氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣的临床应用指南总结2026

氨基酮戊酸光动力疗法治疗尖锐湿疣的临床应用指南总结2026氨基酮戊酸光动力疗法是一种具有高度靶向性的药械结合治疗技术，采用该治疗技术治疗尖锐湿疣至今已临床应用近30年，积累了大量临床数据，证实ALA-PDT治疗尖锐湿疣安全有效，具有治愈率高、复发率低的优势。目前，ALA-PDT已成为治疗尖锐湿疣Ⅰ级循证医学证据、A级推荐等级的一线疗法，并且对于人乳头瘤病毒（humanpapillomavirus，HPV）相关癌变也有较好的预防作用。然而，ALA-PDT在临床应用中仍存在操作不规范等问题，影响疗效。随着ALA-PDT技术改进与突破，亟须建立规范的治疗指导方案。为此，中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究协作组、中国康复医学会皮肤病康复专业委员会及光动力治疗与康复专业委员会、中国医学装备协会皮肤病与皮肤美容分会光医学治疗装备学组组织相关专家，结合国内外最新进展与临床实践经验制订本指南。指南制订过程中，组建了由尖锐湿疣诊疗及光动力治疗领域专家组成的专家组，围绕本指南涉及的主要临床问题开展研讨；随后通过检索国内外相关数据库（包括PubMed、Embase、WebofScience、中国知网及万方数据库等），系统收集与主题相关的研究文献，并根据研究设计类型、相关性及证据质量完成筛选与综合分析；完成文献证据整理后，专家组通过多轮讨论与书面交流对指南内容反复修订，采用德尔菲法对各条推荐意见进行匿名评分。评分采用9分制Likert量表：1~3分表示不同意，4~6分表示不确定，7~9分表示同意。结合首轮专家反馈修改推荐意见后，开展第二轮评分。当不低于75%的专家评分为7~9分时，即判定该推荐意见达成共识，最终形成本指南。推荐意见的证据等级及推荐强度参照英国牛津大学循证医学中心（OxfordCentreforEvidenceBasedMedicine，OCEBM）2011版标准确定。证据等级共分为1~5级：1级为同质性良好的随机对照试验（RCT）系统综述或单个高质量RCT；2级为同质性良好的队列研究系统综述或单个队列研究（含低质量RCT）；3级为同质性良好的病例对照研究系统综述或单个病例对照研究；4级为病例系列研究；5级为基于经验的专家意见。推荐等级分为A~D级：A级基于1级证据，B级基于2级或3级证据，C级基于4级证据，D级基于5级证据。在具体推荐中，证据等级可依据研究质量、精确度、一致性或效应量进行升降级调整。本指南旨在为皮肤科及相关学科医师、卫生管理者提供规范化诊疗方案。一、尖锐湿疣诊断及常规治疗尖锐湿疣主要由低危型HPV感染所致，以发生在外生殖器、肛周皮肤黏膜以及尿道、阴道、宫颈、肛管黏膜的疣状增生性损害为主。上海地区女性外阴尖锐湿疣人群相关研究提示：85.6%的患者合并宫颈HPV感染，外阴与宫颈HPV感染型别一致率高达95.8%；其中22.2%为高低危HPV混合感染；合并高危型HPV感染者，发生下生殖道鳞状上皮内病变及外阴、阴道、宫颈恶性肿瘤的风险显著升高。混合高危型HPV感染的男性尖锐湿疣患者，阴茎癌和肛门癌的发生风险增加。（一）临床表现尖锐湿疣好发于男性龟头、冠状沟、包皮系带，女性外阴及阴道、宫颈等腔道黏膜，男女尿道、肛管、肛周；少数可见于口腔等肛门生殖器以外的部位。皮损常为红色、肤色或褐色丘疹，外形呈乳头瘤样、菜花状或鸡冠状，部分表现为角化性丘疹或斑块。随病程延长疣体可增多、增大，出现破溃、渗出或继发感染。尖锐湿疣患者多数无明显自觉症状，偶有异物感、轻微痒感。若男性患者包皮前端出现“花环状”分布的疣体，同时伴随包皮浸渍、皲裂，且常合并念珠菌性包皮龟头炎，该表现即为“Xiuli征”，提示患者可能合并糖尿病。（二）辅助检查尖锐湿疣的诊断需综合临床表现及辅助检查结果。临床以肉眼观察典型皮损表现为主，腔道病变则需借助阴道镜、肛镜等内窥镜实现可视化观察。对不典型或微小病灶，可辅以醋酸试验、皮肤镜检查及光动力荧光诊断（photodynamicdiagnosis）等无创诊断方法。醋酸试验，即局部涂布3%~5%醋酸溶液，外生殖器3~5min，肛周5~15min，局部皮肤/黏膜出现均匀的白色斑块即为醋酸试验阳性，注意鉴别假阳性表现。皮肤镜特征主要表现为指状、结节状和镶嵌模式等多种形态结构，并常伴有肾小球样、发夹状及点状血管。光动力荧光诊断利用ALA光敏剂富集后在蓝光或紫外线激发下产生原卟啉Ⅸ（protoporphyrinⅨ，PpⅨ），皮损呈砖红色荧光，可用于亚临床皮损检测及定位。HPVDNA检测可明确病毒亚型。组织病理学检查对临床难辨性皮损的确诊有重要价值，表现为表皮呈乳头状增生，棘层明显肥厚，局部不全角化；棘层及颗粒层可见典型空泡样变细胞，核大深染，核周透明晕形成；真皮浅层血管扩张，伴轻度慢性炎细胞浸润。（三）鉴别诊断尖锐湿疣需与外生殖器常见的丘疹性、疣状或角化性病变相鉴别，包括男性阴茎珍珠状丘疹、女性假性湿疣、皮脂腺异位症、扁平湿疣、鲍恩样丘疹病、鳞状细胞癌、疣状癌等；以往所称的外生殖器巨大尖锐湿疣，现应称Buschke-Lowenstein瘤，该病属于疣状癌的特殊类型，具有局部侵袭性，需高度警惕。鉴别诊断需结合皮损形态、分布特征、无创辅助检查以及组织病理学检查。（四）常规治疗尖锐湿疣的治疗原则是尽早祛除疣体，尽可能消除疣体周围亚临床感染及潜伏感染，降低复发率。传统的治疗方法主要包括外用药物治疗、物理治疗及手术治疗，主要作用为直接清除疣体。外用药物治疗包括0.5%鬼臼毒素酊、5%咪喹莫特乳膏、33.3%或66.6%三氯醋酸溶液等。物理治疗包括CO2激光、钬激光、液氮冷冻、电灼、微波、电离子、温热疗法等治疗方法，其中CO2激光治疗是既往传统治疗的首选方法。此外，还可以选择手术切除。二、ALA-PDT治疗尖锐湿疣ALA-PDT治疗可靶向选择性作用于尖锐湿疣疣体及其周围亚临床感染及潜伏感染，调动局部抗病毒免疫，达到“全面清除”效果，具有治愈率高、复发率低，创伤小、不遗留瘢痕，保存局部组织器官原有结构和功能的优势。尤其适用于腔道内损害、多发或广泛分布的疣体、传统治疗后复发者。本指南中不同部位尖锐湿疣ALA-PDT治疗所对应的证据分级及推荐等级见表1。根据敷药时间及照射时间不同，ALA-PDT可分为传统ALA-PDT及改良ALA-PDT。传统ALA-PDT是指敷药时间3h左右，去除ALA后予以总能量密度100~150J/cm2红光照射，该方案会导致明显疼痛，但照射时间较短。改良ALA-PDT是在传统ALA-PDT基础上减少敷药时间至半小时，保留ALA不去除，随后予以2~3倍总能量密度的红光照射。（一）作用机制HPV感染的角质形成细胞增生和代谢活跃，在ALA-PDT治疗尖锐湿疣时，ALA在HPV感染的角质形成细胞中靶向富集并转化为PpⅨ，在特定波长光源如红光照射后发生光动力反应，产生单态氧（1O2）等活性氧（reativeoxygenspecies，ROS），迅速诱发线粒体膜电位崩溃、细胞色素C释放、激活胱天蛋白酶3（cysteinylaspartatespecificproteinase-3，caspase-3）及下游凋亡级联反应，导致细胞发生凋亡或坏死，从而高效清除可见疣体及亚临床皮损。ALA-PDT不仅能直接诱导角质形成细胞凋亡或坏死，还能调节局部免疫应答，清除尖锐湿疣病灶、亚临床感染和潜伏感染，从而降低复发风险。ALA-PDT治疗能够在1h内迅速趋化中性粒细胞至病变组织，提示中性粒细胞作为早期免疫效应细胞，调动皮损局部的适应性免疫反应，早期阶段以CD4+T细胞所主导的Th1反应为主，同时CD8+T细胞活化后的细胞毒反应及NK细胞的活性明显增强也对HPV感染的细胞起着杀伤作用。ALA-PDT还可通过caspase-3依赖性细胞凋亡途径、内质网应激和自噬的激活促进HPV感染的细胞死亡，从而达到清除HPV的目的。（二）推荐方案ALA-PDT治疗前应仔细询问病史，以下情况禁用：①对红光等激发光源过敏；②卟啉症患者或已知对卟啉过敏；③已知对局部用ALA乳膏、凝胶或溶液中任何一种成分过敏。以下情况慎用：①正在服用光敏性药物；②妊娠期和哺乳期妇女。1．腔道内尖锐湿疣：主要发生于尿道、阴道、宫颈和肛管部位，发生于口腔的尖锐湿疣也是一种特殊类型的腔道尖锐湿疣。ALA-PDT治疗是此类病变的一线治疗选择之一，尤其推荐作为尿道及宫颈尖锐湿疣的首选疗法（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。对于肛管皮损，建议先用激光等物理方法快速去除肉眼可见疣体后再进行ALA-PDT治疗（证据分级Ⅱ级，推荐等级B级）。阴道部位皮损，建议先用激光等物理方法快速去除肉眼可见疣体后再进行ALA-PDT治疗（证据分级Ⅲ级，推荐等级B级）。由于腔道内尖锐湿疣多采用光纤辅助照射，长时间照射易损毁光纤，因此，腔道内尖锐湿疣仍推荐采用传统ALA-PDT治疗。（1）定位诊断：建议在条件允许时，应用尿道镜、阴道镜或肛门镜等内窥镜技术及醋酸试验、光动力荧光诊断辅助诊断并精确定位病灶。（2）局部敷药：将10%~20%的ALA溶液或温敏凝胶均匀涂抹或敷于病灶及其周边1cm区域，敷药时间3h左右（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。若病灶位于后尿道，推荐使用专用导管将20%的ALA溶液或温敏凝胶直接注入治疗区域。敷药3h后，需用敷料暂时覆盖相应腔道开口。（3）局部照射：敷药结束后，采用光纤传导红光进行照射（表3）。推荐选用半导体激光光源及漫射光纤，能量密度设定范围为100~150J/cm2，功率密度范围为60~100mW/cm2。每1~2周治疗1次（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。2．外生殖器及肛周尖锐湿疣：外生殖器及肛周尖锐湿疣：原则上先用液氮冷冻、CO2激光等物理方法以快速清除肉眼可见疣体，之后再给予ALA-PDT治疗（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。位于特殊部位如阴茎冠状沟、系带周围或小阴唇内侧等，或呈地毯状分布、多发性较小的疣体，可直接给予ALA-PDT治疗（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。部分患者不愿意接受长时间照射，可采用传统ALA-PDT治疗；如疼痛明显，可给予局部麻醉等减轻疼痛。推荐方案：（1）预处理：清洁皮损及周围皮肤，对角化增厚疣体可采用强化预处理方案，如局麻后用CO2激光等物理方式去除表层疣体。（2）敷药：将10%~20%的ALA乳膏、凝胶或溶液外敷于病变表面及其周边至少1cm，改良ALA-PDT：避光封包30min，照射前保留ALA乳膏、凝胶或溶液于疣体表面（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）；传统ALA-PDT：避光封包3h左右，照射前去除药物（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。（3）照射：采用红光照射。推荐首选LED光源。改良ALA-PDT能量密度范围150~300J/cm2，功率密度范围40~60mW/cm2（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。传统ALA-PDT能量密度范围100~150J/cm2，功率密度范围60~100mW/cm2（证据分级Ⅰ级，推荐等级A级）。照射时间=能量密度（J/cm2）/功率密度（W/cm2）。每1~2周治疗1次。（三）治疗前后宣教需要对患者进行ALA-PDT治疗前后宣教，缓解其紧张情绪，照射全过程应注意医患的眼睛防护。治疗后4周内应尽量避免性生活，治疗及随访期间应尽量避免饮酒（包括各种含乙醇的饮料）及进食辛辣食物，并注意休息。1．尿道尖锐湿疣：敷药前嘱患者减少饮水，排空膀胱。治疗中和治疗后可能出现灼热、疼痛、尿频、尿急、尿痛及血尿等尿道刺激症状，少数患者可出现一过性尿潴留，尤其见于病变广泛、位置较深、老年女性或伴有基础排尿功能障碍者。多饮水、多排尿可缓解不适，上述症状一般1周左右消退，症状严重者需及时就医。2．宫颈尖锐湿疣：治疗前需彻底清除宫颈表面黏液。有条件的机构可采用配备宫颈帽的裸光纤或微透镜光纤进行照射。治疗中及治疗后数日内，患者可出现下腹坠胀、局部灼热，也可出现一过性分泌物增多伴血丝。上述症状多在1~2周内缓解，若持续不缓解需及时就医。3．肛管、肛周及阴道尖锐湿疣：因肛管和阴道皱襞多，易致敷药和照射不充分，建议先采用物理方法清除肉眼可见疣体后再行ALA-PDT治疗。治疗中可有疼痛、肛门坠胀感，治疗后可能出现排便疼痛、便中带血，原有痔疮可一过性加重甚至出现肛裂。应注意保持大便通畅，一般1~2周可缓解，必要时需至肛肠科就诊。对于合并念珠菌性阴道炎和细菌性阴道炎的患者，应同时进行对症治疗。4．口腔尖锐湿疣：敷药过程中尽量减少吞咽及用舌头舔舐。治疗过程中尽量保持口腔张开，防止光源偏移，注意清理口腔分泌物。推荐使用半导体激光作为光源。治疗后避免辛辣、过热、粗糙食物，减少对治疗部位的机械刺激，保持口腔清洁，使用温和漱口液或生理氯化钠溶液漱口。5．外生殖器尖锐湿疣：照射时需做好防护，注意保护尿道口及阴囊等其他无皮损部位。对于男性包皮部位皮损面积较大者，注意适当降低首次照射剂量并加强治疗后湿敷，以免发生严重包皮水肿、包皮嵌顿等情况；治疗过程中及治疗后可能有灼热感、疼痛、瘙痒、红肿、糜烂、渗出、结痂、脱屑等反应，极少数患者可能出现水疱，一般1~2周缓解。（四）治疗随访做好定期随访。每次治疗后1~2周，在下次治疗前做常规评估，建议拍摄照片作为客观评估依据；根据疗效与局部炎症反应确定后续治疗方案。若出现红肿等较为明显的不良反应，可适当推迟治疗时间，待反应减轻后再进行下一次治疗。若3次治疗后皮损消退<50%，建议联合或改用其他治疗方法。建议肉眼可见疣体完全消退后再进行2~3次的巩固治疗，若仍无新发皮损且醋酸试验阴性，可停止治疗进入随访。因多数尖锐湿疣患者疣体复发发生在治疗后3~6个月内，因此疗程结束后，建议前3个月每2周随访1次，3个月后每月随访1次，直至6个月。对于反复发作的患者，应注意排除腔道深处尖锐湿疣的可能。（五）常见的不良反应及处理传统ALA-PDT治疗最常见的不良反应是疼痛，因此在非腔道内尖锐湿疣治疗时，优先推荐改良ALA-PDT治疗。但采用传统ALA-PDT治疗时建议对患者进行疼痛数字评分（NPRS），并按照疼痛分级采取相应的处理方案。轻度疼痛（1≤NPRS≤3）：嘱患者放松情绪，可采用局部冷风降温处理，利多卡因气雾剂止痛；中重度疼痛（NPRS>3）：在轻度疼痛处理基础上，可采用局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、口服止痛药物、两步法照射、降低照射功率密度等方法减轻疼痛。ALA-PDT治疗后常见的急性期不良反应包括局部红斑、水肿、疼痛、烧灼感、渗出及水疱，后期出现结痂。对于红斑、水肿、烧灼感，可予局部冷敷降温缓解。有渗出和水疱时，需要保持局部干燥、清洁，防止继发感染，可适当使用抗感染外用药物。结痂可待再次治疗预处理时去除。若局部反应症状严重或持续不缓解，建议患者及时就医进行对症处理。不良反应：色素沉着、色素减退、低热，罕见出现荨麻疹、一过性血压升高、银屑病、寻常型天疱疮、局限性大疱性类天疱疮等。ALA-PDT治疗后若合并生殖器疱疹发作，需口服足量抗病毒药物治疗，待疱疹消除后再行ALA-PDT治疗。三、联合治疗1．ALA-PDT治疗联