电子病历试题

电子病历试题一、单项选择题（共30小题，每小题1分，共30分。每小题只有一个正确答案，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.根据《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫医发〔2017〕8号），电子病历的核心定义是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现（）的医疗记录，是病历的一种记录形式。A.存储、管理、传输和重现B.编辑、打印、存储和归档C.查询、统计、分析和共享D.签名、审核、备份和加密2.按照我国现行电子病历管理相关规定，住院电子病历的保存时间自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年3.门诊电子病历应当在患者就诊结束后（）内完成归档。A.8小时B.24小时C.48小时D.3个工作日4.住院电子病历应当在患者出院后（）内完成归档。A.24小时B.3个工作日C.7个工作日D.15个工作日5.根据我国《电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）》，电子病历系统应用水平共划分为（）个等级。A.5B.6C.7D.86.电子病历中医务人员的电子签名时间应当精确到（）A.日B.小时C.分钟D.秒7.我国电子病历数据采集、交换与共享的基础性国家标准是（）A.HL7卫生信息交换标准B.DICOM医学影像标准C.《电子病历基本数据集》D.ICD-10疾病分类标准8.电子病历系统应当建立分级权限管理机制，以下人员中仅具有电子病历查阅、复制权限，无修改权限的是（）A.管床执业医师B.经备案的进修医师C.患者本人D.责任护士9.根据电子病历数据备份的相关要求，医疗机构电子病历异地备份的频率至少为（）A.每日1次B.每周1次C.每月1次D.每季度1次10.电子病历修改时应当保留完整修改痕迹，以下不属于法定要求记录的修改信息是（）A.修改人B.修改时间C.修改原因D.修改设备IP地址11.以下不属于电子病历组成范畴的是（）A.门诊诊疗记录B.住院医嘱单C.医院行政办公文件D.医学影像检查报告12.根据《电子签名法》，以下关于可靠电子签名法律效力的说法正确的是（）A.可靠电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力B.电子签名的法律效力低于手写签名C.仅经过第三方认证的电子签名才具有法律效力D.电子签名仅在医疗机构内部有效13.电子病历系统应用水平分级评价中，最高等级（5级）的核心特征是（）A.实现部门间医疗数据交换B.实现全院医疗信息共享C.实现统一数据资源管理与临床决策支持D.实现独立医疗信息系统数据采集14.急诊电子病历的书写时限要求是（）A.接诊结束后1小时内B.接诊时即时完成C.接诊结束后6小时内D.接诊结束后24小时内15.医疗纠纷处理中，患者对电子病历的真实性提出异议的，承担举证责任的主体是（）A.患者B.医疗机构C.卫生行政部门D.司法机关16.以下关于电子病历复制粘贴行为的说法，符合规范要求的是（）A.为提高效率，可以直接复制其他患者的病历内容且无需审核B.复制的病历内容无需确认，直接签名提交即可C.复制本人书写的既往病历内容后，应当根据患者当前病情调整并审核确认D.实习医师可以复制带教医师的病历内容直接提交17.住院电子病历系统的操作日志保存时间应当不少于（）A.5年B.10年C.15年D.30年18.以下属于主观性病历资料、患者无权复制的是（）A.手术记录B.病程记录C.检验报告D.护理记录19.医疗机构电子病历系统应当符合国家信息安全等级保护要求，三级医院电子病历系统的安全等级应当不低于（）A.第二级B.第三级C.第四级D.第五级20.电子病历归档后确需修改的，应当履行的核心审批程序是（）A.经科室主任同意B.经医疗机构医疗质量管理部门批准C.经患者同意D.经信息科同意21.以下关于电子病历打印件的说法，正确的是（）A.电子病历打印件不具有法律效力B.打印的电子病历经医疗机构加盖病案专用章后，与纸质病历具有同等效力C.电子病历打印件只能用于患者查阅，不能作为诉讼证据D.电子病历打印件无需加盖印章即可生效22.电子病历系统中，医嘱录入后的生效条件是（）A.录入完成即生效B.经医师电子签名后生效C.经护士核对后生效D.经药房审核后生效23.以下不属于电子病历质量控制事中控制措施的是（）A.病历模板规范校验B.必填项缺失提醒C.归档后质量抽查评分D.诊疗逻辑冲突预警24.医疗机构应当对电子病历用户实行身份认证，以下不属于合法身份认证方式的是（）A.用户名+密码B.数字证书（USBKey）C.指纹识别D.工牌号码25.患者死亡后，以下人员中有权查阅、复制死者电子病历的是（）A.死者单位领导B.死者近亲属C.死者同事D.死者主治医生的同学26.电子病历系统停机维护时，医疗机构应当首先采取的措施是（）A.暂停所有诊疗活动B.启动纸质病历应急预案C.告知患者改日就诊D.让医务人员手工记录，系统恢复后补录27.以下关于电子病历数据脱敏的说法，错误的是（）A.用于科研的电子病历数据应当进行脱敏处理B.脱敏后的数据可以随意公开C.脱敏应当去除患者姓名、身份证号、联系方式等个人敏感信息D.脱敏处理应当符合国家隐私保护相关规定28.电子病历系统中，护理记录的书写主体是（）A.执业护士B.实习护士C.护工D.执业医师29.根据《电子病历系统功能规范（试行）》，电子病历系统的核心功能不包括（）A.病历书写功能B.病历存储与管理功能C.医院财务核算功能D.病历共享与传输功能30.以下违反电子病历安全管理规定的行为是（）A.离开工作终端时锁定电子病历系统B.将个人账号借给同事临时使用C.定期更换系统登录密码D.不随意在公共终端登录电子病历系统二、多项选择题（共15小题，每小题2分，共30分。每小题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分，请将正确答案的字母填在题干后的括号内）1.电子病历的基本特征包括（）A.数字化存储与传输B.多源诊疗信息集成C.修改留痕可追溯D.支持多终端授权访问E.与纸质病历具有同等法定效力2.根据《电子签名法》，可靠电子签名应当同时满足的条件有（）A.电子签名制作数据用于电子签名时，属于电子签名人专有B.签署时电子签名制作数据仅由电子签名人控制C.签署后对电子签名的任何改动能够被发现D.签署后对数据电文内容和形式的任何改动能够被发现E.电子签名人必须具有中级以上职称3.以下属于电子病历管理相关法律法规及规范的有（）A.《中华人民共和国电子签名法》B.《医疗纠纷预防和处理条例》C.《电子病历应用管理规范（试行）》D.《电子病历系统功能规范（试行）》E.《医疗机构管理条例》4.患者有权查阅、复制的电子病历资料包括（）A.门诊病历B.住院志C.病程记录D.手术及麻醉记录单E.护理记录5.电子病历质量控制的主要环节包括（）A.事前控制B.事中控制C.事后控制D.全员控制E.全程控制6.电子病历系统安全管理的主要内容包括（）A.权限管理B.身份认证C.操作日志D.数据备份与恢复E.防篡改技术7.以下关于电子病历归档的说法，正确的有（）A.归档前应当进行质量审核B.归档后原则上不得修改C.归档后的电子病历应当永久保存D.归档应当由专人负责E.门诊和住院电子病历的归档时限要求相同8.电子病历系统应用水平分级评价的核心维度包括（）A.功能覆盖B.数据质量C.系统集成D.安全保障E.医院规模9.以下属于电子病历系统与其他医疗信息系统集成范畴的有（）A.与HIS（医院信息系统）集成B.与LIS（检验信息系统）集成C.与PACS（影像归档与通信系统）集成D.与OA（办公自动化系统）集成E.与EMR（电子病历系统）内部模块集成10.电子病历数据备份的常用方式包括（）A.本地磁盘备份B.异地容灾备份C.云端备份（符合安全要求）D.纸质打印备份E.移动硬盘离线备份11.以下人员中，具有电子病历书写权限的有（）A.执业医师B.经备案的执业助理医师C.经备案的进修医师D.经批准的实习医师（在上级医师指导下）E.执业护士（书写护理记录）12.医疗纠纷处理中，电子病历作为证据应当满足的条件有（）A.生成过程符合规范B.具有可靠电子签名C.未被篡改D.内容完整E.必须经过公证13.电子病历隐私保护的主要措施包括（）A.访问权限控制B.数据脱敏处理C.操作日志审计D.患者告知同意E.数据加密传输14.以下关于电子病历系统停机应急处理的说法，正确的有（）A.应当制定停机应急预案B.停机期间应当使用纸质病历记录C.系统恢复后应当及时补录病历内容D.补录病历应当如实记录，不得伪造E.停机超过24小时可以不再补录15.医疗机构使用电子病历系统，禁止的行为包括（）A.伪造、篡改电子病历B.泄露患者电子病历隐私C.擅自删除电子病历数据D.向患者提供电子病历复制服务E.借用他人账号操作电子病历系统三、判断题（共10小题，每小题1分，共10分。请在题干后的括号内打“√”或“×”）1.扫描后的纸质病历数字化副本属于《电子病历应用管理规范（试行）》所定义的电子病历范畴。（）2.电子病历归档后，任何单位和个人不得擅自修改。（）3.患者无权查阅、复制本人的电子病历资料。（）4.电子病历系统的用户账号应当专人专用，不得转借他人使用。（）5.门诊电子病历的保存时间自患者首次就诊之日起不少于15年。（）6.经过可靠电子签名的电子病历，与手写签名的纸质病历具有同等法律效力。（）7.临床医师可以根据需要自行修改电子病历中的检验结果数据。（）8.电子病历系统应当具备操作日志记录功能，记录所有用户的操作行为。（）9.住院电子病历的质量控制只需要在出院归档前进行即可。（）10.医疗机构因科研需要使用电子病历数据的，应当进行脱敏处理，保护患者隐私。（）四、案例分析题（共3小题，每小题10分，共30分。请结合电子病历相关法律法规、规范要求及临床实际作答）1.某三级综合医院心血管内科医师李某，因当日接诊12名门诊患者、参与3台介入手术，工作强度较大。在为出院患者王某书写住院病程记录和出院小结时，李某直接复制了同病区另一名冠心病患者张某的住院病历模板，仅修改了患者姓名、床号、住院号三项基本信息，未对患者的血管病变部位、治疗方案、出院用药等个性化内容进行调整，提交电子签名后完成归档。出院1周后，患者王某因服用出院医嘱中的药物出现过敏反应，到医院复诊时查阅电子病历，发现病历中记录的过敏史与自身情况不符，且病程记录内容与实际诊疗过程存在多处不一致，认为医院伪造病历，向当地卫生健康行政部门投诉，并要求医院承担赔偿责任。请结合上述材料，回答下列问题：（1）医师李某的行为违反了哪些电子病历管理规定？（2）医疗机构应当如何规范电子病历书写中的复制粘贴行为？（3）该事件中，医疗机构应当承担哪些责任？2.某二级医院因信息中心进行存储设备升级，提前24小时发布通知，电子病历系统将停机维护8小时。停机期间，临床科室采用手工书写纸质病历的方式记录诊疗信息，系统恢复后，医院要求各科室在24小时内将停机期间的纸质病历补录至电子病历系统。内科护士赵某因当日值班工作量大，将12名患者的体温单、护理记录补录工作交给未取得护士执业证书的实习护士钱某完成，并告知钱某使用自己的账号登录、直接电子签名提交。补录完成后第3天，患者孙某因肺部感染病情加重，家属查阅电子病历时发现，护理记录中记录的患者体温连续3天正常，但患者家属自行测量的体温均在38℃以上，质疑补录病历的真实性，引发医疗纠纷。请结合上述材料，回答下列问题：（1）该医院在电子病历系统停机应急管理中存在哪些问题？（2）护士赵某的行为违反了哪些电子病历管理规定？（3）电子病历系统停机后，病历补录应当符合哪些要求？3.患者周某因交通事故导致颅脑损伤，入住某医院神经外科治疗，治疗28天后因多器官功能衰竭死亡。患者家属与肇事方就赔偿问题产生纠纷，肇事方委托的律师持人民法院出具的调查令，到医院病案室要求复制患者周某的全部电子病历资料，包括住院志、医嘱单、检验报告、病程记录、死亡病例讨论记录、专家会诊意见、上级医师查房记录等所有内容。医院病案室工作人员仅向其提供了住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、手术记录、麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等资料的打印件，并加盖了病案专用章，拒绝提供病程记录、死亡病例讨论记录、会诊意见等资料。肇事方律师认为医院故意隐瞒关键病历资料，向卫生健康行政部门投诉，要求责令医院提供全部病历。请结合上述材料，回答下列问题：（1）医院的做法是否符合规定？请说明依据。（2）我国现行规定中，患者及相关方查阅、复制电子病历的范围是什么？（3）医疗机构提供电子病历复制服务时，应当遵守哪些规定？参考答案一、单项选择题1.A2.D3.B4.B5.B6.C7.C8.C9.B10.D11.C12.A13.C14.B15.B16.C17.D18.B19.B20.B21.B22.B23.C24.D25.B26.B27.B28.A29.C30.B二、多项选择题1.ABCDE2.ABCD3.ABCDE4.ABDE5.ABC6.ABCDE7.ABD8.ABCD9.ABCE10.ABCE11.ABCDE12.ABCD13.ABCDE14.ABCD15.ABCE三、判断题1.×2.√3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题（答题要点，可结合实际展开）1.（1）违反的规定：①违反电子病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，病历内容与患者实际诊疗情况不符；②未按要求对复制的病历内容进行个性化调整及审核，直接套用其他患者病历模板；③未履行电子病历书写的主体责任，提交的病历存在虚假记载；④违反医疗质量安全核心制度中的病历管理制度及首诊负责制度相关要求。（3分）（2）规范措施：①建立电子病历复制粘贴专项管理制度，明确可复制的内容范围（仅允许本人书写的同类病历框架性内容、通用医学术语等）、审核流程及责任划分；②在电子病历系统中设置复制粘贴溯源留痕功能，自动记录复制来源、复制内容、修改幅度及操作人，对跨患者复制行为设置弹窗提醒；③加强医务人员病历书写规范培训，明确复制后必须结合患者个体病情调整，并经本人或上级医师审核确认后方可提交；④将复制粘贴合规性纳入病历质量考核指标体系，对违规复制导致病历失真的行为，按医疗质量不良事件进行处罚。（4分）（3）医疗机构责任：①承担因病历真实性瑕疵引发的医疗损害赔偿责任，如患者过敏反应与病历遗漏过敏史存在因果关系，需承担对应赔偿；②接受卫生健康行政部门的行政处罚，包括警告、通报批评、罚款及责令限期整改等；③对涉事医师及科室负责人进行内部追责，包括批评教育、绩效扣减、暂停处方权或病历书写权限等；④全面梳理电子病历管理漏洞，完善质量控制体系，开展全院病历书写规范专项培训。（3分）2.（1）存在的问题：①停机应急预案不完善，未明确纸质病历书写标准、补录时限、质量审核要求及责任主体，仅笼统要求补录；②补录时限设置不合理，未考虑临床实际工作量，24小时的强制时限容易导致补录人员为赶进度忽略内容真实性；③补录过程监督管理缺失，未对补录人员资质、操作流程、内容审核作出明确规定；④未建立补录病历与原始纸质病历的一致性校验机制，补录完成后未安排专人审核。（3分）（2）违反的规定：①违反电子病历账号专人专用的安全管理规定，将个人账号借给无资质的实习护士使用；②违反电子病历书写人员资质要求，允许未取得护士执业证书的人员独立书写护理记录并代签名；③违反病历书写真实性、准确性原则，未对补录的护理记录进行审核确认，导致内容与实际不符；④违反护理核心制度中的护理文书书写规范及分级护理制度相关要求。（3分）（3）补录要求：①补录人员应当具备相应的执业资质，实习、进修人员补录的病历应当经上级医务人员审核签名；②补录应当以停机期间书写的纸质病历为唯一依据，如实还原诊疗过程，不得伪造、篡改或凭空编造；③补录完成后，书写人员、审核人员应当分别签署电子签名，并在病历中注明“系统停机补录”字样及补录原因、补录时间；④补录的电子病历应当与原始纸质病历内容完全一致，纸质病历应当同步归入病案档案保存；⑤补录工作原则上应当在系统恢复后72小时内完成，归档前应当由科室病历质量管理员逐一审核，确保内容