养老机构上门巡诊知情同意书

养老机构上门巡诊知情同意书本人（老年人姓名：________，身份证号：____________________，现住址：__________________________________________）及本人法定监护人/紧急联系人（姓名：________，与老年人关系：________，联系电话：______________）确认已知悉并充分理解以下关于养老机构上门巡诊服务的内容，经自愿协商，同意接受该服务。一、服务性质与范围1.本次上门巡诊服务由养老机构（名称：________________）安排具有相应资质的医务人员（包括但不限于执业医师、注册护士）上门提供。服务地点为老年人现住址（含养老机构内居所或居家住所），服务时间为双方约定的具体时段。2.巡诊服务范围包括：常规健康评估（生命体征测量、意识状态、皮肤状况、饮食与排泄情况等）、慢性病随访（高血压、糖尿病、冠心病等）、用药指导与核对、跌倒/压疮/噎食等风险筛查、简易康复指导、心理慰藉、健康宣教，以及根据老年人现有病情和需求提供的其他非侵入性、非急救性医疗服务。3.本服务不属于急救服务。若巡诊过程中发现老年人出现急性危重症状（如剧烈胸痛、呼吸困难、意识丧失、大出血、严重外伤等），医务人员将立即拨打120急救电话，并在等待救护车期间实施力所能及的紧急救助措施，但不对院前急救结果承担责任。二、服务提供与接受1.老年人及监护人应如实向巡诊医务人员提供老年人的完整病史、过敏史、正在使用的药物清单、近期检查检验结果、手术史、传染病史及其他与健康相关的信息。因隐瞒或提供不实信息导致的误诊、漏诊或不良后果，由提供信息方承担责任。2.巡诊医务人员应在每次巡诊后形成简要巡诊记录，包括巡诊时间、主诉、查体发现、健康建议、用药调整意见（如涉及）等。记录归入老年人健康档案，并可供老年人或监护人查阅。3.若医务人员判断老年人需要转诊至上级医疗机构，将向老年人及监护人明确说明转诊建议及理由。老年人及监护人有权决定是否转诊，并自行承担延迟转诊可能产生的风险。三、医疗风险告知1.我已知晓，任何医疗行为（包括体格检查、健康咨询、用药指导等）均存在一定风险，可能因老年人个体差异、基础疾病复杂性或隐匿性而出现无法完全避免的并发症、药物不良反应或原有病情变化未被及时发现等情况。2.我已知晓，巡诊服务基于现场可获得的有限信息和检查手段做出判断，无法等同于医院内全面检查。部分潜在疾病或早期异常可能在巡诊时无法发现，也可能在两次巡诊间隔期内发生进展。我对此有充分认知。3.我已知晓，用药指导仅作为参考，最终用药处方必须由具备处方权的医师依据完整病历资料开具。巡诊医务人员建议调整药物时，若我（或老年人）未按照建议执行，或自行增减其他药物，由此产生的后果由我（或老年人）自行承担。4.如果老年人存在认知障碍、行动不便或沟通困难，巡诊医务人员可能需要依赖监护人或护理人员提供的信息和协助。我理解，因照料方提供信息不准确或对老年人约束不当等原因导致的风险不由养老机构承担。四、收费标准与支付方式1.每次上门巡诊的费用为人民币________元（含交通费、劳务费、基础耗材费）。如需额外检查（如床旁血糖、心电图等）或药品，另行按实际产生费用收取。2.费用支付方式为：□单次现结□月结□从预缴款中扣除。我已明确知晓费用构成，并同意按约定方式支付。3.若取消巡诊，应至少提前_______小时通知养老机构，否则可能产生空跑费或临时改期费用，具体以双方事先约定为准。五、保密与知情同意1.养老机构及医务人员将对在巡诊过程中获取的老年人个人信息、健康信息及隐私严格保密，除法律法规要求或紧急情况必须通报外，不向任何第三方泄露。2.我已知晓，每次巡诊前，医务人员会再次向老年人确认是否同意接受本项服务。若老年人在巡诊过程中表现出明确拒绝或极度抗拒，医务人员有权中止本次巡诊，并告知我（监护人）相关情况，由我决定后续处理方式。3.我已阅读并充分理解上述全部内容，并有机会就所有疑问向养老机构工作人员进行询问。我自愿接受养老机构提供的上门巡诊服务，并愿意承担已知风险。老年人（