医美镇静麻醉项目知情同意书

医美镇静麻醉项目知情同意书一、一般信息项目内容患者姓名______________性别□男□女年龄______岁门诊/住院号______________联系电话______________紧急联系人及电话______________手术/治疗项目名称______________拟定手术/治疗时间____年_月___日主管医师______________麻醉/镇静实施人员（签名）______________记录时间____年_月_日_时___分二、镇静麻醉方式说明2.1方式名称本次拟定采用以下镇静/麻醉方式（在选定项前打“√”）：•□局部麻醉＋清醒镇静：患者在手术过程中保持自主呼吸，能按指令睁眼或应答，处于嗜睡但可唤醒的状态。适用于体表小范围、短时操作（预估≤60分钟）。•□深度镇静/监护下麻醉管理（MAC）：患者处于较深睡眠状态，对疼痛刺激无明显反应，但仍保留自主呼吸或需辅助通气。适用于创伤较大、操作范围广、时间较长（预估60～180分钟）或患者焦虑明显的项目。•□全身麻醉（气管插管/喉罩通气）：适用于手术范围大、出血多、体位特殊（俯卧/侧卧）、气道难以保障，或患者强烈要求全程无任何记忆的手术（预估>120分钟或出血>200mL）。•□其他（请注明）：________________________镇静深度分级说明：轻度镇静（患者正常应答）→中度镇静（对语言/触觉有目的性反应）→深度镇静（对重复或疼痛刺激才有目的性反应）→全身麻醉（完全不可唤醒）。镇静深度是连续变化的，同一台手术可能从深度镇静滑入全身麻醉状态，实施人员会根据手术刺激强度和患者生命体征动态调整给药速度与剂量。2.2拟使用药物常用药物类别及典型药品如下（具体由麻醉医师根据您的体重、肝肾功能、过敏史及手术需要现场决定）：药物类别代表药物举例主要作用苯二氮䓬类咪达唑仑抗焦虑、镇静、顺行性遗忘阿片类镇痛药芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼强效镇痛，减轻手术疼痛刺激反应静脉全麻药丙泊酚镇静催眠，起效快、恢复快吸入麻醉药七氟烷、地氟烷维持全身麻醉状态局部麻醉药利多卡因、罗哌卡因手术区域局部镇痛非阿片类镇痛药帕瑞昔布、氟比洛芬酯辅助镇痛，减少阿片用量止吐药昂丹司琼、地塞米松预防术后恶心呕吐血管活性药麻黄碱、阿托品、去氧肾上腺素处理术中血压下降、心率过缓等紧急情况提示：实际用药方案以麻醉记录单为准。术中可能根据生命体征变化追加或更换药物，所有用药均记录在麻醉记录单中，术后可查询。2.3给药途径•□静脉给药（留置针持续泵注/分次推注）•□吸入给药（面罩吸入麻醉气体）•□局部浸润/区域阻滞（手术区域周围注射局麻药）•□联合给药（上述两种或以上方式联合）三、实施镇静麻醉的必要性与预期获益3.1为什么要实施镇静/麻醉•消除或减轻疼痛：部分医美手术（如自体脂肪移植、假体植入、大面积吸脂、面部截骨轮廓整形等）创伤较大，单纯局部麻醉无法完全覆盖手术范围或镇痛不充分。•控制焦虑与恐惧：多数患者对手术存在明显紧张情绪，适度镇静可降低心理应激，避免因紧张导致血压骤升、心率加快，增加术中出血和心脑血管意外风险。•保障手术平稳：在镇静/麻醉下，患者不会因疼痛而突然移动，避免手术器械误伤重要血管、神经或正常组织，有利于手术精准操作。•提供顺行性遗忘：部分镇静药物可使患者对手术过程记忆模糊或完全遗忘，减少心理创伤。3.2不实施镇静/麻醉的风险若拒绝镇静/麻醉而仅行局部麻醉，可能出现：•疼痛剧烈导致血压升高、心率增快，心脑血管意外风险增加；•患者因疼痛不自主移动导致手术偏差、组织损伤或手术中断；•严重焦虑诱发过度通气（呼吸性碱中毒）、晕厥甚至休克；•手术范围大时，局麻药用量超限引发局麻药毒性反应。四、风险告知本部分内容按风险发生概率和严重程度分级告知。所有镇静麻醉操作均存在风险，但由具备资质的麻醉医师操作、在配备监护和抢救设备的环境中实施，严重并发症发生率极低。4.1常见风险（发生率1%～10%，指可能发生但通常可处理）•恶心呕吐：术后恶心呕吐发生率约10%～30%（与手术类型、个人体质、是否吸烟、有无晕动病史有关）。处理：术前使用止吐药预防，术后头偏一侧防误吸，及时清理呕吐物。•咽喉不适或声音嘶哑：多与气管插管/喉罩或口咽通气道有关，一般3～5天内自行缓解，可用温盐水漱口或雾化吸入缓解。•注射部位疼痛或静脉炎：部分药物（如丙泊酚）注射时可有刺痛感，术后可能出现局部红肿或条索状硬结。处理：热敷、抬高患肢，一般1～2周内消退。•头晕、嗜睡：镇静药物残余效应，术后2～6小时内明显，休息后可缓解，24小时内不建议驾车或操作精密仪器。•术中知晓（发生率约0.1%～0.2%）：即患者在手术过程中恢复意识但无法动弹或表达，可能感到恐惧。处理：术后及时与麻醉医师沟通，必要时提供心理疏导。4.2少见风险（发生率0.1%～1%，指需及时处理否则可能加重）4.2.1呼吸抑制•表现：呼吸频率减慢、血氧饱和度下降、口唇发绀。•发生机制：阿片类药物和镇静药物均有剂量依赖性的呼吸中枢抑制作用；深度镇静时患者舌根后坠、气道分泌物增多也可阻塞气道。•高危因素：肥胖（BMI≥30）、睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病、高龄、衰弱、用药量偏大或推注速度过快。•处理：立即唤叫患者、托下颌、开放气道；给予面罩吸氧或人工辅助通气；必要时使用拮抗药（纳洛酮、氟马西尼）。4.2.2血压下降或心率异常•表现：血压较基础值下降超过30%或收缩压低于90mmHg，心率低于50次/分或高于120次/分。•发生机制：丙泊酚等药物扩张外周血管、抑制心肌收缩力；手术出血、体位改变（如从平卧改为头高脚低位）也可加重低血压。•处理：加快补液、减浅镇静深度、使用血管活性药物（麻黄碱、去氧肾上腺素、阿托品等），多数在1～3分钟内恢复。4.2.3局部麻醉药毒性反应•表现：口周麻木、耳鸣、视物模糊、言语不清、肌肉抽搐，严重时可出现惊厥、意识丧失、心律失常或心跳骤停。•发生机制：局麻药意外注入血管、单次用量过大或注射部位血供丰富导致吸收过快，使血药浓度超过中毒阈值。•处理：立即停止注射，面罩纯氧通气（目标Sp4.2.4过敏反应•表现：皮肤荨麻疹、面部/喉头水肿、支气管痉挛、血压急剧下降。•发生机制：对乳胶、消毒液、某些药物或天然胶乳制品过敏，释放组胺等介质导致全身血管扩张和气道水肿。•高危因素：既往有药物或食物过敏史、哮喘、过敏性鼻炎、多次手术麻药暴露史。•处理：轻症给抗组胺药和糖皮质激素；重症按过敏反应流程，肾上腺素0.3～0.5mg肌注（可重复），必要时气管插管和血管活性药物支持。4.3罕见但严重风险（发生率<0.1%，处理不当可危及生命；本中心已具备救治条件与预案）•返流误吸：胃内容物反流进入气管和肺，可导致化学性肺炎、急性呼吸窘迫综合征。预防：严格按要求术前禁食禁饮，必要时放置胃管减压。若发生，立即头低位、吸引口咽部、气管插管并冲洗气道。•恶性高热：由吸入麻醉药或琥珀胆碱触发的遗传性骨骼肌代谢亢进综合征，表现为体温急剧升高（每5分钟上升≥1℃）、肌肉强直、酸中毒、心律失常。处理：立即停用触发药物，纯氧过度通气，尽早静注丹曲林（首剂量2.5mg/kg，可重复至总量10mg/kg），物理降温，纠正酸中毒。丹曲林为本中心常备急救药。•心搏骤停：发生率约为1:10,000～1:50,000。可能由缺氧、严重低血压、迷走反射（眼心反射、胆心反射等）、局麻药中毒或不可预见的个体特殊反应导致。处理：立即启动心肺复苏，按2020美国心脏协会指南执行高质量胸外按压（频率100～120次/分、深度5～6cm）、电除颤（双向波120～200J，后续不递减）和血管活性药物，复苏流程不超过1分钟中断。•脑血管意外（中风）：术中血压剧烈波动、血栓脱落或长期服用抗凝药物者可能出现脑梗死或脑出血。表现：术后苏醒延迟、单侧肢体无力、言语不清。处理：急诊行头颅CT/磁共振检查，按卒中绿色通道流程在时间窗内（缺血性卒中4.5小时内）给予溶栓或血管内治疗。4.4医美手术本身风险与镇静麻醉的交互影响以下情况并非麻醉直接所致，但在镇静麻醉下可能被掩盖或延迟发现，需特别告知：手术本身风险与麻醉的交互关系防范措施出血/血肿镇静下患者不能主诉肿痛，小血肿不易早期发现；全麻下血压下降可能掩盖活动性出血术后麻醉恢复室监护≥2小时，监测引流、肿胀度、血红蛋白脂肪栓塞综合征（吸脂手术）表现为突发低氧、意识障碍、瘀点皮疹，早期易与镇静过深混淆术中持续呼气末二氧化碳和血氧监测，术毕常规观察意识状态6～12小时感染镇静遗忘可能使患者忽略术后发热等感染早期信号术后24小时电话随访，交代发热、红肿、渗液观察要点深静脉血栓/肺栓塞手术时间长、体位固定、麻醉后血管扩张，增加血栓形成术中间歇性气压装置、术后早期下床活动（术后6小时即开始踝泵运动）皮肤烧伤/体位压伤全麻或深度镇静下患者无痛觉，电刀回路不良、热敷温度过高或长时间压迫可致烫伤/压疮术前检查电刀负极板贴合，术中每30分钟检查体位受压部位，热敷温度≤45℃4.5特殊人群风险提示•肥胖（BMI≥30）：气道管理难度增加，呼吸抑制和误吸风险上升，术后睡眠呼吸暂停加重。建议术前评估是否需持续气道正压通气，术后加强血氧监测。•老年（≥65岁）：对镇静药物敏感性增加，代谢减慢，术后谵妄风险升高（发生率15%～30%）。采用最低有效剂量，尽量选用短效药物，术后尽早恢复正常定向力训练和家属陪伴。•孕妇及哺乳期：3个月内胎儿器官发育关键期，非紧急手术原则上推迟至产后；哺乳期用药需考虑药物经乳汁分泌量（丙泊酚乳汁分泌量极低，单次使用后可继续哺乳；阿片类需个体化评估）。若确有手术必要，请与麻醉医师充分讨论利弊。•肝肾功能不全：药物代谢减慢，作用时间延长，需减量并加强术后监测。•精神疾病或长期服用精神类药物：抗抑郁药（尤其单胺氧化酶抑制剂）与麻醉药物相互作用可致血压剧烈波动，需术前停药或调整；镇静药物可能加重抑郁状态或引起paradoxicalreaction（激越、躁动）。4.6紧急情况处理预案本中心已按国家标准配备抢救设备和药品，所有麻醉人员均持有有效的基础生命支持/高级心血管生命支持资质。若术中发生上述严重并发症，立即执行以下预案：紧急情况第一响应（≤1分钟）高级处理（2～15分钟）院级响应（>15分钟）呼吸抑制/低氧血症呼唤、托下颌、面罩100%纯氧辅助通气；Sp置入口咽/鼻咽通气道，必要时气管插管；静脉注射拮抗药（纳洛酮0.04～0.4mg，氟马西尼0.2mg起）联系麻醉科上级和重症监护团队会诊，准备转运低血压（收缩压<90mmHg）加快补液（乳酸林格液500mL快速输注），抬高下肢麻黄碱5～10mg静注（可重复）或去氧肾上腺素50～100μg静注持续不升时考虑心衰、过敏性休克、出血等病因排查，转重症监护心动过缓（心率<45次/分伴低血压）阿托品0.5mg静注（可重复至3mg）无效时使用肾上腺素0.1～1μg/kg/min泵注或临时心脏起搏转重症监护/心内科过敏反应（严重）停所有可疑药物；肾上腺素0.5mg肌注（大腿外侧）；面罩纯氧大量补液（晶体液2,000mL快速），雾化吸入沙丁胺醇，必要时气管插管重症监护收治，动态监测类胰蛋白酶局麻药中毒停注射、纯氧通气、控制气道20%脂肪乳负荷1.5mL/kg，然后0.25mL/kg/min泵注≥10分钟；惊厥时咪达唑仑2～5mg静注复苏后转重症监护观察≥6小时心搏骤停立即胸外按压（100～120次/分，5～6cm），球囊面罩通气，呼救除颤仪到位，按室颤/无脉室速流程除颤（120～200J双向波），肾上腺素1mg静注每3～5分钟持续复苏≥30分钟，评估是否启动体外膜肺氧合术中知晓加深麻醉深度，必要时使用脑电双频指数监测术后24小时内访谈，心理干预，必要时转精神心理科记录不良事件并上报您的安全保障：本中心手术室/治疗室配备：多参数监护仪（心电、无创血压、血氧饱和度、呼气末二氧化碳）、除颤仪、呼吸机/麻醉机、抢救车（含肾上腺素、阿托品、纳洛酮、氟马西尼、丹曲林等全套抢救药品和气道管理器械）、双回路供电及备用电源、呼叫支援系统。每日已进行设备功能检查并有记录可查。五、替代方案说明5.1可供选择的其他麻醉方式替代方案优点缺点/限制适用情形单纯局部麻醉（不加镇静）无需禁食、恢复快、费用低、风险最小术中清醒、疼痛明显、紧张不适；手术范围受限小范围、短时操作（如单部位注射类、线雕、小面积激光）局部麻醉＋口服镇静药操作简便，焦虑缓解起效慢（30～60分钟）、深度不可控、无法精准调节轻度焦虑、对静脉穿刺极度恐惧者区域阻滞（如臂丛、腰麻等）镇痛确切、术中可保持清醒适用范围局限、需专业操作、少数人有阻滞后麻木感仅适用于特定手术部位（如四肢手术）全身麻醉（气管插管）气道完全可控、手术无记忆、肌肉松弛充分麻醉深度深、对循环影响较大、费用高、术后咽喉不适、苏醒稍慢复杂颌面手术、出血多、体位特殊、俯卧位手术不实施镇静/麻醉（仅心理安抚）完全避免麻醉相关风险疼痛和焦虑需患者自行承受仅适用于极浅表、疼痛轻微的操作（如部分注射类）5.2方案选择的推荐顺序优先根据手术需求、您的基础健康状况和意愿，由麻醉医师评估后共同商定最适方案：•短小体表手术（≤30分钟、操作范围小）→优先局部麻醉＋清醒镇静；•中等创伤手术（30～90分钟、范围较广）→优先深度镇静/监护下麻醉管理（MAC）；•大创伤、出血多、体位特殊或上呼吸道高风险手术（>90分钟）→优先全身麻醉；若不具备全麻条件，则应延期手术至有条件机构实施；•严禁为缩短恢复时间或节省费用而强行在缺乏监护和抢救条件的场所实施深度镇静或全身麻醉。5.3若您拒绝镇静麻醉若您充分知情后仍拒绝镇静/麻醉，主管医师可：•调整手术方案，缩小手术范围或改用单纯局部麻醉；•分次完成手术（将大范围操作拆分为多次小范围操作，每次间隔≥2周）；•若拒绝麻醉将显著增加手术风险或无法保证手术质量，医疗机构有权谢绝实施手术并向您说明原因。六、术前准备要求以下要求为保障您安全的最低标准，请严格配合。若未能遵守，麻醉医师有权推迟或取消手术。6.1禁食禁饮要求（绝对必需）禁食/禁饮类别最短时间适用说明清饮料（水、无渣果汁、清茶、黑咖啡）术前2小时可少量饮用至术前2小时母乳术前4小时—牛奶、配方奶术前6小时—清淡便餐（面包、馒头、稀饭）术前6小时术前一天晚餐可正常，晚餐后不食固体食物油腻食物、烤肉、煎炸食品或肉类术前8小时术前一天21:00后禁食咀嚼物（口香糖、糖果）术前即刻停止手术前在护士指导下吐出说明：禁食禁饮的目的在于排空胃内容物，降低胃内容物反流误吸风险。即使您实施的是轻度镇静，镇静药物同样可能抑制气道保护性反射。未按要求禁食而隐瞒进食史，将显著增加误吸所致肺炎、窒息甚至死亡的风险。6.2术前停药与合并用药告知请务必在术前24小时（最好48小时）将您正在使用的所有药物（含中药、保健品、维生素）清单交予麻醉医师。以下药物需特别注意：药物/保健品处理建议原因华法林、利伐沙班、达比加群等抗凝药术前停用1～5天（按药物半衰期个体化），由处方医师调整增加术中不可控出血风险阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药权衡血栓风险与出血风险后个体化决定，不能自行停用（尤其冠心病支架术后）停药可能诱发支架内血栓，致死率高二甲双胍术前48小时停用有引起乳酸酸中毒的罕见风险（尤其合并造影剂使用时）单胺氧化酶抑制剂（吗氯贝胺等抗抑郁药）术前14天停药（需原处方医师确认）与阿片类、血管活性药物相互作用可致严重高血压或低血压利血平及含利血平的中成药（如降压0号、复方降压片）术前7天停药并换药（由内科医生调整）消耗突触囊泡内儿茶酚胺，麻醉期间对升压药反应迟钝，可致顽固性低血压避孕药、雌激素无需常规停药可轻微增加血栓风险，术中配合气压装置即可中药/保健品（银杏叶提取物、鱼油、人参、当归等）术前至少7天停用抗血小板或影响凝血功能违禁药品（大麻、可卡因、安非他明等）主动告知，必要时停药72小时与麻醉药物相互作用可致心律失常、心肌缺血、血压剧烈波动注意：以上停药建议不能替代处方医师意见，停药调整需由开具处方的医生决定。请勿因隐私顾虑隐瞒用药史，隐瞒可直接导致严重不良事件。6.3其他准备•手术当日由成年人（非患者本人）陪同，术后24小时需有成年人照护；•取下假牙、隐形眼镜、助听器、首饰、金属发饰并交家属保管；•穿着宽松、便于穿脱的衣物；•术前2周内戒烟（至少术前24小时完全戒烟），术前保持充分睡眠；•告知麻醉医师有无感冒、发热、咽痛、过敏、既往手术麻醉并发症史、月经状态（如可能怀孕，务必主动告知）；•在术前谈话后至入手术室前，如有任何不适（如突发上呼吸道感染、发热、进食）、月经来潮或情绪波动，请立即告知护士和麻醉医师，由医师评估是否推迟手术。七、术后注意事项7.1术后即刻（麻醉恢复室）•深度镇静/全麻患者术后在恢复室观察至少2小时，轻度镇静观察至少1小时；•离室标准（改良Aldrete评分≥9分）：意识清醒（可睁眼、定向力恢复）、呼吸平稳（呼吸频率10～20次/分、血氧饱和度≥95%不吸氧）、循环稳定（血压波动不超过基础值±20%）、无活动性出血、无恶心呕吐；•在此期间医护人员每15分钟记录一次生命体征，您如有任何不适请立即告知。7.2术后24小时内（离院后）事项具体要求理由禁驾车/操作机械24小时内绝对禁止驾驶机动车、电动车及操作精密或危险机械镇静药物残余影响反应速度与判断力，血药浓度半衰期不完全等于作用清除时间禁饮酒24小时内禁止饮酒及含酒精饮料酒精与镇静药物协同加重中枢抑制和呼吸抑制禁独处24小时内需有成年人同住照护，不可独居万一发生迟发性呼吸抑制（尤其肥胖、肝肾功能不全者）可及时发现禁做重大决策24小时内不要签署法律文件、进行大额消费或投资决策镇静药物可短期影响判断能力饮食清醒后先饮少量温水（≤100mL），无恶心呕吐后逐步过渡至清淡流质/半流质；忌辛辣、油腻及烫食麻醉后胃肠功能恢复需要时间，过早进食可诱发呕吐误吸用药术后镇痛药及其他药物严格遵医嘱；不可自行加服镇静安眠药（如地西泮、艾司唑仑）多种镇静药叠加可致呼吸抑制活动术后6小时开始床上踝泵运动（每小时50次），12小时后可下床室内慢走；避免剧烈运动、提重物、长时间站立预防深静脉血栓，促进恢复7.3需要立即返回医院的情况出现以下任一情况，请立即联系手术机构（24小时电话）或就近到有救治能力的医院急诊：•呼吸困难、胸闷、口唇发绀；•意识模糊、嗜睡难以唤醒、言语不清；•术后伤口进行性肿胀、疼痛剧烈、敷料渗血渗液明显（每30分钟浸透一块纱布以上）；•发热（体温≥38.5℃）、寒战；•剧烈头痛、呕吐、视物模糊；•肢体麻木无力、面部不对称（疑似中风表现）；•严重腹痛、呕血、黑便（可能为应激性溃疡或消化道出血）。判断要点：难以唤醒＋呼吸减慢（<10次/分）＋血氧饱和度下降是镇静药物迟发抑制的经典三联征，任何一条出现均应立即呼叫急救。八、患者声明与授权8.1患者声明本人（或代表患者行使知情同意权的监护人/近亲属），姓名：____________，身份证号：____________________，系患者的：•□患者本人•□配偶•□父母•□子女•□其他法定代理人（与患者关系：__________）本人确认：1.我已充分阅读并理解本知情同意书的全部内容，包括镇静麻醉的方式、目的、预期效果、风险（含常见、少见、罕见风险）、替代方案、术前准备要求及术后注意事项；2.我已获得机会向医师提问，并就以下问题获得了明确的书面/口头解答（如有，请记录）：____________________________________________________________

____________________________________________________________3.我已如实告知患者的既往病史、过敏史、用药史、手术麻醉史、吸烟饮酒史及可能怀孕的情况。本人理解：任何隐瞒或虚假陈述均可能直接导致麻醉风险显著升高，由此产生的不良后果由本人承担相应责任；4.我理解镇静麻醉存在不可预见的个体差异和罕见严重风险（包括但不限于本同意书第四部分所列事项），并自愿承担此类风险；5.我理解手术/治疗效果与个人体质、术后护理及恢复情况相关，镇静麻醉不能替代手术本身的效果保证；6.我授权麻醉实施人员在术中根据实际情况决定具体药物种类、剂量、给药途径和必要的追加用药；在出现危及生命的紧急情况时，授权采取一切必要的抢救措施；7.我同意医疗机构对手术/治疗过程进行必要的记录（含影像资料），仅用于医疗目的，并按照法律法规保护本人隐私；8.我理解本同意书不排除患者依法应享有的合法权益，也不免除医疗机构及其医务人员因过错造成损害依法应承担的责任。8.2医生声明我已向患者（及其家属/代理人）解释了：•镇静麻醉的方式、过程、预期效果及需要配合的事项；•与患者具体情况相关的特殊风险与高危因素；•可供选择的替代方案及各自的利弊；•不实施镇静麻醉的后果与风险。我确认患者（及其家属/代理人）有机会提出疑问，并已给予充分解答；患者的声明系真实意思表示。主管/麻醉医师签名：____________职称：__________日期：__年_月___日8.3签字栏角色签名与患者关系日期/时间患者本人/法定代理人________________________________年_月_日_时___分主诊医师______________—____年_月_日_时___分麻醉实施医师______________—____年_月_日_时___分见证人（护士）______________—____年_月_日_时___分若患者因故无法签字（如深度镇静后尚未清醒），由其法定代理人/近亲属代签，医院方工作人员应记录代签原因。九、撤销同意说明本人有权在手术/治疗开始前随时撤销本知情同意书。撤销时本人将签署撤销确认书，医疗机构将根据撤销情况调整治疗方案（包括延期或取消手术）。在手术已经开始后，撤销同意须经麻醉医师和手术医师专业判断后执行，以确保患者安全为最优先原则。十、随访与投诉渠道•术后随访：术后第1天、第3天、第7天由专人电话随访（随访电话：____________），请保持电话畅通；•24小时医疗咨询电话：____________；•投诉与建议：医务科/投诉管理办公室电话：__________，邮箱：__________，工作时间：周一至周五8:30～17:30。投诉将在3个工作日内受理，7个工作日内答复处理进展。附件一：麻醉前评估记录表（由麻醉医师填写）评估项目内容意识状态□清醒□嗜睡□昏迷□其他____格拉斯哥评分：____气道评估Mallampati分级：□I□II□III□IV；张口度____cm；颈椎活动：□正常□受限；牙齿情况：□正常□松动（部位____）□假牙□烤瓷冠生命体征心率____次/分；血压__/__mmHg；呼吸频率__次/分；血氧饱和度__%；体温____℃体重/身高____kg/__cm；体质指数（BMI）：____kg/m²美国麻醉医师协会分级□I（健康）□II（轻度系统性疾病）□III（重度系统性疾病）□IV（危及生命的系统疾病）□V（不手术无法存活）气道困难评估□无困难征象□可疑困难气道（请注明：____________________）心肺听诊心脏：□未见异常□杂音（__________）；肺部：□清音□啰音（____）心电图（45岁以上或40岁以上有心血管病史者）□未查□正常□异常（注明：____________）血常规/凝血/肝肾功能（如需）血红蛋白____g/L；血小板__×10⁹/L；凝血酶原时间__s；活化部分凝血活酶时间__s；丙氨酸转氨酶__