骨关节炎的诊疗和治疗

骨关节炎诊疗与治疗骨关节炎的诊疗和治疗第1页[概述]

固关节炎（Osteoarthritis，OA)是一个以关节软骨变性，破坏骨质增生为特征慢性关节病。本病在中年以后多发，研究表明，骨关节炎在40岁人群患病率为10%——17%，60岁以上则到达50%，而在75岁以上人群中80%患有骨关节炎，该病最终致残率为53%，临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最为常见，骨关节炎发病无地及种族差异。年纪、肥胖、炎症、创伤及遗传原因等可能与本病发生相关。骨关节炎的诊疗和治疗第2页[临床表现]1.症状和体征骨关节炎主要表现为受累关节疼痛,肿胀、晨僵、关节积液几骨性肥大。可伴有活动时骨擦音、功效障碍或畸形。骨关节炎的诊疗和治疗第3页(1)关节疼痛及压痛:本病最常见表现是关节局部疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累，普通早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，随病情进展可出现连续性疼痛，或造成活动受限，关节局部可有压痛，在伴相关节肿胀时尤为显著。骨关节炎的诊疗和治疗第4页(2)关节肿胀:早期为关节周围不足，肿胀随病情进展可相关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴相关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。(3)晨僵:患者可出现晨起时关节僵硬及粘着感，活动后可缓解。本病晨僵时较短，普通数分钟至十几分钟。极少超出半小时。骨关节炎的诊疗和治疗第5页(4)关节磨擦音：主要见于膝关节骨关节炎，因为软骨破坏、关节表面粗糙，出现骨节活动时骨磨擦音（感)、捻发感，或伴相关节局部疼痛。骨关节炎的诊疗和治疗第6页2.不一样部位骨关节炎(1)手：以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden)结节。而近端指间关节伸侧出现者称为布夏尔（BOuchard)结节。可伴有结节局部轻度红肿、疼痛和压痛，第一畹掌关节受累后，其基底部骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。(2)膝：膝关节受累在临床上最为常见，危险原因有肥胖、膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。骨关节炎的诊疗和治疗第7页2.不一样部位骨关节炎(3)髋:髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成连续性疼痛，部分患者疼痛能够放射到腹股沟、大腿、内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随即可出现内收、外旋和伸展受限。(4)脊柱:脊椎受累比较常见，可有椎体、椎间盘以及后突关节增生和骨赘。引发局部疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现对应放射痛和神经症状，脊椎受累压迫椎—基底动脉，引发脑供血不足症状，腰椎骨质增生造成椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合症。(5)足:跖趾关节常有受累，除了出现局部疼痛、压痛和骨性肥大外，还能够出现拇外翻等畸形。骨关节炎的诊疗和治疗第8页3.特殊类型骨关节(1)原发行全身性骨关节:以远端指间关节、近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位，膝、髋、趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现，可依据临床和流行病学特点将其分为两类1.结节型以远端指间受累为主，女性多见，有家族聚集现象。2.非结节型以近端指间受累为主，性别和家族聚集特点不显著，但常重复出现外周关节炎。重症患者可有血沉增快及C反应蛋白增高等。骨关节炎的诊疗和治疗第9页3.特殊类型骨关节(2)侵蚀性炎症性骨关节炎:常见于绝经过后女性，主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及重复急性发作特点，受累关节出现疼痛和触痛，可最终造成关节畸形和强直。患者滑膜检验可见显著增生性滑膜炎，并可见免役复合物沉积和血管生成，X线可见显著骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见显著骨侵蚀和关节骨性强直。骨关节炎的诊疗和治疗第10页3.特殊类型骨关节(3)弥漫性特发性骨质增生症（diffuseidiopathicskeletalhyperostosis，DISH)好发于中老年男性。病变累及整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化伴邻近骨皮增生，普通无显著症状，少数患者可有肩背通、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现柱管狭窄对应表现，X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带钙化，以下胸段为著，普通连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。骨关节炎的诊疗和治疗第11页4.试验室检验

血常规、蛋白电泳、免役复合物及血清补体等指标普通在正常范围,伴有滑膜炎患者可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。续发行骨关节炎患者可出现发病试验室检验异常。出现滑膜炎者可相关节积液。不过,普通关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低,但黏蛋白凝固良好。骨关节炎的诊疗和治疗第12页5.X线检验

骨关节炎X线特点：非对称性关节间隙变窄;软骨下骨硬化和囊性变;关节边缘骨质增生和骨赘形成;关节内游离体;关节变形及半脱位。这些改变是骨关节炎诊疗主要依据。骨关节炎的诊疗和治疗第13页[诊疗关键点]

依据患者临床表现、体征和影像学等辅助检验，骨关节炎诊疗并不困难。当前，国内采取美国风湿病学学会诊疗标准（表3-1~3~3)。骨关节炎的诊疗和治疗第14页

根表3-1手骨关节炎分类标准（临床标准1990）1、近1个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵2、10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3、掌指关节肿胀≤2个4、远端指间关节骨性膨大＞2个5.10个指间关节中，畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5可诊疗手骨关节炎注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节据患者临床表现、体征和影像学等辅助检验，骨关节炎诊疗并不困难。当前，国内采取美国风湿病学学会诊疗标准（表3-1~3~3）。骨关节炎的诊疗和治疗第15页

根表3-1手骨关节炎分类标准（临床标准1990）1、近1个月表3-2膝骨关节炎分类标准（1986）临床标准近1个月大多数时间有膝关节疼痛2.有骨磨擦音3.晨僵≤30分钟4.年纪≥38岁5.有骨性膨大满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊疗膝骨关节炎临床+放射标准1.近1个月大多数时间有膝痛2.X线片示骨赘形成3.关节液检验符合骨关节炎4.年纪≥40岁5.晨僵≤30分钟6.有骨摩擦音满足1+2条或1+3+5+6条，或1+4+5+6者可诊疗膝骨关节炎大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵2、10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个3、掌指关节肿胀≤2个4、远端指间关节骨性膨大＞2个5.10个指间关节中，畸形关节≥1个满足1+2+3+4条或1+2+3+5可诊疗手骨关节炎注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节据患者临床表现、体征和影像学等辅助检验，骨关节炎诊疗并不困难。当前，国内采取美国风湿病学学会诊疗标准（表3-1~3~3）。骨关节炎的诊疗和治疗第16页

表3-3髋骨关节炎分类标准（1991)临床+放射学标准1.近1个月大多数时间髋痛2.血沉≤20mm/h3.X线片骨赘形成4.X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊疗髋骨关节炎骨关节炎的诊疗和治疗第17页[治疗方案及标准]

治疗目标在于缓解疼痛、预防和延缓疾病发展及保护关节功效。治疗方案应依据每个患者病情而定。1.普通治疗（1)患者教育：使患者了解本病治疗标准、锻炼方法，以及药品使用方法和不良反应等。（2)物理治疗：包含热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，都有利于减轻疼痛和缓解关节僵直。（3)减轻关节负荷，保护关节功效：受累关节应防止过分负荷，膝或髋关节受累患者应防止长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器帮助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉协调运动和肌力增强可减轻关节疼痛症状。所以，患者应注意加强关节周围肌肉力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。骨关节炎的诊疗和治疗第18页治疗目标在于缓解疼痛、预防和延缓疾病发展及保护关节功效。治疗方案应依据每个患者病情而定。1.普通治疗（1)患者教育：使患者了解本病治疗标准、锻炼方法，以及药品使用方法和不良反应等。（2)物理治疗：包含热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、牵引等，都有利于减轻疼痛和缓解关节僵直。（3)减轻关节负荷，保2.药品治疗主要可分为控制症状药品、改进病情药品及软骨保护剂（3-4)（1)控制症状药品1)止痛剂：因为老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎中骨膜炎症，尤其在早期并非主要原因，故可先选取普通镇痛剂，如对乙酰氨基酚，该药因对骨关节炎疼痛疗效确切。长久应用安全性高，且费用低另外曲马多为一个弱阿片类药品，耐受性很好而成瘾性小，平均剂量每日200——300mg但应注意不良反应。2)非甾类抗炎药（NSAIDS)：NSAIDS是最惯用一类骨关节炎治疗药品（表3-4)，其作用在于减轻疼痛及肿胀，改进关节活动。主要药品包含双氯酚酸等，假如患者发生NSAIDS相关胃肠道不良反应危险性较高。则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂较为适用。药品剂量应个体化，并注意对老年患者合并其它疾病影响（详细用药见类风湿关节炎)护关节功效：受累关节应防止过分负荷，膝或髋关节受累患者应防止长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器帮助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉协调运动和肌力增强可减轻关节疼痛症状。所以，患者应注意加强关节周围肌肉力量性锻炼，并设计锻炼项目以维持关节活动范围。骨关节炎的诊疗和治疗第19页表3-4骨关节炎患者药品治疗口服对乙酰氨基酚关节软骨保护剂硫酸氨基葡萄糖NSAIDS选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDS+米索前列醇或质子泵抑制剂其它止痛剂盐酸曲马多关节内注射糖皮质激素透明质酸钠局部外用药治疗双酚酸钠乳胶剂依靠芬那酯霜骨关节炎的诊疗和治疗第20页3）局部治疗；外用NSAIDS或关节腔内注射药品，关节腔注射糖皮质激素可缓解疼痛、降低渗出，疗效连续数周或数月，但在同一关节不应重复注射（一年内注射次数应少于4次）关节腔内注射透明质酸类制剂对减轻关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可连续数月，适合用于对常规治疗不能耐受或治疗效果不佳者。（2）改进病情药品及软骨保护剂：这类药品含有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性作用，即可抗炎、止痛，又可保护关节软骨，有延缓骨关节炎发展作用普通起效较慢，主要药骨物包含，酸氨基葡萄糖、葡萄糖胺聚糖、S–腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可显著改进患者症状，保护软骨，改进病程。骨关节炎软骨损伤可能与氧自由基作用相关，近年来研究发觉，维生素C、D.E可能主要经过其抗氧化机制而有益骨关节炎治疗。骨关节炎的诊疗和治疗第21页3.外科治疗对于内科治疗无显著疗效，病变严重及关节功效显著障碍患者能够考虑外科治疗关节镜手术:对显著关节疼痛及对止痛剂、关节内-糖皮质激素注射而疗效不佳患者