医学短视频案例使用知情同意书

医学短视频案例使用知情同意书您现在被邀请参加一条医学短视频案例的拍摄。该视频将记录您的疾病诊疗过程，并在保护您个人隐私的前提下用于医学教育与健康科普。请您仔细阅读以下全部内容，如有疑问可随时向医务人员提出。本次拍摄涉及您（姓名：____，性别：____，年龄：____，住院号/门诊号：____）所患疾病（____，简称____，确诊时间：____）的诊疗经过。拍摄内容包括：医生与您的问诊和谈话；体格检查的常见动作；实验室检查结果（如血常规、生化、病理等）的画面及解读；影像学图片（如X线、CT、磁共振）及阅片过程；拟定的治疗计划，如药物治疗、手术、放疗等；在手术室或介入治疗室进行的真实操作片段；术后恢复、换药、随访、康复指导；以及您本人或家属的访谈和自述。拍摄会尽量选择不影响诊疗的时间点进行，不增加挂号、检查和治疗项目，也不会改变既有的医疗安排。视频制作完成后的使用范围严格限定为以下非商业目的：①用于医学院校及医院内部的临床学习与教学，包括相关科室医生、护士、进修人员、医学生的课程；②用于医院官方平台向社会公众发布的健康科普视频，包括医院公众号、视频号、官方微博等；③用于国内或国际学术会议交流，报告人播放该视频以说明病例诊疗过程。该视频不会被出售，不会用于药品、医疗器械或医疗机构的商业广告，不会用于宣传特定医生个人，也不会作为创收内容。我们将采取下列措施保护您的隐私：第一，对视频中您的正面面部、眼眉、耳廓、疤痕、文身等具有识别性的特征进行动态模糊或马赛克处理；声音如果保留，将经过变调或由配音说明替代。第二，删除或化名处理您的姓名、身份证号、手机号、住址、单位、社保信息等直接身份标识。第三，对罕见病例中的特殊家庭背景、职业、地域等间接标识予以修改或省略。第四，原始未处理素材存储于医院内部加密服务器，仅由项目负责人和剪辑人员使用，不得私自复制；成片发布前由伦理委员会或宣传部门审查把关。但需要真实告知您：即使经过上述处理，仍然不能绝对排除被您身边的亲友、同事或病友通过患病经历、声音、体态等识别出您的可能。如果您对此感到无法接受，您可以选择不参与拍摄。参与拍摄对您本人而言，不会带来额外的经济收益，不会降低医疗费用，也不属于科研或药物试验，因此不会获得补偿。但您的病例资料经过整理后可能帮助医生加深对同类疾病的认识，帮助患者了解规范治疗的过程，这是可能的社会获益。拍摄过程中，您可能会因为面对镜头或回顾病情而产生紧张、焦虑、难过等情绪，您可以随时要求暂停，可以要求删除特定的不适宜镜头，也可以在任何时间宣布退出。您拒绝拍摄或在拍摄中退出，绝不影响我们对您的正常治疗和医患关系。在您决定退出时，如果视频尚未发布，我们将立即销毁所有已拍摄的与您相关的素材；如果已经发布，我们将尽最大努力从各平台下架，并通知合作媒体删除。但请注意，由于网络传播的不可控性，已经转发、下载、截取的片段可能难以彻底清除。视频素材的保存期限为自拍摄之日起____年，到期后由信息中心彻底删除。保存期间，医院将实施严格的访问控制，所有查阅人员须得到知情同意书授权人的书面许可，并签署保密承诺。如发生信息泄露事件，医院会按照法律法规及时通知您并予以善后。您拥有以下权利：有权了解视频的用途、传播范围、保存状态；有权查看剪辑完成后但未发布前的样片，并就不愿意公开的画面提出异议；有权要求医院提供本同意书的副本；若认为视频内容歪曲了您的真实经历或诊疗事实，有权要求修改或删除。我（患者/法定代理人）确认：我已年满十八周岁（或已取得监护人同意），具备完全民事行为能力。我已仔细阅读上述全部内容，并有充分机会发问。我明白参与该拍摄属于自愿行为，对我自身的医疗权益没有影响。我同意我的影像资料、声音、病史信息经匿名化处理后用于上述医学教育、学术交流及健康科普用途，并授权医院对原始素材进行剪辑、加工、复制和传播，但不得进行歪曲性使用。患者/法定代理人签名：________________与患者关系：_________