儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南

儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南变应性鼻炎（allergicrhinitis，AR）是特应性个体接触变应原后，主要由免疫球蛋白E（IgE）介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，是儿童期最常见的慢性上呼吸道疾病之一。流行病学我国儿童AR患病率呈持续上升趋势，2010年全国14个城市0~14岁儿童AR自测患病率为14.2%，2020年全国19个城市0~14岁儿童AR自测患病率达18.5%，其中6~11岁学龄儿童患病率最高，为22.3%；地区分布存在差异，华东地区患病率最高（21.7%），西北地区相对较低（15.1%）。儿童AR的危险因素包括遗传因素与环境因素：父母一方患AR或其他特应性疾病时，儿童患病风险为健康儿童的2.3倍；父母双方均患病时，风险升至4.7倍。环境因素中，尘螨暴露、花粉浓度升高、空气污染（PM2.5、NO₂等）、被动吸烟、反复呼吸道感染、剖宫产、过早添加配方奶等均可能增加患病风险。病因与发病机制儿童AR的发病机制与成人基本一致，为IgE介导的Ⅰ型超敏反应，但因儿童免疫功能尚未发育成熟、皮肤黏膜屏障功能不完善、肠道菌群定植尚未稳定，其发病具有一定特殊性。特应性个体首次接触变应原后，机体启动免疫应答，诱导Th2细胞活化，分泌IL-4、IL-5、IL-13等细胞因子，促进B细胞分化为浆细胞并产生特异性IgE（sIgE），sIgE结合于肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的FcεRⅠ受体，使机体处于致敏状态；当再次接触相同变应原时，变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的sIgE交联，触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等炎症介质，引起鼻黏膜血管扩张、通透性增加、腺体分泌亢进、嗜酸性粒细胞浸润，从而出现喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等症状。此外，儿童调节性T细胞（Treg）功能不足、Th1/Th2失衡更为显著，且鼻黏膜组织娇嫩、血管丰富，炎症反应更易出现水肿、鼻塞等表现，婴幼儿还可因鼻后滴漏刺激气道引发咳嗽、喘息等下呼吸道症状。疾病分类目前儿童AR的分类沿用国际通用标准，主要依据变应原种类、症状发作时间、疾病严重程度划分：1.按变应原种类分类（1）季节性AR：症状发作与花粉、真菌孢子等季节性变应原的传播周期一致，我国北方地区以蒿属、豚草、桦树花粉为主要致敏原，发作时间多集中在春季3~5月、秋季8~10月；南方地区以梧桐、樟树、豚草花粉为主，发作时间相对较长。（2）常年性AR：症状发作与尘螨、动物皮屑、蟑螂、室内真菌等常年存在的变应原相关，全年均可发作，症状波动与接触变应原的浓度有关。2.按症状发作时间分类（1）间歇性AR：症状发作<4天/周，或连续发作<4周，多为接触变应原后急性发作。（2）持续性AR：症状发作≥4天/周，且连续发作≥4周，多为常年性AR或花粉季长的季节性AR。3.按疾病严重程度分类（1）轻度AR：症状轻微，对睡眠、日常活动、运动、学习无明显影响，生活质量未受显著损害，患儿无明显不适感。（2）中重度AR：症状明显或严重，影响睡眠（如夜间鼻塞导致张口呼吸、打鼾、睡眠不安）、日常活动（如户外活动受限）、运动（如运动后流涕、打喷嚏加重）或学习（如注意力不集中、成绩下降），生活质量显著下降。临床表现儿童AR的典型临床表现为阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞四大主症，但不同年龄阶段患儿的症状存在明显差异，婴幼儿及低龄儿童常因表达能力有限表现为非典型症状。1.症状特点（1）喷嚏：多为阵发性发作，每次连续3~5个甚至数十个，常在晨起、接触变应原后立即发作。（2）清水样涕：鼻涕量多，呈清水样，可自行流出，部分患儿因鼻后滴漏表现为反复清嗓、咳嗽，易被误诊为呼吸道感染。（3）鼻痒：是AR的特征性症状，年长儿可明确表述鼻痒，婴幼儿则表现为反复揉鼻、抠鼻、搓鼻尖，甚至出现“变应性敬礼”动作，即患儿为缓解鼻痒、改善鼻腔通气，用手掌或手指向上推鼻尖，长期反复该动作可导致鼻背皮肤出现横行皱褶，称为“变应性鼻皱褶”。（4）鼻塞：程度轻重不一，可为单侧或双侧、间歇性或持续性，严重时可导致张口呼吸、打鼾、睡眠呼吸暂停，婴幼儿可因鼻塞出现喂养困难、拒奶、烦躁不安。（5）伴随症状：约50%的患儿可伴有眼部症状，包括眼痒、流泪、结膜充血、眼周水肿，因眼周静脉回流障碍，可出现下眼睑皮肤青紫，称为“变应性黑眼圈”，在中重度AR患儿中发生率达60%以上。部分患儿可伴有外耳道痒、腭痒，或合并咳嗽、喘息等下呼吸道症状，以及头痛、嗅觉减退等表现。2.体征鼻腔检查可见鼻黏膜苍白、水肿，表面覆盖水样或黏液样分泌物，下鼻甲肿大，严重时可占据整个鼻腔，鼻中隔黏膜可出现水肿、息肉样变。伴有眼部症状者可见结膜充血、水肿，部分患儿可见咽部黏膜苍白、咽后壁淋巴滤泡增生伴黏液附着，为鼻后滴漏刺激所致。合并腺样体肥大者，鼻咽部检查可见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔。辅助检查辅助检查是明确AR诊断、查找变应原的重要依据，儿童常用检查方法包括皮肤点刺试验、血清sIgE检测、鼻分泌物涂片检查等，需根据患儿年龄、配合程度、临床需求选择合适的检查方式。1.皮肤点刺试验（SPT）：是临床最常用的变应原检测方法，具有操作简便、快速、敏感性高、成本较低的优点。（1）操作方法：采用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤滴加变应原液、阳性对照（组胺）、阴性对照（生理盐水），用点刺针轻轻刺破皮肤表皮层，不刺破真皮层，20分钟后观察风团和红晕大小。（2）结果判断：阳性对照风团直径≥3mm、阴性对照无风团时，变应原风团直径≥3mm即为阳性，风团越大提示过敏程度越强。（3）注意事项：①需停用影响试验结果的药物：第一代口服抗组胺药停用7天，第二代口服抗组胺药停用3~7天（其中氯雷他定、依巴斯汀需停用7天，西替利嗪、左西替利嗪停用3天），鼻用抗组胺药停用3天，酮替芬需停用2周，口服糖皮质激素停用1周以上；鼻用糖皮质激素短期使用（<2周）对结果影响较小，无需停药。②<2岁婴幼儿因皮肤肥大细胞数量少、IgE水平低，SPT敏感性较低，假阴性率高，结果判断需结合临床谨慎解读。③存在严重皮炎、皮肤划痕症、湿疹急性期、精神疾病不能配合者，不宜行SPT检查。④检查后需观察30分钟，避免出现严重过敏反应，备有肾上腺素等急救药品。2.血清特异性IgE检测：通过抽取外周血检测血清中针对特定变应原的sIgE水平，适用于不能配合SPT、存在皮肤疾病、需长期服用影响SPT药物的患儿，尤其适合婴幼儿。（1）检测方法：常用方法为免疫荧光法（ImmunoCAP，为检测金标准）、酶联免疫吸附试验（ELISA），可检测吸入性变应原、食物性变应原的sIgE水平。（2）结果判断：sIgE≥0.35kU/L为阳性，分级越高提示过敏程度越高。需注意，sIgE阳性仅提示机体对该变应原致敏，不一定引发临床症状，需结合患儿接触变应原后的症状表现综合判断，不能单独作为AR的诊断依据。（3）注意事项：<1岁婴儿因免疫球蛋白合成功能尚未完善，sIgE水平较低，假阴性率高，参考价值有限，需重点结合临床表现和家族史判断。3.鼻分泌物涂片嗜酸性粒细胞计数：为辅助诊断方法，操作简便，适合基层医疗机构开展。（1）操作方法：用棉签取鼻腔前部分泌物，涂片后行瑞氏-姬姆萨染色，显微镜下计数嗜酸性粒细胞比例。（2）结果判断：嗜酸性粒细胞比例≥5%为阳性，支持AR的诊断，但感染性鼻炎急性期、嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎、鼻息肉等疾病也可出现阳性，特异性较低，需结合其他检查综合判断。4.鼻黏膜激发试验：是诊断AR的金标准，通过将变应原直接作用于鼻黏膜，观察是否诱发典型AR症状。但该检查存在诱发哮喘发作、严重过敏反应的风险，儿童耐受性差，不作为常规检查，仅用于常规检查无法明确诊断、需行特异性免疫治疗前确认致病变应原等特殊情况，检查时需具备完善的急救条件。诊断标准儿童AR的诊断需结合病史、临床表现、体征及变应原检测结果综合判断，具体标准如下：1.确诊标准：①具有打喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞等症状中2项及以上，每日症状持续或累计约1小时以上；②可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状，或咳嗽、喘息等下呼吸道症状；③鼻黏膜检查可见苍白、水肿，鼻腔水样或黏液样分泌物；④变应原检测阳性（SPT阳性和/或血清sIgE阳性，且变应原种类与临床症状发作相关）。符合①+②+③+④，或①+④且症状可由该变应原诱发，即可确诊为AR。2.临床拟诊标准：具备上述①+②+③项表现，但无变应原检测阳性依据，或因条件限制无法行变应原检测时，可临床拟诊为AR，可先予经验性治疗，若治疗有效可进一步支持诊断，待条件完善后再行变应原检查明确诊断。诊断时需详细询问病史，包括症状发作时间、诱因、缓解因素、家族过敏史、个人特应性病史（如湿疹、食物过敏、哮喘等），以及生活环境中的变应原暴露情况，有助于明确诊断和查找致病原。鉴别诊断儿童AR需与以下疾病进行鉴别，避免误诊漏诊：1.急性感染性鼻炎（普通感冒）：为病毒感染引起的急性鼻黏膜炎症，多伴有发热、咽痛、全身不适等全身症状，鼻涕初期为清水样，3~5天后转为黏液脓性，病程一般为7~10天，呈自限性。变应原检测阴性，血常规检查可见白细胞总数正常或降低，淋巴细胞比例升高。儿童每年可发作6~8次感冒，需与反复发作者鉴别，若感冒超过10天仍有清涕、喷嚏，需考虑AR可能。2.血管运动性鼻炎：为非感染性、非变应性鼻炎，由温度变化、情绪波动、刺激性气味、运动等因素诱发，症状与AR相似，表现为喷嚏、清涕、鼻塞，但变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞计数阴性，无明确变应原接触诱发史，儿童发病率相对较低。3.嗜酸性粒细胞增多性非变应性鼻炎（ENR）：症状与AR高度相似，以清水样涕、喷嚏、鼻痒为主要表现，但变应原检测阴性，鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例≥5%，发病机制与鼻黏膜局部嗜酸性粒细胞浸润、炎症介质释放有关，儿童少见。4.腺样体肥大：为儿童期常见疾病，表现为鼻塞、打鼾、张口呼吸、睡眠不安，严重时可出现睡眠呼吸暂停、腺样体面容，症状与AR引起的鼻塞相似，且AR可加重腺样体肥大。鼻咽侧位片、鼻内镜检查可见腺样体增生肥大，堵塞后鼻孔，需鉴别是单纯腺样体肥大还是AR合并腺样体肥大，后者伴有典型AR症状，变应原检测阳性，抗过敏治疗后症状可缓解。5.鼻腔异物：多见于2~5岁儿童，因好奇将异物塞入鼻腔，表现为单侧鼻塞、脓涕、涕中带血，可伴有臭味，常有明确异物塞入史，部分患儿病史不明确，需警惕。鼻内镜检查可发现异物，取出异物后症状即可缓解。6.先天性后鼻孔闭锁：为先天性发育畸形，单侧闭锁表现为单侧鼻塞、流涕，双侧闭锁患儿出生后即出现呼吸困难、发绀，吃奶时加重，张口呼吸后缓解，鼻内镜检查、鼻咽部CT可明确诊断。7.脑脊液鼻漏：多有头部外伤史、颅底手术史，少数为先天性，表现为单侧清水样涕，量多少不一，低头、咳嗽、用力时涕量增加，分泌物糖含量≥1.7mmol/L，β₂转铁蛋白检测阳性，变应原检测阴性，需及时诊断治疗，避免颅内感染。8.药物性鼻炎：因长期使用鼻用减充血剂（如麻黄碱、羟甲唑啉）导致，表现为持续性鼻塞，进行性加重，使用减充血剂后鼻塞缓解时间越来越短，停药后鼻塞加重，鼻腔检查可见鼻黏膜充血、水肿、肥厚，有明确长期用药史。治疗方案儿童AR的治疗原则为：控制症状、改善生活质量、预防并发症、减少复发，同时需兼顾儿童生长发育特点、用药安全性及依从性，采取个体化治疗方案。治疗方法包括环境控制、药物治疗、特异性免疫治疗、健康教育及合并症管理，其中环境控制是基础，药物治疗是核心，特异性免疫治疗是唯一对因治疗的方法。一、环境控制避免接触变应原是AR治疗的基础，也是预防复发的关键措施，所有AR患儿均需根据变应原检测结果采取针对性的环境控制措施。我国儿童AR最常见的吸入性变应原为尘螨（户尘螨、粉尘螨阳性率约58.3%），其次为花粉（蒿属、豚草、梧桐花粉等，阳性率约32.7%）、真菌（链格孢霉、烟曲霉等，阳性率约15.2%）、动物皮屑（猫毛、狗毛，阳性率约12.6%），食物变应原以牛奶、鸡蛋、花生、坚果、海鲜为主，多见于婴幼儿。1.尘螨防控：①床上用品使用防螨套包裹，每周用55℃以上热水清洗，置于阳光下暴晒或烘干机烘干；②避免使用地毯、毛绒玩具、羽绒被、蚕丝被等易滋生尘螨的物品；③室内湿度控制在40%~50%，使用除湿机，避免潮湿；④定期用带有HEPA滤网的吸尘器清理室内，清洁时患儿需离开房间；⑤定期清理空调滤网、加湿器，避免尘螨滋生。2.花粉防控：①花粉季尽量减少外出，尤其是上午10点至下午4点花粉浓度较高时段，避免去公园、草地等花粉密集区域；②外出时佩戴医用外科口罩或N95口罩，佩戴护目镜，减少花粉接触；③回家后及时洗脸、清洗鼻腔、更换衣物，避免将花粉带入室内；④花粉季关闭门窗，使用带有HEPA滤网的空气净化器；⑤避免在户外晾晒衣物、被褥。3.真菌防控：①保持室内干燥通风，卫生间、厨房及时清理积水，定期打扫阴暗角落；②定期清理冰箱、加湿器，避免真菌滋生；③避免饲养过多室内植物，减少土壤中真菌繁殖；④避免去地下室、仓库等阴暗潮湿的场所。4.动物皮屑防控：①避免饲养猫、狗等宠物，若已饲养需将宠物置于室外，禁止进入卧室；②定期给宠物洗澡、梳理毛发，清理宠物粪便及脱落的皮屑；③室内定期用HEPA吸尘器清洁，避免接触流浪动物。5.食物变应原防控：仅用于明确食物过敏且该食物可诱发AR症状的患儿，需严格避免食用致敏食物，避免盲目忌口影响儿童生长发育。对于食物致敏但无临床症状的患儿，无需特殊忌口。二、药物治疗药物治疗为AR的主要治疗手段，需根据患儿年龄、症状严重程度、发作类型选择合适的药物，采取阶梯治疗方案，优先选择安全性高、依从性好的药物。（一）常用药物种类及儿童使用规范1.鼻用糖皮质激素（INCS）：是中重度AR的一线首选用药，也是轻度持续性AR的一线用药，具有强大的抗炎、抗过敏、抗水肿作用，可有效缓解喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞等全部鼻部症状，对眼部症状也有一定改善作用。（1）常用药物及剂量：①糠酸莫米松鼻喷雾剂：适用于≥2岁儿童，每侧鼻孔1喷（每喷50μg），每日1次，晨起使用效果更佳；②丙酸氟替卡松鼻喷雾剂：适用于≥4岁儿童，每侧鼻孔1喷（每喷50μg），每日1次；③布地奈德鼻喷雾剂：适用于≥6岁儿童，推荐起始剂量为每侧鼻孔2喷（每喷64μg），每日1次，或每侧鼻孔1喷，每日2次，症状控制后可减量至每侧鼻孔1喷，每日1次维持；④曲安奈德鼻喷雾剂：适用于≥6岁儿童，每侧鼻孔1喷（每喷55μg），每日1次。（2）起效时间与疗程：INCS起效较慢，一般用药后3~7天开始起效，2~4周达到最大疗效，需按疗程使用。间歇性AR疗程为2~4周，持续性AR疗程为1~3个月，中重度持续性AR可延长至3~6个月，甚至更长时间的低剂量维持。（3）安全性：INCS局部作用于鼻黏膜，全身生物利用度极低，糠酸莫米松<0.1%，丙酸氟替卡松<0.5%，推荐剂量下短期使用（3个月以内）对儿童下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）无明显抑制作用，不会影响生长发育；长期使用（1年以上）时，建议每6个月监测身高，大剂量使用可能轻微影响生长速度，但临床获益远大于风险。局部不良反应包括鼻腔干燥、鼻出血、咽部不适，发生率约5%~10%，多为轻度，通过正确的喷鼻方法（喷药时头稍前倾，喷头朝向鼻腔外侧壁，避免对着鼻中隔）可明显减少不良反应发生。2.抗组胺药：为轻度AR的一线用药，中重度AR的联合用药，可快速缓解喷嚏、清涕、鼻痒及眼部症状，分为口服和鼻用两类。（1）口服第二代抗组胺药：具有起效快（30~60分钟起效）、作用持续24小时、嗜睡等中枢抑制作用轻、对认知功能影响小的特点，为儿童AR的首选口服抗组胺药，第一代抗组胺药因嗜睡、影响学习等副作用，不推荐常规用于儿童，尤其是学龄期儿童。常用药物及剂量：①西替利嗪滴剂：适用于≥6个月儿童，6~11个月每次2.5mg，每日1次；1~2岁每次2.5mg，每日1~2次；2~6岁每次5mg，每日1次，或每次2.5mg，每日2次；≥6岁每次10mg，每日1次。②氯雷他定糖浆/片：适用于≥2岁儿童，2~12岁体重<30kg者每次5mg，每日1次；体重≥30kg者每次10mg，每日1次；≥12岁每次10mg，每日1次。③地氯雷他定干混悬剂/片：适用于≥1岁儿童，1~5岁每次1.25mg，每日1次；6~11岁每次2.5mg，每日1次；≥12岁每次5mg，每日1次。④左西替利嗪口服液/片：适用于≥2岁儿童，2~6岁每次2.5mg，每日1次；≥6岁每次5mg，每日1次。⑤依巴斯汀片：适用于≥2岁儿童，2~11岁体重<30kg者每次5mg，每日1次；体重≥30kg者每次10mg，每日1次；≥12岁每次10mg，每日1次。疗程：间歇性AR疗程2~4周，持续性AR疗程1~3个月，症状控制后可逐渐减量停药。（2）鼻用抗组胺药：起效更快（15~30分钟起效），局部药物浓度高，全身不良反应少，可有效缓解鼻部症状，尤其适合鼻塞不明显、以喷嚏清涕为主的患儿，或需要快速缓解症状的情况。常用药物及剂量：①盐酸氮卓斯汀鼻喷雾剂：适用于≥6岁儿童，每侧鼻孔1喷（每喷0.14mg），每日2次；②盐酸左卡巴斯汀鼻喷雾剂：适用于≥6岁儿童，每侧鼻孔1喷（每喷0.05mg），每日2~4次。不良反应：偶有鼻腔干燥、口苦感，一般不影响用药。3.白三烯受体拮抗剂（LTRA）：为AR的二线用药，代表药物为孟鲁司特钠，可特异性阻断白三烯与受体结合，减轻鼻黏膜水肿、炎症，对鼻塞症状的改善效果优于抗组胺药，尤其适合合并哮喘、腺样体肥大的AR患儿。（1）常用药物及剂量：①孟鲁司特钠颗粒：适用于≥1岁儿童，1~2岁每次4mg，每晚睡前服用；②孟鲁司特钠咀嚼片：2~5岁每次4mg，每晚睡前服用；6~14岁每次5mg，每晚睡前服用；≥15岁每次10mg，每晚睡前服用。（2）疗程：一般为1~3个月，合并哮喘或腺样体肥大者可延长疗程。（3）安全性：总体安全性良好，儿童耐受性好，不良反应发生率低，常见不良反应为头痛、腹痛、腹泻，多为一过性。需注意精神神经系统不良反应，包括情绪异常、睡眠障碍、噩梦、攻击性、冲动行为等，发生率约0.1%~0.5%，若出现上述症状需及时停药并就医，有精神疾病史或家族史的患儿慎用。4.鼻用减充血剂：为对症治疗药物，可快速缓解鼻塞症状，但长期使用可导致药物性鼻炎，仅用于鼻塞严重时的短期辅助治疗。（1）常用药物及剂量：①盐酸羟甲唑啉滴鼻液：≥6岁儿童使用0.05%浓度，每侧鼻孔1~2滴，每日2次；②盐酸赛洛唑啉滴鼻液：3~6岁儿童使用0.025%浓度，≥6岁使用0.05%浓度，每侧鼻孔1~2滴，每日2次；③盐酸麻黄碱滴鼻液：儿童使用0.5%浓度，适用于≥2岁儿童，每侧鼻孔1~2滴，每日3次。（2）疗程：连续使用不得超过7天，最好控制在3~5天，两次用药间隔不少于6小时，禁止频繁使用。口服伪麻黄碱因副作用大，不推荐用于<6岁儿童。5.肥大细胞膜稳定剂：代表药物为色甘酸钠鼻喷雾剂，为二线用药，通过稳定肥大细胞膜、减少炎症介质释放发挥作用，安全性极高，几乎无不良反应，但起效慢（需提前1~2周用药），作用较弱，适合轻度间歇性AR，或用于季节性AR的预防发作。适用于≥4岁儿童，每侧鼻孔1~2喷，每日4次，花粉季前2周开始使用，可减轻发作程度。6.抗胆碱能药：代表药物为异丙托溴铵鼻喷雾剂，可抑制腺体分泌，有效减少清水样涕，对喷嚏、鼻塞效果差，仅用于以大量清水样涕为主要症状、其他药物控制不佳的患儿。适用于≥6岁儿童，每侧鼻孔1~2喷（每喷20μg），每日3~4次，不良反应为鼻腔干燥、口干，发生率低。7.鼻腔盐水冲洗：为基础辅助治疗方法，适用于所有类型的AR患儿，安全性高，无不良反应。其作用为清理鼻腔内的变应原、分泌物、炎症介质，减轻鼻黏膜水肿，改善鼻腔通气，提高鼻用药物的吸收效率。（1）类型：包括生理盐水（0.9%）、高渗盐水（2%~3%）、生理性海水。高渗盐水消肿作用更强，适合鼻塞严重、分泌物黏稠时短期使用（1~2周），症状缓解后改为生理盐水，长期使用高渗盐水可能损伤鼻黏膜纤毛功能。（2）方式：根据年龄选择，婴幼儿推荐使用喷雾式冲洗器，操作温和，不易呛咳；≥3岁能配合的儿童可使用挤压式、洗鼻壶式冲洗器，冲洗效果更好。（3）频率：每日1~2次，症状严重时可增加至3~4次，冲洗时水温控制在37℃左右，避免过冷过热刺激，冲洗力度适中，避免盐水进入中耳引发中耳炎，有中耳炎病史的患儿需谨慎操作。（二）阶梯治疗方案根据AR的严重程度和发作类型，采取阶梯式治疗方案，逐步升级或降级治疗，实现个体化控制：1.轻度间歇性AR：首选口服第二代抗组胺药或鼻用抗组胺药，症状控制后即可停药，疗程2~4周；也可选用肥大细胞膜稳定剂，但疗效稍弱。鼻塞明显时可短期加用鼻用减充血剂（≤7天），联合鼻腔盐水冲洗。2.中重度间歇性AR：首选鼻用糖皮质激素，联合口服第二代抗组胺药或鼻用抗组胺药，鼻塞明显者加用LTRA，或短期使用减充血剂，联合鼻腔盐水冲洗。疗程2~4周，症状控制后逐步减量，改为低剂量维持或停药。3.轻度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素，或口服第二代抗组胺药联合鼻用抗组胺药，联合鼻腔盐水冲洗。每2~4周评估一次病情，症状控制良好（症状评分下降≥75%）者可逐步减量，如减少INCS剂量或改为隔日使用，或换用口服抗组胺药维持。4.中重度持续性AR：首选鼻用糖皮质激素+口服第二代抗组胺药+LTRA联合治疗，流涕严重者加用抗胆碱能药，鼻塞严重者短期加用减充血剂，联合鼻腔盐水冲洗。疗程至少3个月，每4周评估一次，症状控制良好后逐步降级治疗：先停用减充血剂，再停用口服抗组胺药，随后停用LTRA，最后将INCS减量至最低维持剂量（如每侧鼻孔1喷，隔日1次）维持3~6个月，再考虑停药，避免突然停药导致复发。三、特异性免疫治疗（AIT）又称脱敏治疗，是目前唯一可改变AR自然进程、实现对因治疗的方法，通过逐步增加变应原剂量，诱导机体产生免疫耐受，使患儿接触变应原后症状减轻甚至消失，同时可减少新变应原过敏的发生，降低AR发展为哮喘的风险。1.适应症：①确诊为AR，变应原明确且为主要致病变应原（如尘螨、花粉等）；②症状为中重度，持续时间长，药物治疗效果不佳，或不愿长期接受药物治疗；③合并过敏性哮喘（哮喘控制良好，FEV1≥预计值70%）；④年龄≥5岁（部分舌下制剂可用于≥4岁儿童，需严格遵循说明书适应症）。2.禁忌症：①严重自身免疫性疾病、免疫缺陷病、恶性肿瘤；②未控制的重度哮喘（FEV1<预计值70%）、哮喘急性发作期；③严重心血管疾病、精神疾病；④正在使用β受体阻滞剂、ACEI类药物（影响过敏反应时的肾上腺素急救效果）；⑤<4岁儿童为相对禁忌，需充分评估获益与风险。3.治疗方式（1）皮下注射免疫治疗（SCIT）：为传统治疗方式，将变应原提取物注射于皮下，分为剂量累加期（每周1次，约3~6个月）和维持治疗期（每4~6周1次），总疗程3~5年。有效率约80%~90%，疗效确切，但因需反复注射，儿童依从性差，且存在全身过敏反应风险，需在具备急救条件的医疗机构进行，每次注射后观察30分钟。（2）舌下含服免疫治疗（SLIT）：将变应原制剂滴于舌下，含服1~3分钟后咽下，每日1次，在家中自行使用，分为剂量累加期（1~2周）和维持期，总疗程3~5年。有效率约70%~80%，略低于SCIT，但安全性高，全身不良反应少，使用方便，儿童依从性好，为儿童AIT的首选方式。国内目前常用制剂为尘螨变应原滴剂，适用于≥4岁的尘螨过敏患儿。4.不良反应（1）SCIT：局部不良反应为注射部位红肿、硬结、瘙痒，发生率约20%~30%，多可自行缓解；全身不良反应包括荨麻疹、皮疹、哮喘发作、过敏性休克，严重过敏反应发生率约0.1%~0.5%，需及时处理。（2）SLIT：不良反应发生率低，以局部反应为主，包括口腔瘙痒、口唇肿胀、胃肠道不适（腹痛、腹泻），发生率约5%~10%，多为轻度，可自行缓解，无需停药；严重全身过敏反应发生率<0.01%，安全性良好。5.疗效评估：治疗6~12个月后评估疗效，若症状评分下降≥50%、药物使用量减少≥50%，即为有效，需坚持完成3~5年疗程，中途停药易导致复发。四、合并症管理儿童AR常合并多种疾病，需同时治疗合并症，才能有效控制症状，改善预后：1.支气管哮喘：约40%的AR患儿合并哮喘，80%的哮喘患儿合并AR，二者为“同一气道，同一疾病”，治疗AR可有效减少哮喘发作、改善哮喘控制。合并哮喘的患儿，AR治疗优先选择LTRA，同时联合呼吸科规范治疗哮喘，使用吸入性糖皮质激素等药物，避免接触共同变应原。2.腺样体肥大：约60%的中重度AR患儿合并腺样体肥大，AR引起的鼻黏膜炎症反复刺激腺样体，导致其增生肥大，而腺样体肥大又会加重鼻塞、鼻后滴漏，形成恶性循环。治疗首选INCS+LTRA联合治疗，疗程3个月，约70%的患儿症状可改善，腺样体会不同程度缩小；若药物治疗无效，出现睡眠呼吸暂停、腺样体面容、反复分泌性中耳炎、鼻窦炎者，需行腺样体切除术，术后仍需规范治疗AR，避免复发。3.慢性鼻窦炎：AR导致鼻黏膜水肿、鼻窦开口堵塞，引流不畅，易合并慢性鼻窦炎，表现为脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退。治疗首选INCS+鼻腔盐水冲洗，伴脓涕、细菌感染者加用抗生素（首选阿莫西林克拉维酸钾），疗程2~4周，同时使用黏液促排剂（如欧龙马滴剂、桉柠蒎肠溶软胶囊）促进分泌物排出。4.分泌性中耳炎：AR引起咽鼓管黏膜水肿、功能障碍，导致中耳积液，表现为耳闷、听力下降、耳鸣。治疗首选INCS+LTRA+鼻腔盐水冲洗，改善咽鼓管功能，疗程1~3个月；若积液持续3个月以上、听力下降明显者，需行鼓膜置管术。5.过敏性结膜炎：约50%的AR患儿合并过敏性结膜炎，表现为眼痒、流泪、结膜充血。治疗需避免接触变应原，使用人工泪液冲洗结膜囊，首选抗组胺滴眼液（如奥洛他定滴眼液、氮卓斯汀滴眼液），症状严重者可短期使用糖皮质激素滴眼液，需在眼科医师指导下使用，避免长期使用导致青光眼、白内障。6.特应性皮炎：部分AR患儿合并特应性皮炎（湿疹），需同时进行皮肤护理，外用保湿霜、糖皮质激素软膏，口服抗组胺药缓解瘙痒，避免接触致敏原。五、特殊人群诊疗1.婴幼儿（<3岁）：该年龄段AR诊断难度大，症状不典型，变应原检测阳性率低，需重点结