2026年医疗机构病历书写规范考核试题及答案

2026年医疗机构病历书写规范考核试题及答案1.（单选题）病历书写应当使用（）。A.圆珠笔B.铅笔C.蓝黑墨水或碳素墨水D.红色墨水答案：C解析：根据《病历书写基本规范》，病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，以保证字迹耐久、便于长期保存。2.（单选题）主诉的书写要求是（）。A.症状加体征加时间B.主要症状或体征及持续时间C.诊断名称加时间D.所有不适加时间答案：B解析：主诉应简明扼要地陈述患者本次就诊最主要的症状或体征及其持续时间，一般不超过20个字。3.（单选题）首次病程记录应在患者入院后（）小时内完成。A.4B.6C.8D.24答案：C解析：首次病程记录应当于患者入院后8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论和诊疗计划等。4.（单选题）抢救记录应在抢救结束后（）小时内据实补记。A.2B.4C.6D.12答案：C解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.（单选题）患者入院记录应在入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：入院记录由经治医师在患者入院后24小时内完成。6.（单选题）死亡病例讨论记录应在患者死亡后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.一周答案：D解析：死亡病例讨论记录应在患者死亡后一周内完成。7.（单选题）病危患者的病程记录至少（）记录1次。A.每天B.每2天C.每3天D.每班答案：A解析：病危患者根据病情变化随时书写病程记录，至少每天记录1次；病重患者至少2天记录1次；病情稳定患者至少3天记录1次。8.（单选题）电子病历修改时（）。A.可直接删除原记录B.应通过系统修改功能留痕C.可用新记录覆盖D.需经护士长同意答案：B解析：电子病历修改必须通过系统提供的修改功能进行，系统应保留修改痕迹、修改人、修改时间和修改内容，不得删除或覆盖原记录。9.（单选题）手术记录应由（）在术后24小时内完成。A.手术者B.麻醉医师C.巡回护士D.住院医师（非手术者）答案：A解析：手术记录由手术者书写，在术后24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写，但手术者须审阅并签名。10.（单选题）门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于（）年。A.10B.15C.20D.30答案：B解析：门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间不少于15年；住院病历保存时间不少于30年。11.（单选题）下列病历资料中，患者可以申请复印的是（）。A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.病程记录D.手术同意书答案：D解析：手术同意书属于客观性病历资料，可复印。死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、病程记录均属于主观性病历资料，不在可复印范围内。12.（单选题）病重患者的病程记录至少（）记录1次。A.每天B.每2天C.每3天D.每周答案：B解析：病重患者至少2天记录1次病程记录，病情稳定患者至少3天记录1次。13.（多选题）病历书写的基本要求包括（）。A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.字迹清晰，表述准确，语句通顺C.使用中文，通用外文缩写可使用D.应使用蓝黑墨水或碳素墨水答案：ABCD解析：以上均为病历书写的基本要求，确保病历的规范性、真实性和可保存性。14.（多选题）病历书写中修改要求正确的有（）。A.错字用双横线划在错字上B.保留原记录清楚可辨C.注明修改时间并签名D.可用刮、粘、涂方法答案：ABC解析：不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹，必须保留原记录清楚可辨。15.（多选题）电子病历系统应当具备的功能包括（）。A.操作权限控制B.修改留痕C.身份认证D.可复制粘贴答案：ABC解析：电子病历系统应有严格的权限管理和身份认证，修改必须留痕，具有可追溯性。不得随意复制粘贴，病历内容应客观真实。16.（多选题）下列属于主观性病历资料的有（）。A.会诊意见B.病程记录C.上级医师查房记录D.死亡病例讨论记录答案：ABCD解析：主观性病历资料包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。17.（多选题）关于抢救记录，正确的有（）。A.抢救结束后6小时内补记B.内容包括病情变化、抢救时间及措施、参加抢救人员C.应注明补记时间D.可由未参加抢救的医师凭回忆书写答案：ABC解析：抢救记录应由参加抢救的医务人员书写，不得由未参加抢救者凭回忆书写。18.（判断题）病历书写中，为保持整洁，可将写错的字用刀刮掉重写。（）答案：×解析：应采用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，注明修改时间并签名，不得刮、粘、涂。19.（判断题）抢救记录可以在抢救结束后6小时内补记，补记后无需注明补记时间。（）答案：×解析：补记抢救记录时应注明补记时间。20.（判断题）电子病历中，可以从其他患者病历中复制粘贴内容作为模板。（）答案：×解析：病历应个性化、客观真实，复制粘贴可能导致信息错误，不符合书写规范。21.（判断题）患者本人可以复印其住院病历中的体温单、医嘱单、出院记录等客观资料。（）答案：√解析：体温单、医嘱单、出院记录属于客观性病历资料，患者有权申请复印。22.（判断题）封存病历后，封存的病历由患者保管。（）答案：×解析：封存病历由医疗机构保管，封存时双方签字或盖章。23.（填空题）病历书写过程中出现错字时，应当用（）线划在错字上，并保留原记录清楚可辨。答案：双横24.（填空题）主诉应简明扼要，一般不超过（）个字。答案：2025.（填空题）因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记。答案：626.（填空题）对病重患者，病程记录至少（）天记录1次；对病情稳定患者，至少（）天记录1次。答案：2；327.（填空题）手术记录应当在术后（）小时内完成。答案：2428.（简答题）简述病历书写中关于“修改”的规范要求。答案：书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并在修改处注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。实习医务人员或试用期人员书写的病历，由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。29.（简答题）简述首次病程记录的内容包括哪些？答案：首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。内容包括：病例特点（包括病史、体格检查、辅助检查等要点）、拟诊讨论（初步诊断及依据，鉴别诊断思路）、诊疗计划（具体检查和治疗措施等）。要求简洁扼要，重点突出。30.（简答题）简述医疗机构可为患者复印的病历资料范围。答案：医疗机构可以为申请人复印门（急）诊病历和住院病历中的住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。主观性病历资料（如病程记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等）不在可复印范围内。31.（案例分析题）患者赵某，男，58岁，因“剧烈胸痛3小时”于2026年5月10日18:00急诊入院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，行急诊PCI术。术中于19:15发生心室颤动，经电除颤2次、胸外按压、胺碘酮静脉注射等抢救，于19:32恢复窦性心律。术后转入CCU。次日8:30，值班医师孙某补写抢救记录，将抢救起止时间记为“19:20～19:35”，未记录参加抢救人员，也未记录具体抢救措施。请指出孙医师病历书写中的错误，并说明正确做法。答案：错误：1.抢救记录补写超时。抢救结束时间为19:32，应在抢救结束后6小时内（即次日1:32前）补记，孙某于次日8:30补记已超过规定时限。2.抢救时间记录不准确。应准确记录为19:15发生室颤，19:32恢复窦性心律，不能随意改动。3.抢救记录内容不完整。应记录抢救经过、具体措施（如电除颤次数及能量、胸外按压时间、药物剂量及用法等），以及参加抢救的医师和护士姓名。4.未在补记记录中注明“补记”字样及补记时