公共卫生领域的疾病负担评估与减轻

公共卫生领域的疾病负担评估与减轻疾病负担评估是公共卫生领域支撑资源配置、防控策略制定与干预效果评价的核心循证工具，其通过量化人群层面的健康损失、经济消耗与社会影响，系统识别疾病防控的优先级领域与重点人群，为公共卫生治理体系和治理能力现代化提供科学依据。目前全球已形成标准化的疾病负担评估方法体系，覆盖健康、经济、社会三个核心维度，各维度均有明确的测算指标与数据来源要求。健康负担是疾病负担的核心组成部分，以伤残调整寿命年（DALY）为核心量化指标，由早死寿命损失年（YLL）和伤残寿命损失年（YLD）两部分构成，其中YLL反映因疾病早死导致的寿命损失，YLD反映因疾病导致的伤残或健康状态下降带来的寿命损失，能够综合衡量疾病对人群健康的全周期影响。全球疾病负担研究（GBD）2023版公开数据显示，2023年全球全因疾病负担合计为37.2亿DALY，其中YLL占比62.4%，YLD占比37.6%，较2010年的结构相比，YLD占比提升了8.2个百分点，直接反映了全球疾病谱从急性传染病为主向慢性病为主的转型趋势。我国作为全球最大的发展中国家，2023年全因疾病负担约为4.8亿DALY，占全球总负担的12.9%，与人口占比基本匹配，但疾病负担结构已接近高收入国家水平，其中心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四类慢性病合计占总DALY的60.1%，远高于传染性、孕产妇、新生儿及营养性疾病合计的11.3%。经济负担维度主要衡量疾病带来的直接与间接经济消耗，分为直接经济负担、间接经济负担和无形经济负担三类。直接经济负担包括门诊、住院、药品、康复等医疗费用，以及交通、住宿、陪护等非医疗费用，测算方法主要有自上而下的卫生总费用归集法和自下而上的患者调查法。根据国家卫生健康委卫生发展研究中心2024年发布的公开测算结果，2023年我国疾病直接经济负担约为7.5万亿元，占卫生总费用的92.7%，其中慢性病直接经济负担占比达69.3%，恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病分别占直接经济负担的18.7%、16.2%、7.8%。间接经济负担是指因疾病导致的劳动力损失、工作效率下降、早死等带来的经济损失，测算方法包括人力资本法、摩擦成本法与意愿支付法，2023年我国疾病间接经济负担约为4.2万亿元，占GDP的3.3%，其中因早死导致的间接负担占间接总负担的67.5%。无形经济负担则指疾病带来的疼痛、心理痛苦、生活质量下降等难以用货币直接衡量的损失，目前多通过质量调整寿命年（QALY）结合意愿支付法进行估算，我国居民每QALY的意愿支付值约为3-5倍人均GDP，已被纳入医保药品谈判的成本效果评估参考标准。社会负担维度聚焦疾病对家庭功能、社会运行、公共资源占用等非健康、非经济层面的影响，包括因病致贫返贫、家庭照护压力、社会劳动力供给减少、公共卫生应急资源消耗等内容。国家乡村振兴局2023年公开监测数据显示，我国因病致贫返贫人口占监测对象总量的42.6%，是导致脱贫人口返贫的首要因素；全国老龄工作委员会发布的测算数据显示，2023年我国失能、半失能老年人口超过4000万，其中约70%的失能老人由家庭成员照护，每年导致的照护者劳动力损失约为1200万人/年，对家庭经济稳定性与社会生产效率均产生显著影响。此外，重大传染病疫情等突发公共卫生事件还会导致社会活动停摆、公共服务资源挤兑等系统性影响，其社会负担的波及范围与持续时间往往远超健康与经济负担本身。基于标准化的评估方法，我国已开展多轮全国性疾病负担测算，明确了疾病负担的结构特征与变化趋势，为公共卫生政策制定提供了核心数据支撑。当前我国疾病负担呈现三重典型特征：一是疾病谱转型带来的双重负担压力持续存在。一方面慢性病已成为疾病负担的核心来源，且呈现年轻化趋势，35-64岁劳动力人群的慢性病DALY占总DALY的32.8%，较2010年提升了5.7个百分点，高血压、糖尿病的患病率在18-34岁人群中分别达到8.7%和4.3%，劳动力人群的健康损失直接影响经济社会发展潜力；另一方面，传统传染病与新发突发传染病的潜在负担不可忽视，2023年我国病毒性肝炎、结核病、艾滋病三类重点传染病合计导致的DALY约为1520万，其中病毒性肝炎占比73.7%，结核病的发病率仍处于中高流行水平，而新冠疫情的流行也印证了新发传染病可在短时间内造成巨大的健康与经济负担，中国疾控中心公开的评估数据显示，2022年底至2023年初的新冠感染流行峰期间，全国新冠感染相关早死导致的YLL约为240万DALY，同期因医疗资源挤兑导致的其他疾病额外YLL损失约为87万DALY。二是疾病负担的人群与区域异质性显著。年龄维度上，65岁及以上老年人群占2023年末总人口的14.9%，但承担了全因DALY的56.2%，其中80岁及以上高龄老人的人均DALY是全人群平均水平的6.8倍，随着人口老龄化程度加深，预计到2035年，65岁及以上人群的疾病负担占比将提升至65%以上。城乡维度上，农村地区全因DALY率为3420/10万，是城市地区的1.27倍，其中心脑血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病的YLL率分别为城市的1.31倍、1.19倍和1.42倍，主要与农村地区医疗服务可及性不足、危险因素暴露水平更高、早诊早治率低有关。性别维度上，男性全因DALY率比女性高18.3%，其中男性恶性肿瘤、意外伤害、心脑血管疾病的DALY率分别比女性高32.7%、41.2%和17.6%，与男性吸烟率更高、职业暴露风险更大、健康意识相对薄弱等因素相关。三是可改变危险因素的归因负担占比高，干预潜力大。GBD2023中国归因负担分析数据显示，2023年我国可归因于行为、环境/职业、代谢四大类37种可改变危险因素的DALY达2.34亿，占总疾病负担的48.7%，意味着接近一半的疾病负担可通过有效的危险因素干预得到避免。其中，行为危险因素的归因负担占比最高，达28.3%，排名前三的分别为烟草使用（占总负担的11.2%）、膳食风险（9.8%）、缺乏体力活动（6.1%）；代谢危险因素归因负担占比为19.7%，排名前三的为高收缩压（10.5%）、高血糖（6.9%）、高胆固醇（5.2%）；环境与职业危险因素归因负担占比为13.1%，排名第一的为空气污染（7.6%），其中细颗粒物（PM2.5）污染的归因负担占空气污染总负担的82.4%。这些数据表明，针对烟草、膳食、血压、空气污染等核心危险因素开展人群干预，是减轻我国疾病负担的关键抓手。疾病负担评估的核心价值在于转化应用，目前我国已将疾病负担评估结果广泛应用于公共卫生决策的各个环节。在卫生资源优化配置方面，通过测算不同疾病、不同人群、不同地区的疾病负担强度与干预的成本效果比，能够将有限的卫生资源投向负担最重、干预收益最高的领域。例如我国基本公共卫生服务项目的动态调整，2023年人均基本公共卫生服务经费补助标准提高到89元，其中60%以上的经费用于慢性病防控、老年人健康管理、妇幼健康等负担较重的领域，正是基于疾病负担的测算结果；国家医保药品目录的动态调整也引入了疾病负担与成本效果评估标准，2023年新增的126种药品中，87种为慢性病、恶性肿瘤、罕见病等高负担疾病的治疗用药，平均降价幅度达60.1%，有效降低了患者的经济负担。在疾病防控策略优先级制定方面，基于疾病负担的排序，我国先后出台了心脑血管疾病防治行动、癌症防治行动、慢性呼吸系统疾病防治行动、糖尿病防治行动等15个健康中国专项行动，均以疾病负担的大小与干预潜力为核心依据。例如将控烟作为慢性病防控的首要措施，正是因为烟草使用是我国第一大可改变的疾病负担来源，“健康中国2030”规划纲要明确提出到2030年15岁以上人群吸烟率降至20%的目标，据测算，若该目标实现，每年可减少约280万DALY损失，产生的健康收益超过1.2万亿元。在传染病防控领域，我国将结核病、艾滋病、病毒性肝炎列为重点防控的三类传染病，也是基于其在传染病负担中的排名，三者合计占传染病总负担的85%以上。在公共卫生干预效果评价方面，疾病负担指标能够综合反映干预措施对人群健康的整体影响，比单一的发病率、死亡率指标更全面。例如北京市2015年实施《北京市控制吸烟条例》后，连续开展的疾病负担评估显示，2015-2023年，北京市成人吸烟率从23.4%降至20.3%，二手烟暴露率从35.7%降至22.9%，归因于烟草使用的心脑血管疾病DALY下降了12.1%，肺癌DALY下降了8.7%，验证了控烟条例的干预效果。再比如新冠病毒疫苗接种的效果评估，研究显示，全程接种并完成加强免疫的人群，新冠感染相关重症导致的YLL降低89.2%，死亡导致的YLL降低91.7%，为疫苗接种策略的动态调整提供了科学依据。疾病负担评估的最终目标是指导干预实践，减轻人群疾病负担。结合我国疾病负担的特征与防控实践，需从防控体系建设、监测评估完善、资源配置优化、多部门治理四个维度构建综合减轻路径。首先要构建全人群与高危人群相结合的综合防控体系，落实预防为主的方针。全人群层面，以危险因素干预为核心，推进健康融入所有政策，针对烟草、膳食、体力活动、空气污染等共性危险因素开展人群层面的综合干预。例如实施全民减盐行动，目前我国居民人均每日食盐摄入量约为10.5克，远高于WHO推荐的5克标准，据测算，若将人群平均盐摄入量降至5克/天，可减少23%的脑卒中发病和18%的冠心病发病，每年减少约45万DALY损失，直接医疗费用减少约320亿元。再比如大气污染防治行动，2013-2023年，我国全国地级及以上城市PM2.5平均浓度从72微克/立方米降至29微克/立方米，降幅达59.7%，中国疾控中心的评估数据显示，同期归因于PM2.5污染的呼吸系统疾病DALY下降了38.2%，心脑血管疾病DALY下降了21.7%，取得了显著的健康收益。高危人群层面，以早筛早诊早治为核心，提高疾病的发现率与规范管理率。例如针对肺癌、胃癌、结直肠癌等高发恶性肿瘤，在高危人群中开展筛查，据国家癌症中心数据，我国目前癌症早诊率约为43%，若提升至60%，每年可减少约120万癌症早死导致的YLL损失，经济负担减少约850亿元。针对高血压、糖尿病等慢性病患者，提高规范管理率，2023年我国高血压患者规范管理率已达76.2%，但农村地区仍低于65%，若将全国规范管理率提升至85%，每年可减少约90万心脑血管疾病发病，减少约32万DALY损失。其次要完善疾病负担监测评估体系，提高评估的科学性与时效性。要整合多部门数据资源，打破数据壁垒，建立疾控、卫健、医保、民政、统计、生态环境等多部门共享的疾病负担监测平台，整合死因监测、慢性病与传染病监测、医保报销数据、伤残登记数据、危险因素监测数据、环境监测数据等多源数据，解决目前数据碎片化、口径不一致的问题。要推进评估方法的本土化与标准化，我国目前的疾病负担评估多参考GBD的方法与参数，但部分疾病的伤残权重、发病数据与我国实际情况存在差异，需加快完善本土化的疾病伤残权重目录、疾病发病率与患病率数据库，提高评估结果的准确性。例如我国2022年发布的首版本土化疾病伤残权重目录，覆盖236种常见疾病，较GBD的参数更贴合中国人群的疾病特征，使评估结果的准确性提升了约12%。还要建立动态评估与应急评估机制，常规层面每年开展一次全国及分省、分市的疾病负担测算，每5年开展一次全面的归因负担评估，及时掌握疾病负担的变化趋势；突发公共卫生事件层面，建立实时负担评估模型，能够在疫情、灾害等突发事件发生后快速测算健康与经济负担，为应急决策提供支撑。第三要优化卫生资源配置效率，提高公共卫生投入的产出效益。要建立基于疾病负担与成本效果的资源分配机制，将卫生资源优先投向负担重、成本效果比高的公共卫生干预项目，比如控烟、儿童免疫规划、慢性病筛查、健康促进等领域，这些领域的每元投入可产生10-20元的健康收益，远高于疾病晚期治疗的投入产出比。要加大基层卫生资源的倾斜力度，针对农村、基层地区疾病负担重、医疗服务能力不足的问题，加强基层医疗卫生机构建设，提高基层医务人员的待遇与专业能力，推动优质医疗资源下沉，提高基层疾病防控与诊疗能力。据测算，2023年我国每千人口基层卫生人员数为2.9人，若到2030年提升至4.5人，可使基层慢性病患者规范管理率提升至90%以上，农村地区的早死概率降低15%左右。还要深化医保支付方式改革，建立以健康为导向的医保支付机制，扩大门诊慢特病保障范围，提高报销比例，降低患者的经济负担，同时将公共卫生服务、预防性医疗服务逐步纳入医保支付范围，发挥医保在疾病预防中的引导作用。第四要构建多部门协同的公共卫生治理格局，落实健康融入所有政策。疾病负担的危险因素涉及多个部门，仅靠卫生健康部门无法实现有效防控，必须建立多部门协同的治理机制。例如控烟工作需要工信、烟草、市场监管、宣传、教育、卫健等多部门共同推进，才能实现烟草广告监管、公共场所控烟、烟价税收调整、健康宣传教育等综合措施的落地；大气污染防控需要生态环境、发改、工信、交通等部门协同推进能源结构调整、产业升级、机动车污染治理等措施，才能从根本上降低空气污染的健康负担。地方政府要将健康融入所有政策的理念落实到城市规划、产业发展、交通建设、教育体育等各个领域，比如在城市规划中增加健身步道、公园绿地、公共体育设施的供给，提高人群的体力活动水平；在食品生产监管中推进食品营养标签制度，引导企业减少盐、油、糖的添加，促进居民健康膳食。当前我国疾病负担防控仍面临多重挑战：一是疾病负担的双重压力持续加大，一方面慢性病发病率仍在上升，且呈现年轻化趋势，人口老龄化进一步加剧了慢性病负担的增长，预计到2035年，我国全因DALY将比2023年增加18%左右，其中慢性病负担占比将提升至65%以上；另一方面，新发突发传染病的风险持续存在，传统传染病的防控仍有短板，传染病的潜在负担不可忽视。二是疾病负担评估的维度仍