心内科护理个案

实习生整体护理个案

病人入院评估单

日期:2031528

姓名洪淳康科别内科病区心内科床号+1住浣号481115

一、一般资料

处名泄泞康性别为年龄Z1职业其他民族一汉

嫣姻已嫣珞贯上海文化程欧高中宗教信仰无

联系地址龙泊路13543号1401室联系人洪宁康联系电话

主管医生蒋云费任护士马丽艳收集资料时间2014-3-25病史供述人您若本人

入院时间2014-3-25入院方式：步行医疗费支付形式医保

入院诊所冠状动脓粥样硬化性心肺病.心律失常：爽性心动过速.急性冠脉擦合征.急性例壁，广泛前壁ST段抬高型心肌硬死：高血压标I级（极高危3

2型糖尿病；急性支气管炎

主诉：反复胸闷、胸痛5月,加速一周.

现病史：患者于入院5月前用力后突然心前区胸闷、胸痛,伴有冷汗，无明显心悸、气促，无肩背部放射痛，无怨心、呕吐，无意识障碍，无晕厥，无抽搐.

至我院急诊：查心电图：窦性心律，广泛前壁、急性侧壁心肌梗死.于艾通立溶栓治疗,后行左右冠感造影.均衡星.左前降支近端狭窄80-90%,回旋支

及右冠未见明显狭窄，前降支植入支架,术后常规药物治疗.1周前患者胸闷及胸痛再发.为进一步治疗.收治入院.

速眠良好,精神正常.食欲良好,大使正常.体应无明显减轻,

0E往健康史:

一版健康状况：一般，

传染病史：否认肝炎病史，否认结核病史，否认其他传染病史.

预防接种史：不详。

药物过敏出：有有毒素过故史：否认其他的初过敏史；否认特殊食物过坡史.过故临床衣现：有冠脉CT后迟发型过坡反应。

手术外伤史：患者1年前有肠息肉行肠镜手术切除，有PC1术史。

输血史：否认.

疾病史：有高由1压，详见现病史：有否“糖尿病.详见现病史：否认其他慢性疾病史.

个人史।生于原籍,否认疫水毒物接触史,否认活翕接触史.否认期酒等不良嗜好.否认工业毒物、粉尘、放射性物筋接触史。无冶游史。

家庭健康史：家族遗传性疾病史：否认,父：不详；母：不详；兄弟姐妹：无；子女：无.

二、婚育史：已婚.生育史：育I子。女.

三、生活状况及自理程度

I、营养/代谢型态

基本睛食：普食软食口半流质口流顺口禁食口

3於/日500克/口近期体田变化：不明显

其它：脑尿病饮食，低盐低脂饮他.

2.睡眠/休息形态

瞭眠：正常［J］入味困难口易醒口早酢口多梦口恶梦口失眠口

其它：

3.排泄形态

排便：次数1性状成形其它

排尿：10次/天颔色黄色性状清亮M2000ML/H

其它：_

4.健康礴知/健康管理形态

吸烟：元［］偶尔吸烟［］经常吸烟［］

寻求促进健康的信息：无［J］［］（>

5.活动/运动形态

自理：全部［J］障碍口（进食口沐浴/卫生口穿若/修饰［］如闸口）

活动能力：下床活动［J］坐椅子口卧床口（自行翻身口/协助胡身口）

其它：

三,心理社会方面

I.自我感知/自我概念形态

情绪状态：曾龄［］悲哀口易激动［］保虑［J］恐惧□孤独口由丧口欣快口敌息口无反应［］

心里学堂：宙茄［」负罪将口无用感口无能为力［」孤独口无助感口

自我认定［J］

2.角色/关系形态

就业状态：固定职业［J］短期丧失劳动能力［］长期丧失劳动能力口失业口

角色问题：无［J］跳乏角色意识口否认角色口角色行为冲动［］

社交：孤独感口被遗弃若口希望与更多的人交注［J］语言交流障碍口不愿与人交往口

3.应付/应缴耐受形态

住院顾虑：无［J］钱济问遨［］自埋能力口其它：

适应能力：能独立解决问SS［］寻求别人的帮助［J］依赖别人的梢助［］

对现实的态度：正确面对现实［V］逃避现实口推卸责任口

4.价伯”古仰形态

宗教信卬：无［心有口（）

四、护理体检

<-）一般检查

T37rP65次/分R18次/分______BP150M”“iHy

意识状态31^________________________芭养状态R好

面容与表情无病容,表情自如体位自主

四肢活动正常________________________褥柱无咐形步态正常_______________

<-）其它相关检查及阳性体征

本科检方：

<=）双下肢水肿,两肺叩落早.清白,肺下界移动速度正常.位丁锁件中线第6肋间隙上,腋中线第8肋间隙上,府胛线第10肋间隙匕肺下界

移动度8cm,两肺呼吸音粗糙.未闻及干海啰音.语音共振对称,未闻及胸漠摩擦音,

《四）JH性体征：空的简蜀就1.直接胆红索/I。

（五）篁要的辅助检件结果

3-25心拉：左房增大，室间隔及左室前壁节段收缩活动精减弱，主动脓渐花化，中度二尖棚反流，轻度：.尖翻反流，左室舒张功能成退，心包枳液.

3-25心电图：奏性心律.1,AVL导联ST段抬高.V2-VS导联ST段抬将.

3-26冠脓造影：均衡型、左前降支近段狭窄8090%,RI旋支及右冠未见明显狭窄.

实习生整体护理个案护理程序单

姓名洪淳康病区内科病室一心内科床号+1住院号48UI5

主要护理停止

三1期护理目标护理措施及主要的理论依据护理评价

问题/诊断日明

1、严由观察病人生命体征，定期监测血玉，观察有无呼吸困

潜在并发症:心力衰病人心率失常碓、咳嗽、咳痰、少尿、低血压、颈静脓怒张等循环衰竭的表

弱与心肌梗死心力登期能被现，病人未发生心

2014-03-252014-03-28

有关及时发现和处2.避免病人情绪激动.咳嫩、泡餐、用力推使，加重心脏负担.力衰竭

理3、一旦发生心力衰竭,立即配合抢救。

4、一旦发生心力衰弱，立即配合抢救.

实习生整体护理个案护理程序单

娉名洪淬膜病区内科病室心内科床号+1住院号48UI5

主要护理停止

三1期护理目标护理指睡及主要的理论依据护理评价

问题,诊断日期

1.饮食与休息：起薪4-12小时内给予流质饮食.随后过渡到

低捻低腑饮食，少微多餐.发病12小时内应绝对卧床休息，保

持环境安静.限制探视.有利于降f氏心肌耗氧量和交感神经兴

疼痛：胸描与心肌奋性,从而缓解疼痛.

病人主述性痛病人主诉疼痛

2014-03-26使死有关2、弁导管给氧：就流量2-SL/min.增加心肌就的供应,减轻缺2014-03-30

减轻或消失减轻

血和疼痛.

3、心理护理：安慰精人.烦躁不安者按医限给予钺好剂.

4,用药护理：必要时遵医DW给予吗啡等止痛.

5.用药护理：必要时遵医嘱给予吗啡等止痛。

实习生整体护理个案护理程序单

姓名洪淳康病区内和俄室心内科床号里_____住院号48111s

主要护理停止

三1期护理目标护理指睡及主要的理论依据护理评价

问题/诊断日期

1、评估排便情况：如排使的次数、性状及排便难易程度，平时

有无习播性便秘.是否服用通便药物.

病人能描述猿病人能陈述预

有便秘的危险：与控饮食：多吃蔬菜水果粗纤维食物，有利于排便.

防便秘的措施.防便秘的措瓶.

2014-03-26制饮食,活动少有关心理指导：劝胤病人放松.保持乐观,避免紫张。2014-03-29

不发生便秘.未发生便秘.

用药指导：必要时可遵医则运用开塞露.儿果瓣等帮助病人排

便,切忌用力持便.增加心脏负拒.

实习生整体护理个案护理程序单

姓名洪淳康病9内科病室心内和床号与—住院号48U15

主要护理停止

三1期护理目标护理指睡及主要的理论依据护理评价

问题/诊断日期

1、心理指导：安理精人.介绍本病的成功案例.家属多关心病