合理应用抗菌药专业知识讲座

合理应用抗菌药

我们可做哪些努力?复旦大学华山医院传染病科抗生素研究所

张永信合理应用抗菌药专业知识讲座第1页不规范应用抗菌药危害浪费卫生资源,影响疗效增加不良反应发生加紧细菌耐药性产生合理应用抗菌药专业知识讲座第2页《指导标准》基本内容·严格掌握适应证

治疗性用药

预防性用药（内、外科)·尽早明确病原菌

规范送培养测药敏,必要时涂片染色

依据临床特点判断最可能病原菌范围

依照经典经验疗法针对可能病原菌选药·针对病原菌制订良好抗菌方案

抗菌作用独特

在感染部位达有效浓度

对患者安全·科学给药方案

路径、剂量、次数、疗程、联适用药·特殊（生理、病理状态)人群用药·落实药事管理办法合理应用抗菌药专业知识讲座第3页卫生部已做详细而细致工作年颁布《抗菌药品临床应用指导标准》（以下称“指导标准”)在全国实施把落实“指导标准”列为医疗机构医疗质量管理年主要内容建立和加强了全国性细菌耐药监测网，及时公布药敏资料提供临床参考经过“抗菌药品临床应用监测中心”严格考评医疗机构相关工作组织教授编写统一合理用药教材，对临床医师、临床药师进行全方面系列专业培训出台《医疗机构药事管理暂行要求》，《处方管理方法（试行)》等相关文件卫生部办公厅公布[]48号[]38号通知，深入加强抗菌药品临床应用管理。年推行临床合理用药点评。年加强对抗菌药品合理应用严格管理力度合理应用抗菌药专业知识讲座第4页专题整改取得可喜进步某二级医院年专题整改前后抗菌药品应用回顾性调查专题整改前（1～3月)、期间（4～6月)及整改后（7～9月)，抗菌药品用药金额、用药频度（DDDs)等进行统计、分析合理应用抗菌药专业知识讲座第5页专题整改取得可喜进步专题整改后DDDs分别较整改前、期间下降46.36%、28.19%；注射剂与口服相比,其DDDs降幅更大,比整改前下降82.47%；用药结构改变显著，其中合资产品DDDs增加较大，但组成比仍仅占10.56%合理应用抗菌药专业知识讲座第6页专题整改取得可喜进步特殊使用类不合理率从整改前75.86%下降至25.00%而Ⅰ类切口手术抗菌药品预防使用率、用药时间从整改前97.17%和（4.59±2.04)d，分别下降至37.04%和（1.08±0.97)d整改前后，抗菌药品联用率并未见改变治疗性应用抗菌药品微生物标本送检率虽有所提升，但总检出阳性率仍维持在15%以下合理应用抗菌药专业知识讲座第7页1.1.治疗性应用抗菌药适应证

细菌性感染

真菌、分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体、原虫感染

■■合理应用抗菌药专业知识讲座第8页排除非感染发烧性疾病非感染性疾病特点

血液病、实体肿瘤、结缔组织病、变态反应、神经源性发烧、组织坏死、大手术或创伤、甲亢等可有发烧最初被误诊为感染性疾病。经抗感染治疗后体温不退，就造成感染难以控制假相往往缺乏明确感染部位;毒性症状不严重，畏寒尤其是寒战不显著，发烧与全身普通情况不相当，投用消炎退热剂或肾上腺皮质激素类药品能退热;除血液疾病外，血常规白细胞计数和中性粒细胞百分比往往不高;正规予抗感染治疗无效;经试验室辅助检验有其它阳性结果，如：血液病患者骨髓检验异常,结缔组织疾病患者本身免疫指标异常,实体肿瘤患者影像学检验有异常发觉等合理应用抗菌药专业知识讲座第9页细菌感染性疾病特点细菌等微生物所致感染性疾病除不一样程度发烧外,常有以下特点:①有对应感染部位感染表现②毒性症状③常规检验中,大多数病例血常规白细胞计数和中性粒细胞百分比显著升高。病情极为严重、全身毒性症状显著,如大多革兰阴性杆菌感染,其白细胞计数及中性粒细胞百分比反而下降④抗菌治疗尤其是选取了针对致病原抗菌药或广谱抗菌药治疗后,有一定疗效。若用药方案不妥,病情则恶化。经换药、正规抗感染治疗多少奏效合理应用抗菌药专业知识讲座第10页1.2.内科预防用药适应证一或二种特定菌引发感染,可能有效一段时间内发生感染,可能有效原发病可治愈或可缓解,可能有效

免疫缺点者一旦出现感染征兆,留相关标本送培养同时经验治疗合理应用抗菌药专业知识讲座第11页预防用药风湿热复发流脑结核病新生儿淋菌、衣原体眼炎卡氏肺孢子菌感染百日咳新生儿B溶血链疟疾甲、乙型流感流行易感者器官移植防乙肝HIV母婴传输HIV接触者上海《实施细则》

合理应用抗菌药专业知识讲座第12页1.3.外科预防用药

普通不用药特定情况可用药（污染机会多、主要脏器或异物植入术、高龄、免疫缺点)清洁—污染手术污染手术清洁手术针对切口感染

针对性规范用药

手术部位感染或术后全身感染

■■合理应用抗菌药专业知识讲座第13页常见手术预防用抗菌药品表手术部位抗菌药品选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口大手术第一代头孢菌素＋甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体手术第一、二代头孢菌素骨科手术（包含用螺钉、钢板、金属、关节置换）第一、二代头孢菌素胸外科手术（食管、肺）第一、二代头孢菌素合理应用抗菌药专业知识讲座第14页常见手术预防用抗菌药品表手术部位抗菌药品选择胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有重复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮/舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟;＋甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素;环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟;＋甲硝唑注意：对β-内酰胺类抗菌药品过敏者，可选取克林霉素;假如进行异物植入手术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），且耐甲氧西林葡萄球菌发生率高，可选取万古霉素预防感染。合理应用抗菌药专业知识讲座第15页围手术期预防用药大系列临床验证证实:术前（2～24小时)给药，其手术感染率为3.8％术后（3～24小时)、术中（开始手术0～3小时)给药手术感染率分别为3.3％和1.4％而术前2小时内给药感染率仅为0.6％反应术前2小时内给药预防效果最好，所以作为围手术期预防用药规范合理应用抗菌药专业知识讲座第16页严格控制氟喹诺酮类临床应用

深入加强氟喹诺酮类药品临床应用管理,严格掌握临床应用指征,控制临床应用品种数量经验性治疗可用于肠道感染、小区取得性呼吸道感染和小区取得性泌尿系统感染,其它感染性疾病治疗要在病情和条件许可情况下,逐步实现参考致病菌药敏试验结果或当地域细菌耐药监测结果选取该类药品应严格控制作为外科围手术期预防用药对已经有严重不良反应汇报氟喹诺酮类药品要慎重遴选,使用中亲密关注安全性问题合理应用抗菌药专业知识讲座第17页提议

与外科医师面对面沟通,摆事实讲道理坚守"底线”:用抗菌药必须记下指证依据对围手术预防用药结合实际,尽可能向"指导标准”靠拢对特殊问题可经讨论,取一暂行方案先执尽可能不简单以奖罚去到达某一下还指标合理应用抗菌药专业知识讲座第18页2.尽早确立致病原针对用药规范培养,测药敏,结合临床评价依据临床特点判断病原种类危重感染先经验用药合理应用抗菌药专业知识讲座第19页病原诊疗2.1.搜集标本送培养测药敏﹡规范﹡必要时涂片染色﹡标准化微生物试验室

合理应用抗菌药专业知识讲座第20页痰培养

清洁漱口后取清晨深部痰以清洁无菌器皿收痰涂片见炎症细胞为主,方做培养痰经生理盐水冲洗等处理及时作定量培养取支气管冲洗液、洗刷液、环甲膜穿刺液作培养重复培养其结果一致,常视为致病菌,而重复改变结果,多为污染菌或寄殖菌

合理应用抗菌药专业知识讲座第21页血培养

畏寒、寒颤时,或高热前选择不一样部位静脉间隔抽血2-3次抽血量足成人10ml以上床边直接接种培养基加中和血液杀菌因子物质和抗菌药裂介、拮抗剂或直接选取商售血培养瓶必要时抽骨髓培养血培养1-2天后发觉培养液混浊,可先涂片染色

合理应用抗菌药专业知识讲座第22页直接涂片

痰涂片见抗酸染色阳性杆菌脑脊液或瘀斑刺破液涂片脑脊液加墨汁混合后镜检白喉患者咽部假膜涂片免疫荧光、酶标抗体检测结合直接涂片镜检

合理应用抗菌药专业知识讲座第23页药敏测定意义目标帮助临床医师选择最适当抗菌药品进行细菌耐药性监测为抗菌药品管理和新药开发研究提供参考以下情况不需要做药敏测定已知一些抗菌药品对某种细菌有良好抗菌作用，而且极少有耐药菌株存在，比如溶血性链球菌和脑膜炎球菌可能是污染菌而不是引发发病真正病原菌对一些营养要求较高，不易生长细菌，普通也不做常规药敏测定，比如淋球菌和流感杆菌临床试验室标准化协会（CLSI，以前称NCCLS)国际性、学科间、非盈利性、制订标准教育组织促使人们对标准和指南达成共识并促进其在医疗保健系统内应用在为临床试验与相关医疗问题制订标准与指南时，CLSI实施了它所特有达成一致过程，因而得到全世界认可现国内药敏检测也采取此标准合理应用抗菌药专业知识讲座第24页药敏判断标准及临床意义药敏试验主要反应常规剂量下到达血药浓度能否抑制/杀灭致病菌(测试菌),并不能反应对全部器官、组织感染疗效药敏结果与临床疗效符合率约80%联适用药还需考虑到达协同、相加、无关或拮抗结果合理应用抗菌药专业知识讲座第25页科学地分析培养药敏结果血,骨髓与闭合腔标本培养阳性基本上为致病菌无感染临床表现阳性培养不能轻率定为致病菌数次培养阳性为同一菌种,药敏相同大多为致病菌数次培养菌种不一,且多为正常菌群,多为污染菌尿中表葡菌多为污染菌,腐生葡萄球菌常为致病菌从药敏结果判断MRS,产ESBLs,PDR,MDR等

合理应用抗菌药专业知识讲座第26页病原诊疗2.2.依据感染临床表现特点判断病原

痰、脓、分泌物、二便…性状

迁移性脓肿:金葡萄、化脓链、类杆菌

特殊症候群合理应用抗菌药专业知识讲座第27页革兰阳性菌感染临床外毒素（蛋白质、多肽)*发烧、高热及其毒性表现（面红、皮肤发烫，心率加紧，脉洪大、兴奋等)*血象：WBC增高，中性↑*特殊性表现不一样于革兰阴性杆菌内毒素反应:神萎、面色青灰、四肢厥冷、皮肤虎豹纹、脉细速、血压下降甚休克、WBC与中性增高不显著合理应用抗菌药专业知识讲座第28页外毒素特殊表现白喉毒素

心肌炎、循环衰竭、周围神经麻痹破伤风毒素

肌痉挛搐、抽、角弓反张肉毒毒素

肌肉麻痹肠毒素（葡)呕吐、腹泻红疹毒素（链)红斑炭疽毒素

损伤内皮细胞、出血、渗出↑、

皮肤坏死、休克、DIC金葡表皮溶解毒素

大疱型天疱疮合理应用抗菌药专业知识讲座第29页病原诊疗2.3.求援于经验疗法感染部位病史特点临床特点可能致病原当地耐药状态首选次选方案合理应用抗菌药专业知识讲座第30页常见泌尿系统感染经验治疗急性肾盂肾炎轻度、门诊病人肠杆菌科（多为大肠杆菌）、肠球菌口服FQAM/CL、口服头孢、TMP/SMZ住院病人同上静脉用氨苄西林＋庆大、三代头孢、APpen、FQTC/CL、AM/SB、PIP/TZ、厄他培南急性单纯性尿路感染肠杆菌科（大肠杆菌）、腐生葡萄球菌、肠球菌TMP/SMZ-DS、FQ口服头孢、呋南妥因、多西环素、TMP、AM/SB、磷霉素STD危险原因沙眼衣原体多西环素阿齐霉素复发（每年≥3次）全部以上两项致病菌复发时TMP/SMZ长久口服复杂性尿路感染导管、梗阻、反流、氮质血症、移植后肠杆菌科、绿脓杆菌、肠球菌氨苄西林＋庆大、PIP/TZ、IMP、MER静脉用FQ、万古（阳性球菌、青霉素过敏）无症状菌尿学龄前基于培养加药敏孕妇阴性需氧杆菌、溶血链球菌前三月定时检验，阳性时予阿莫西林、呋喃妥因、口服头孢、TMP/SMZ三天泌尿科介入，如导尿阴性需氧杆菌尿培养、然后MP/SMZ－DS三天合理应用抗菌药专业知识讲座第31页《小区取得性肺炎诊疗和治疗指南》

不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择青壮年、无基础疾病患者肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等(1)青霉素类（青霉素、阿莫西林等）；(2)多烯环素（强力霉素）；(3)大环内酯类；(4)第一代或第二代头孢菌素；(5)呼吸喹诺酮类（如左氧氟沙星、莫西沙星等）老年人或有基础疾病患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌(1)第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛等）单用或联合大环内酯类；(2)β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类；(3)呼吸喹诺酮类合理应用抗菌药专业知识讲座第32页《小区取得性肺炎诊疗和治疗指南》

不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择需入院治疗、但无须收住ICU患者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包含厌氧菌）、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、呼吸道病毒等(1)静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类(4)头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类合理应用抗菌药专业知识讲座第33页不一样人群常见病原体初始经验性治疗抗菌药品选择需入住ICU重症患者A组：无铜绿假单孢菌感染危险原因肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等(1)头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；(2)静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；(3)静脉注射β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合静脉注射大环内酯类；(4)厄他培南联合静脉注射大环内酯类B组：有铜绿假单孢菌感染危险原因A组常见病原体＋铜绿假单孢菌(1)含有抗假单孢菌活性β-内酰胺类抗生（如头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/他唑吧坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时联用氨基糖苷类；(2)含有抗假单孢菌活性β-内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类；(3)静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类《小区取得性肺炎诊疗和治疗指南》

合理应用抗菌药专业知识讲座第34页3."理想”抗菌方案抗菌作用独特在感染部位药品浓度足够高对患者安全合理应用抗菌药专业知识讲座第35页3.1.具独特特点抗菌药

耐药革兰阳性菌万古霉素替考拉宁夫西地酸MRSA,MRCNS利福平磷二甲胺四环素利奈唑酮

产ESBL革兰阴性菌碳青霉烯类酶抑制剂复合剂头霉素

耐庆大革兰阴性菌异帕米星、阿米卡星、奈替米星

嗜麦芽窄食单胞菌特美汀、舒普深、氟喹诺酮类

泛耐药菌（PDR)多粘菌素合理应用抗菌药专业知识讲座第36页年中国CHINET细菌耐药监测主要地域14所教学医院搜集47850株KB法药敏，CLSI版判断结果G＋28.4%,G-71.6%朱德妹等,中国感染与化疗杂志11:321,合理应用抗菌药专业知识讲座第37页感染改变G-(71.6%)肠杆菌科耐药产ESBLs增加

葡萄糖非发酵菌耐药增加 (绿脓、不动、产碱…)G＋(28.4％)耐药葡(MRSAMRSE)，PISP,肠球菌混合感染多真菌增加

合理应用抗菌药专业知识讲座第38页MRSA合理应用抗菌药专业知识讲座第39页葡萄球菌感染药品选择 首选 可选不产酶 青G红、林可、一代头孢产酶 耐酶青红、一代头孢、万古耐甲氧西林 万古

替考拉宁、夫西地酸(MRSA,MRSE)去甲万古

SMZ-TMP、利奈唑胺 利福平、磷、二甲四VRS

利奈唑胺合理应用抗菌药专业知识讲座第40页主要抗G+菌药品比较

万古霉素去甲万古替考拉宁夫西地酸抗菌G+菌作用强相同相同，对对MRSA更强

凝固酶（-)对其它稍差

葡稍差耐药

少少已出现单用，易产生入CSF可透过可透过少少T1/2（h)664714毒性

耳肾相同、红低、局部痛低微,肝毒

人综合症TDM必要时必要时不需不需给药路径ⅤⅤⅤ.IM.Ⅴ.PO.外用合理应用抗菌药专业知识讲座第41页产ESBLs菌大问题中国产ESBLs菌耐药问题形式严峻56.2%,43.6%56.5%,41.4%56.2%,43.6%造成问题原因是大量使用对β-内酰胺酶不稳定头孢类合理应用抗菌药专业知识讲座第42页E.coli/ELBLs合理应用抗菌药专业知识讲座第43页ESBLS感染用药*碳青霉烯类*酶抑制剂复合剂（含克拉维酸、他唑巴坦)*头霉素类*三、四代头孢选取看药敏合理应用抗菌药专业知识讲座第44页非发酵菌是医院感染主要病菌570265025152508948055515710193959725116062518440.1%33.60%33.70%32.20%28.60%30%28%23%23.60%25.60%25.10%5%10%15%20%25%30%35%40%199119921993199419951996199719981999146116321215117113691661202830283273390510319革兰阴性杆菌(株数)非发酵菌(株数)汪复,等.中国抗感染化疗杂志.合理应用抗菌药专业知识讲座第45页非发酵菌耐药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽哌拉/三唑替卡/克拉阿米卡星环丙SMZ/TMP23.941.215.322.4－64.6－51.768.3－22.1－－－27.6－－－－11.2

合理应用抗菌药专业知识讲座第46页非发酵菌耐药率绿脓不动伯克霍尔德嗜麦芽吡肟他定哌酮氨苄/舒哌酮/舒30.819.321.629.5—17.957.164.164.2－－30.7

－－21.8－－－－－－－－13.8

亚胺培南合理应用抗菌药专业知识讲座第47页病例介绍

患者，男，73岁。因重复头晕14小时，伴意识障碍3小时于年4月25日23：00来院就诊。

查体：嗜睡状态，呼吸尚平，呼之能睁眼，失语。体温36.8C，HR80次/分，Bp130/80mmHg。右侧鼻唇沟变浅，伸舌不配合。颈软，无强直,颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双肺呼吸音粗，未及显著干湿啰音。心律绝对不齐，未及异常病理性杂音。腹软，无压痛，肝睥肋下未及肿大。双下肢不肿，四肢肌力检验不配合（左侧肢体可及自主活动，右侧肢体肌力无自主活动)，右侧肢体肌张力稍高，右侧巴氏征阳性。

既往患者有冠心病（缺血性心肌病型)、房颤、高血压病3级（极高危险组)、2型糖尿病、慢性肾功效不全（代偿期)、慢支史合理应用抗菌药专业知识讲座第48页病例介绍试验室检验：尿素氮13.4mmol/L，肌酐126umol/L；入院后即刻行头颅CT：双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；2天后（4/27)复查：左侧丘脑及内囊后肢脑梗塞，为新出现病灶，双侧基底节区数枚腔隙性脑梗塞，老年性脑改变；4/27胸片:两肺慢支改变,心影增大。入院诊疗：脑梗塞；冠心病（缺血性心肌病型)，房颤；高血压病3级，极高危险组；2型糖尿病；慢性肾功效不全（代偿期)；慢支,急性发作期。合理应用抗菌药专业知识讲座第49页病例介绍诊疗经过：

入院后即给予告病危，加强各项监护（包含生命体征、心电监护、出入量及血糖、血电解质、酸碱平衡、肾功效等血生化监测)，并给予各项主动抢救治疗（活血化瘀、抗凝、抗血小板聚集、营养脑细胞、抑制脑水肿、改进微循环、稳定斑块、营养支持等)。患者于4月26日起出现昏迷、咳嗽咯痰、无自主排痰能力伴发烧（T38.4℃)，给予抗感染（美罗培南0.5q8h)、加强护理、定时负压吸引器吸痰。4月27日夜间咳嗽咯痰加重、张口呼吸、体温上升至39.2℃。4月28日凌晨加用磷霉素。当日患者咳嗽咯痰气急有好转、热退、神志转为嗜睡状态。5月2日因病情平稳而停用美罗培南和磷霉素，改头孢他定合理应用抗菌药专业知识讲座第50页多重耐药鲍氏不动杆菌肺炎5月6日起患者又出现咳嗽咯痰加重伴气急、发烧（T38.6℃)，之后屡次痰培养见鲍氏不动杆菌：5/8鲍氏不动杆菌对亚胺培南、美罗培南敏感，对头孢哌酮－舒巴坦、环丙沙星等皆耐药)MDR；5/10鲍氏不动杆菌对亚胺培南、头孢哌酮－舒巴坦敏感，对美罗培南中敏，环丙沙星等耐药)；5/13鲍氏不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦中敏，对亚胺培南、美罗培南、环丙沙星等耐药)；5/17鲍氏不动杆菌对头孢哌酮－舒巴坦中敏，余皆耐药)。5月6日停头孢他定、改用美罗培南0.5q8h静滴，但疗效不佳。5/15血常规示血WBC13.6×1012/L、N91.2%，当日停美罗培南、改为头孢哌酮－舒巴坦3.0q12h静滴，症状仍无显著好转，并出现意识障碍加重呈浅－深昏迷状态，张口呼吸、高热39.4℃。5/18血气分析示2型呼吸衰竭（PO250mmHg,PCO253mmHg),给予连续无创呼吸机辅助呼吸，并加用静滴环丙沙星0.3qd抗感染，次日起患者病情显著好转，咳嗽、咯痰、气急、发烧、意识障碍好转，血气分析示呼吸衰竭纠正，血常规渐趋于正常，痰培养示多重耐药鲍氏不动杆菌转阴。合理应用抗菌药专业知识讲座第51页泛耐药菌株近年来，在国内一些大教学医院出现了对惯用抗菌药都耐药菌株，称为泛耐药菌（PDR)主要为绿脓假单胞菌、鲍曼不动杆菌、弗氏柠檬酸杆菌和肺炎克雷伯菌,约占同类菌中1.7～21.4％。大肠杆菌、阴沟肠杆菌中也出现PDR有定义为：对第三、四代头孢、β－内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷五类抗菌药仅剩一类呈敏感菌株称为MDR对上述五类抗菌药品全部耐药称为PDR对全部抗菌药品包含多粘菌素都耐药则称为极耐药菌株（XDR)合理应用抗菌药专业知识讲座第52页PDR一旦引发严重感染，有效抗菌药仅有多粘菌素、替加环素,或采取药敏呈耐药抗菌药以联适用药提升抗菌效果方法治疗:酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类、阿米卡星、利福平、氟喹诺酮类

一些由PDR所致感染预后并不差，而一些病例预后不佳，已成为临床治疗上难题用药方案合理应用抗菌药专业知识讲座第53页3.2.感染部位达有效浓度严重感染药品难以到达部位感染合理应用抗菌药专业知识讲座第54页组织浓度骨

克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺

氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁

大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松;庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔

大多药品可入，除包裹积液或脓稠合理应用抗菌药专业知识讲座第55页

抗菌药在CSF中浓度

脑膜无炎症时脑膜炎时脑膜炎时CSF中浓度难测CSF浓度>MICCSF浓度≧MICCSF浓度≦MIC

氯青链苄星青SD氨苄,阿莫庆大林可TMP哌拉西林妥布克林

美洛西林曲松红克拉

拉氧头孢他定苯唑阿奇

吡嗪酰胺唑肟酮康唑多粘INH噻肟（>0.8/d)伊曲康唑

利福平呋新两性B

乙硫异烟胺西丁

氟康唑氨曲南5FC美罗培南

甲硝唑四

氧氟沙星

伏立环丙

培氟

万古，去甲万古合理应用抗菌药专业知识讲座第56页3.3.药品安全性同组药品相比,选毒副作用小品种一样药品选毒副作用小剂型同组药品选耐药性不易产生品种与其它抗菌药、其它药品、食品饮料之间相互作用合理应用抗菌药专业知识讲座第57页碳青霉烯类

亚胺培南美罗培南帕尼培南泰能Meropenem克倍宁Imipenem比阿培南PanipeneBiapenem

G++++~++++~+++肠杆菌科+++++++++~++++绿脓杆菌++~++++++++厌氧菌+++++++++对去氢肽酶不稳稳定尚稳稳定性中枢毒性++

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+合理应用抗菌药专业知识讲座第58页肾功效减退者抗菌药品应用药品特点肾功效不全给药大环内酯类、利福平、克林、多西环素、氨基青霉素、哌拉、美洛西林、苯唑、哌酮、曲松、噻肟、酶抑制剂复合剂、甲硝唑氯、异烟肼、两性B、伊曲康唑口服液主要经肝胆排泄、肝内代谢、肾与肝胆双路径排泄原剂量、或稍减青、羧苄青、阿洛西林、头孢（除哌酮、曲松），氨曲南、碳青霉烯、氧氟沙星、环丙、左氧、加替、SMZ、TMP、氟康唑、吡嗪酰胺主要经肾泄、无肾毒或轻肾毒剂量适当调整氨基糖苷类、万古、去甲万古、替考拉宁、5FC、伊曲康唑肾毒性药品防止应用，确有指征必须用时，严格减量，或TDM四、土、呋喃妥因、萘啶酸、特比萘芬不宜应用合理应用抗菌药专业知识讲座第59页肝功效减退者抗菌药应用药品特点肝减者给药青、唑啉、他啶氨基苷、万古、去甲万古、多粘氟喹诺酮（氧氟、左氧、环丙、诺氟）主要经肾泄原剂量应用广谱青、头孢噻吩、噻肟、曲松、哌酮红、克林、甲硝唑氟罗沙星、5FC、伊曲康唑肝、肾双路径排泄严重肝病者慎用林可、培氟沙星、异烟肼主要经肝泄减量慎用红霉素酯化物、四、氯、利福平磺胺酮康唑、咪康唑、特比萘芬主要或相当量经肝泄或代谢防止应用合理应用抗菌药专业知识讲座第60页α型头孢唑林钠(Cefazolinsodiumhydrate)

含有非常高稳定性合理应用抗菌药专业知识讲座第61页α型头孢唑林钠.不良反应更少,安全性更高螯合头孢唑林(新泰林)使用期24个月,现有头孢唑林使用期18个月价格较普通头孢唑林贵合理应用抗菌药专业知识讲座第62页国家基本药品制度实施国家基本药品制度是医改一项主要内容，对改变医疗机构"以药补医”，减轻群众医疗负担、确保基本药品供给和合理使用，以及促进药品生产流动、企业资源深入优化整合将起主动作用作为临床医师和药师应力争正确认识基本药品，合理用于临床，充分发挥其防治感染性疾病作用

合理应用抗菌药专业知识讲座第63页基本药品目录品种特点定位《国家基本药品目录（基层医疗卫生机构配置使用部分)》（年版)“上海市基层医疗卫生机构增补药品目录（年版)”列入抗微生物药和抗寄生虫病药品种作抗菌特点和临床定位分析，以在临床上规范应用

合理应用抗菌药专业知识讲座第64页国家基本药品目录中，抗微生物药共33种、抗寄生虫病药7种。上海增补了16种基本上将临床上具代表性、主要惯用抗微生物和抗寄生虫病药药列入多年来，国内外临床广泛地应用已充分证实这些品种针对常见致病微生物和寄生虫所致多数感染其疗效确切，且大多品种毒性与不良反应低微;个别品种虽具确切毒性，但只要严格掌握适应证规范应用，亲密注视不良反应，仍可在基层选取

基本药品品种合理应用抗菌药专业知识讲座第65页4.科学给药方案剂量路径次数疗程联适用药合理应用抗菌药专业知识讲座第66页时间依赖性抗菌药

（PAE短)β-内酰胺类大环内酯类（除阿奇)克林SMZ－TMP利奈唑胺Linezolid合理应用抗菌药专业知识讲座第67页血药浓度(mg/ml)0246812162024hrs头孢Tid给药流感嗜血杆菌

(<0.016ug/mL)卡他莫拉菌

(0.25ug/mL)肺炎链球菌PRSP(1ug/mL)金黄色葡萄球菌

MSSA(1ug/mL)Serumlevel:InterviewforminMeijiSeikaMIC90:Clinicalisolatesfrom11Asiancountries;ST16,ISAAR43210.50合理应用抗菌药专业知识讲座第68页有效合理给药方案为了使T>MIC足够长,提议:1、投药时间间隔短些(每日投药三至四次)

不足之处:服药依从性差,影响疗效2.制成缓释制剂(每日服药二次)

优势在于:降低给药次数,提升服药依从性,保持平稳而有效血药浓度,提升了药品安全性和有效性合理应用抗菌药专业知识讲座第69页浓度依赖性抗菌药氨基苷类氟喹诺酮类两性B甲硝唑合理应用抗菌药专业知识讲座第70页浓度依赖性抗菌药C∥杀菌活性PAE显著合理应用抗菌药专业知识讲座第71页联适用药病原菌不明之严重感染,免疫缺点者严重感染单药不能控制混合感染,病原菌≥2种单药不能控制感染性心内膜炎、败血症等重症感染病原菌易产生耐药长程治疗,结核病、深部真菌感染含有协同作用联适用药方案合理应用抗菌药专业知识讲座第72页5.结合实际加强药事管理＊切实实施抗菌药分医院与职称级别管理＊制订"实施细则”便于临床用药＊建章立规严格管理：清洁手术抗菌药预防使用率、病原菌培养率、一品二规…＊为临床合理用药提供信息、血药浓度监测等服务合理应用抗菌药专业知识讲座第73页发挥药事委员会职能成立教授小组,制订《细则》抗菌药品分级管理宣传,落实健全微生物检测常规,积累资料临床药学为临床服务,合理用药点评纳入综合质量考评体系合理应用抗菌药专业知识讲座第74页年全国抗菌药品临床应用

专题整改活动方案(4.18.)

1.明确抗菌药品临床应用管理责任制2.开展抗菌药品临床应用基本情况调查

3.建立完善抗菌药品临床应用技术支撑体系

4.严格落实抗菌药品分级管理制度

5.加强抗菌药品购用管理

6.抗菌药品使用率和使用强度控制在合理范围内

合理应用抗菌药专业知识讲座第75页年全国抗菌药品临床应用

专题整改活动方案

7.定时开展抗菌药品临床应用监测与评定

8.加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测

9.严格医师和药师资质管理10.落实抗菌药品处方点评制度

11.建立省级抗菌药品临床应用和细菌耐药监测网

12.建立抗菌药品临床应用情况通报和诫勉谈话制度

13.严厉查处抗菌药品不合理使用情况

合理应用抗菌药专业知识讲座第76页抗菌药品临床应用管理方法

(征求意见稿卫医政疗便函〔〕75号医疗机构责任人是本机构抗菌药品临床应用管理第一责任人医疗机构应该建立抗菌药品管理工作制度和监督管理机制,由医务部门负责日常监督管理工作