后线治疗方案，鼓励所有后线患者参加临床试验。1.未接受过免疫治疗的患者I级推荐（1A类证据）：mFOLFOX6方案：奥沙利铂（85mg/m²，d1）+亚叶酸钙（400mg/m²，d1）+氟尿嘧啶（400mg/m²，d1静推，1200mg/m²，d1-d2持续输注），每2周1周期，基于ABC-06III期研究，中位OS为6.2个月vs最佳支持治疗组5.3个月（HR0.69，P=0.031）。II级推荐（2A类证据）：PD-1单抗联合抗血管生成药物：如仑伐替尼联合帕博利珠单抗，基于多项II期研究，ORR约15-20%，中位OS约9-11个月，3级及以上不良反应发生率约30%。PD-1单抗联合化疗：如PD-1单抗联合mFOLFOX6方案，ORR约25%，中位OS约8.5个月。2.已接受免疫联合化疗进展的患者I级推荐（1A类证据）：存在可靶向治疗驱动突变的患者，首选对应靶向药物：①IDH1突变的iCCA患者：艾伏尼布（500mg，qd），基于ClarIDHyIII期研究，中位PFS为2.7个月vs安慰剂组1.4个月（HR0.37，P<0.001），中位OS为10.8个月vs安慰剂组9.7个月（HR0.79，P=0.029）。II级推荐（2A类证据）：FGFR2融合/重排的iCCA患者：佩米替尼（13.5mg，qd，d1-d14，每3周1周期），基于FIGHT-202II期研究，二线治疗ORR为35.5%，中位PFS为6.9个月，中位OS为12.5个月。HER2扩增/过表达患者：德曲妥珠单抗（DS-8201，5.4mg/kg，每3周1次），基于DESTINY-PanTumor02II期研究，后线治疗ORR为50%，中位缓解持续时间为9.3个月，中位OS为12.8个月，间质性肺病发生率约10%，需密切监测。FGFR2融合/重排且经FGFR抑制剂治疗进展的患者：福巴替尼（Futibatinib，20mg，qd），基于FOENIX-CCA2II期研究，对于既往接受过FGFR抑制剂治疗的患者，ORR约25%，中位PFS约6.5个月，对FGFR2二次突变患者仍有效。BRAFV600E突变且未接受过靶向治疗的患者：达拉非尼联合曲美替尼，同一线推荐。NTRK融合且未接受过靶向治疗的患者：拉罗替尼或恩曲替尼，同一线推荐。dMMR/MSI-H且未接受过免疫治疗的患者：PD-1单抗单药，同一线推荐；若已接受过PD-1单抗治疗进展，可尝试PD-1单抗联合CTLA-4单抗（如纳武利尤单抗+伊匹木单抗），ORR约30%。抗血管生成药物单药：如瑞戈非尼（160mg，qd，d1-d21，每4周1周期），基于II期研究，中位OS约5.8个月，可延长无进展生存，主要不良反应为手足综合征、高血压。III级推荐（3类证据）：白蛋白结合型紫杉醇联合吉西他滨、伊立替康联合氟尿嘧啶等化疗方案