产后出血PPH的处置

产后出血（PPH)处理

产后出血PPH的处置第1页

产科出血在全球范围内是孕产妇死亡首位原因，PPH占产科出血85％左右，产后2小时内出血又占产后出血90％左右。据报导，60％孕产妇死亡发生在产后，而45％左右在二十四小时内。WHO报导中预计每年全球孕产妇死亡529,000，即全球孕产妇死亡率400/10万，也就是说每分钟有1位妇女死于分娩，而其中99％发生在发展中国家!产后出血PPH的处置第2页

孕产妇死亡中1/4死于PPH。除死亡外,PPH可致严重病率包含ARDS、血凝障碍、休克、不孕、垂体坏死、甚至丢失器官等。

即使很多高危原因和PPH相关,但也经常发生在无预兆妇女,所以全部产科单位必须具备抢救所需设备、仪器和人力资源方便随时处理紧急情况。产后出血PPH的处置第3页PPH定义

ACOG关于PPH公报中（、10)提出阴道分娩后＞500ml和剖宫产后＞1000ml作为诊疗，但也认可没有一个单一满意定义。

产后出血PPH的处置第4页PPH造成死亡危险不完全取决于出血量和速率，还取决于妇女健康状态，所以认为有用定义应考虑失血引发生理改变（如BP↓)，甚至威胁到妇女生命。出血量预计是主要问题，尚无金标准方法，也有用HCT下降10％或Hgb↓，但不能反应当初血液真实情况。产后出血PPH的处置第5页低血容量休克临床分级轻度：失血量达20％，不主要器官灌注降低，皮肤青紫、发凉中度：失血量20－40％，主要器官灌注降低，（肝、内脏和肾脏)尿少/无尿、血压显著↓、四肢有斑点，大多是下肢重度：失血>40%心脏、脑缺血、躁动不安、昏迷、心律不齐、脑电图异常、可能心脏停跳产后出血PPH的处置第6页PPH按发生时间分类原发（primary)：发生在产后二十四小时内，发生率为4～6％；继发（secondary)：产后二十四小时～6至12周，约1％。产后出血PPH的处置第7页PPH病因（William’sObstetrics:22nded)原发:子宫乏力占80％以上胎盘残留尤其是植入胎盘凝血障碍子宫内翻继发:子宫复旧不全胎盘胎膜残留感染遗传性凝血缺点产后出血PPH的处置第8页子宫乏力性出血高危原因产程过长宫缩乏力需催产急产子宫过分伸展（巨大儿、双胎、羊水过多)多发肌瘤产后出血PPH的处置第9页

胎盘植入是原发PPH常见原因之一国外产前诊疗率30－50％，国内<10％.

胎盘植入和剖宫产史关系（30000例有剖宫产史－多中心研究)

剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)剖宫产史（次)OB/GYN:107:1226－1232产后出血PPH的处置第10页

胎盘植入也常是急症子宫切除指征。多中心研究报导:第一次剖宫产时需要子宫切除约0.7％，今后随剖宫产次数增加，子宫切除几率也增加，第六次剖宫产时可达9％。产后出血PPH的处置第11页产前预测:B超彩色多普勒MRI国外产前预测率30～50％，国内仅＜10％产后出血PPH的处置第12页治疗

产后出血PPH的处置第13页PPH治疗关键在于主动处理第三产程子宫乏力一线治疗药品ACOG公报

药品剂量使用方法注意事项催产素(Pitocin)静脉：10～40U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U连续性防止未稀释者快速静脉给药，可致低血压麦角新碱(Methergine)IM：0.2mg每2~4h高血压者禁用

欣母沛（Hemabate）

IM：0.25mg每5~90min,最多8次

哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发烧、心动过速地诺前列酮（prostinE2）

栓剂：阴道或直肠20mg每2h低血压禁用；常见发烧等反应，需冷藏，用时解冻米索(Cytotec,PGE1)直肠：800～1000mcg产后出血PPH的处置第14页

米索用于止血利弊尚待深入研究,人类重组因子Ⅶa是控制严重而危及生命出血新有效方法,但因为经济和血栓形成危险未广泛使用。

产后出血PPH的处置第15页欣母沛临床对照多中心前瞻性

研究结果

产后出血PPH的处置第16页.10-.2北京、天津、上海、广州三地16家三级甲等医院产科因双胎、羊水过多、巨大儿、前置胎盘等为指征,无凝血功效障碍、对PG无禁忌计划剖宫产产妇共495例,按术中胎儿娩出后给予宫缩剂分为三组。

产后出血PPH的处置第17页催产素组（P组)：缩宫素20u子宫肌注20u静点缩宫素＋欣母沛组（P＋H组)：缩宫素20u和欣母沛250μg子宫肌注欣母沛组（H组)：欣母沛250μg子宫肌注上述三组如子宫出血未能有效控制，出血量≥1000ml时可加用其它方法，增加宫缩剂或手术干预。产后出血PPH的处置第18页

出血量计算：手术前后上台纱布纱垫称重，重量之差/1.05计算血量（ml)，手术大单预计量，吸引瓶和术后阴道出血测实际量，累计为术中出血。术后搜集2小时内护垫，置于密闭塑料袋内，前后称重计算血量，手术前后测Hbg、HCT及其它常规项目。产后出血PPH的处置第19页结果产后出血PPH的处置第20页三组孕妇基本情况

表1三组孕妇基本情况

年纪孕周孕次产次手术时间P29.838.11.93±1.130.13±0.3844±15P+H29.937.62.01±1.220.13±0.3947±18H29.737.62.07±1.080.16±0.4346±18产后出血PPH的处置第21页三组术中术后及总出血量

按用药组3组P组152例P+H组192例H组125例,各组出血情况见表2

表2三组出血量比较

★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.001例数术中出血术后2h总出血量P152445±262★176±193★◆622±319★◆P+H192332±218★110±114★442±229★H125375±265124±103◆499±292◆产后出血PPH的处置第22页不一样手术指征出血情况

入组457例按主要手术指征分三组巨大儿239例，双胎（包含羊水过多)145例，前置胎盘73例。产后出血PPH的处置第23页巨大儿在不一样治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.000◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P92445±260★◆153±187581±296★◆P+H92277±158★112±121390±181★H55296±171◆134±151435±243◆产后出血PPH的处置第24页产后出血PPH的处置第25页双胎在不一样治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.004◆P与H组间有显著性差异P=0.002例数术中出血术后2h总出血量P33439±252199±166★◆639±295P+H57363±266117±103★480±266H55434±327113±80◆547±341产后出血PPH的处置第26页产后出血PPH的处置第27页前置胎盘在不一样治疗组中出血情况★P与P+H组间有显著性差异P=0.031例数术中出血术后2h总出血量P25528±283234±239★763±401★P+H34447±244101±124★548±254★H14462±230112±103575±227产后出血PPH的处置第28页产后出血PPH的处置第29页各组出血≥1000ml情况

出血≥1000ml共31例，巨大儿组12例，占该组5%；双胎11例，占该组7.6％；前置胎盘8例，占该组11%。见图九产后出血PPH的处置第30页

本研究三组方法主要用于含有出血高危原因产妇,结果总出血量及各治疗组在不一样高危组对象出血量均显示,欣母沛＋催产素止血效果理想,其次为欣母沛组。所以,欣母沛作为强有力宫缩剂,用于常规宫缩剂后止血药,效果必定,可显著降低出血量。对于高危原因孕妇可用以预防出血。产后出血PPH的处置第31页欣母沛安全性

前列腺素常见副反应为低热、恶心、腹泻、血压升高、哮喘等。本研究中三组副反应率分别为4.6%,9.9%和7.2%，后两组以呕吐为常见，均短时间好转，不需特殊治疗，无哮喘及其它严重并发症发生，所以安全性可必定。

产后出血PPH的处置第32页宫缩乏力手术干预:

用于子宫收缩剂失败

产后出血PPH的处置第33页保守办法

Tamponade技术填塞Foley管Sengstaken-Blakemore管（森斯塔肯－布莱克莫尔)S0SBakri填充气囊抗休克衣产后出血PPH的处置第34页外科干预

技术注意事项刮宫

子宫动脉结扎

双侧；同时应结扎子宫卵巢血管

多点缝合B-Lynch髂内动脉结扎

较前几个方法成功率较低；操作困难；通常需经验丰富医师操作动脉栓塞子宫切除产后出血PPH的处置第35页FIGO/ICM子宫乏力PPH行动规范

H.A.E.M.O.S.T.A.S.I.SH:呼救A:评定（生命体征，出血量)和复苏E:寻找病因和进行医疗准备（syntometrine,ergometrine,bolussyntocinon)及血源M:按摩子宫O:注射缩宫素，前列腺素（静脉，直肠，肌肉，子宫肌层)S:转运至手术室，除外残留及裂伤，双合诊压迫T:Tamp