过敏性鼻炎脱敏治疗防治指南

过敏性鼻炎脱敏治疗防治指南过敏性鼻炎（又称变应性鼻炎，AR）是特应性个体接触变应原后，由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为核心症状。我国流行病学调查数据显示，成人AR患病率已达17.6%，儿童患病率约为15.7%，且呈逐年上升趋势，其中中重度持续性AR占比达35%，单纯药物治疗控制不佳的患者比例超过40%。变应原特异性免疫治疗（俗称脱敏治疗，AIT）是目前世界卫生组织（WHO）确认的唯一可改变变应性疾病自然进程的对因治疗方法，在AR的长期管理、预防哮喘发生及减少新变应原致敏方面具有不可替代的作用。一、脱敏治疗的作用机制与临床定位脱敏治疗的核心是通过逐渐增加变应原暴露剂量，诱导机体产生免疫耐受，而非单纯抑制炎症反应，其作用机制可分为三个阶段：1.早期效应（治疗后1-3个月）：诱导B细胞产生特异性IgG4封闭抗体，阻断变应原与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面的IgE结合，减少炎症介质释放。规范治疗3个月后，血清特异性IgG4水平可升高10-100倍，是早期疗效评估的重要客观指标。2.中期效应（治疗后3-12个月）：抑制肥大细胞、嗜碱性粒细胞的脱颗粒反应，降低嗜酸性粒细胞、中性粒细胞等炎症细胞在鼻黏膜的浸润，减少组胺、白三烯、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）等炎症介质的释放，症状缓解逐渐显现。3.长期效应（治疗1年以上）：调节T细胞亚群平衡，扩增调节性T细胞（Treg）的数量与功能，纠正Th2优势免疫应答，诱导长期免疫耐受，使患者再次接触变应原时不产生或仅产生轻微炎症反应。在临床定位上，脱敏治疗并非AR的末线治疗方案。2022版《中国变应性鼻炎诊断和治疗指南》明确将AIT列为中重度AR、药物治疗不耐受或不愿长期接受药物治疗患者的一线推荐方案，尤其适用于合并变应性结膜炎、轻度持续性哮喘、儿童AR患者，可有效降低哮喘发生风险34%-50%，减少新变应原致敏的概率。二、脱敏治疗的适用人群与禁忌证（一）适用人群严格遵循“明确致敏、症状相关、年龄适配”的原则，需同时满足以下条件：1.致敏证据明确：皮肤点刺试验（SPT）显示变应原风团直径≥5mm（++及以上），或血清特异性IgE（sIgE）≥0.7kUA/L（ImmunoCAP检测系统），且变应原致敏类型与临床症状发作规律完全匹配——如花粉症患者症状发作与花粉飘散期一致，尘螨过敏患者症状在接触尘螨富集环境后加重。仅检测阳性但无对应临床症状者，无需开展脱敏治疗。2.年龄符合要求：皮下免疫治疗（SCIT）适用于≥5岁人群，舌下免疫治疗（SLIT）适用于≥3岁人群，具体需参考制剂说明书的获批适应证。3.疾病严重程度与治疗需求：①轻度间歇性AR经环境控制、常规药物治疗效果不佳者；②中重度间歇性或持续性AR患者；③药物治疗出现不耐受（如口服抗组胺药嗜睡、鼻喷激素局部刺激明显）或不愿长期接受药物治疗者；④合并变应性结膜炎、轻度持续性哮喘（FEV1≥70%预计值，近3个月无急性发作）的患者为优选人群。4.具备良好依从性：能够配合完成3-5年的全疗程治疗与定期随访，理解治疗的起效规律与长期获益。（二）禁忌证1.绝对禁忌证①严重免疫系统疾病，如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎活动期、原发性/继发性免疫缺陷病、自身免疫性疾病活动期；②恶性肿瘤患者；③未控制的重度哮喘（FEV1<70%预计值，或近3个月有急性发作需口服糖皮质激素治疗）；④严重心血管疾病，如不稳定型心绞痛、重度心力衰竭、严重心律失常（过敏反应时使用肾上腺素可能加重病情）；⑤正在使用β受体阻滞剂（包括滴眼剂等外用制剂，如噻吗洛尔滴眼液），该类药物会拮抗肾上腺素的治疗作用，增加过敏反应的严重程度与抢救难度；⑥对变应原制剂中的辅料（如甘油、苯酚、人血白蛋白等）严重过敏者；⑦严重精神疾病或认知障碍，无法配合治疗与不良反应监测者。2.相对禁忌证①妊娠及哺乳期女性：妊娠期间不建议起始AIT，若妊娠前已进入维持期且耐受良好，可在密切监测下继续治疗；哺乳期女性可在评估获益大于风险时起始或维持治疗；②正在使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类降压药，可能加重过敏反应的低血压与血管性水肿风险，需换用其他降压药后再启动治疗；③严重特应性皮炎、湿疹急性发作期，需待皮损控制后再启动治疗；④急性上呼吸道感染、发热（体温≥38.5℃），需待症状消退后再恢复治疗；⑤年龄≥65岁的老年患者，需充分评估基础疾病状态与过敏反应耐受能力后决定是否治疗。三、治疗前的规范评估流程治疗前全面评估是保证AIT安全性与有效性的核心前提，需完成以下评估内容：（一）变应原精准识别采用“病史+体内试验+体外试验”三联评估法，避免单一检测导致的假阳性或假阴性：1.病史采集：详细记录症状发作时间、诱因、缓解因素、既往治疗史，明确症状与变应原暴露的关联性——如每年3-4月发作提示春季花粉（柏树、梧桐树等）致敏，常年晨起鼻塞、鼻痒提示尘螨致敏，接触猫犬后症状加重提示动物皮屑致敏。2.皮肤点刺试验（SPT）：为首选体内检测方法，操作规范要求：①检测前停用口服抗组胺药≥7天（第二代）、第一代抗组胺药≥3天、三环类抗抑郁药≥14天，口服糖皮质激素需停用≥7天，鼻用/局部糖皮质激素不影响结果；②检测部位为前臂掌侧皮肤，变应原点刺液间距≥2cm，同时设置组胺阳性对照与生理盐水阴性对照；③点刺后15-20分钟读取结果，风团直径≥3mm且大于阴性对照为阳性，按风团大小分为+（3-5mm）、++（5-10mm）、+++（10-15mm）、++++（>15mm伴伪足）四级，++及以上提示临床致敏可能。3.血清sIgE检测：适用于无法配合SPT的儿童、严重特应性皮炎、正在服用影响SPT结果药物的患者，采用ImmunoCAP等定量检测系统，sIgE≥0.35kUA/L为阳性，≥0.7kUA/L提示具有临床致敏意义，sIgE/总IgE比值>0.1%可进一步确认临床致敏。（二）疾病严重程度与合并症评估1.AR严重程度分级：采用ARIA分类标准，根据症状发作时间分为间歇性（症状<4天/周，或持续<4周）与持续性（症状≥4天/周，且持续≥4周）；根据对生活质量的影响分为轻度（无睡眠障碍、无日常活动/工作/学习受限、无令人烦恼的症状）与中重度（满足上述任意1项及以上）。症状评分采用鼻症状总分（TNSS），对打喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞4项症状分别按0分（无症状）、1分（轻度）、2分（中度）、3分（重度）评分，总分0-12分，≥6分提示中重度AR。2.合并症评估：常规筛查哮喘、变应性结膜炎、慢性鼻窦炎、鼻息肉等合并症，对有咳嗽、喘息、胸闷病史的患者必须行肺功能检查（FEV1、FEV1/FVC、支气管舒张试验），确认FEV1≥70%预计值方可启动AIT。（三）基础状态与用药评估详细询问患者基础疾病史（心血管病、糖尿病、甲状腺疾病等）、药物过敏史、近期用药史，重点排查β受体阻滞剂、ACEI类药物使用情况，评估患者的心理状态与治疗依从性，充分告知治疗疗程、疗效、可能的不良反应与注意事项，签署知情同意书。四、常用脱敏治疗方式与规范操作目前国内获批用于AR治疗的标准化AIT制剂以尘螨变应原为主，包括皮下注射与舌下含服两种给药途径，二者均需经过剂量递增期与维持期两个阶段，总疗程3-5年。（一）皮下免疫治疗（SCIT）SCIT是临床应用时间最长、循证证据最充分的AIT方式，通过上臂皮下注射逐渐增加剂量的变应原制剂，诱导免疫耐受。1.制剂类型：目前国内获批的标准化SCIT制剂为屋尘螨/粉尘螨混悬型提取液，采用标准化质量控制体系，变应原活性以SQ-U（标准化质量单位）或BAU（生物活性单位）计量，维持剂量通常为100,000SQ-U/次，确保批次间一致性。2.治疗流程：剂量递增期：从最低起始剂量开始，每周注射1次，每次递增剂量，经12-16周达到维持剂量。根据递增速度可分为三种方案：①常规递增方案：每周注射1次，每次增加1个剂量梯度，安全性最高，为临床首选；②集群递增方案：每周就诊1次，每次注射2-3个剂量梯度，每次注射间隔30分钟，4-6周即可达到维持剂量，适用于需要快速起效的患者（如花粉症患者需在花粉季前达到维持剂量），局部不良反应发生率略高于常规方案，但全身不良反应发生率无显著差异；③冲击递增方案：住院期间每日注射多个剂量，3-7天达到维持剂量，全身不良反应发生率显著升高，仅用于特殊需求患者，不推荐常规使用。维持期：达到维持剂量后，每4-6周注射1次，持续治疗3-5年。维持期的注射间隔可根据患者的疗效与耐受情况适当调整，如耐受良好可逐渐延长至每8周1次，但需密切监测症状控制情况。3.操作规范与注意事项：注射部位为上臂外侧三角肌下缘皮下组织，避免肌内注射，每次注射需更换部位。注射前需评估患者近期症状、上呼吸道感染情况、用药变化，测量血压、心率，确认无禁忌证后方可注射。注射后必须在医院留观30分钟，备好肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药、吸氧设备、气管插管包等急救物品——90%以上的严重全身不良反应发生在注射后30分钟内。注射后24小时内避免剧烈运动、热水泡澡、大量饮酒、接触高浓度变应原，减少不良反应发生风险。（二）舌下免疫治疗（SLIT）SLIT是将变应原制剂滴于舌下，含服1-3分钟后吞咽，通过舌下黏膜的朗格汉斯细胞摄取变应原，诱导免疫耐受，具有给药方便、安全性高的特点。1.制剂类型：国内获批的标准化SLIT制剂以粉尘螨滴剂为主，按浓度分为1号（1μg/ml）、2号（10μg/ml）、3号（100μg/ml）、4号（333μg/ml）、5号（1000μg/ml）五个规格，此外屋尘螨舌下片也已陆续获批。2.治疗流程：剂量递增期：第1周使用1号制剂，每日1次，第1天1滴、第2天2滴……第7天7滴；第2周使用2号制剂，每日递增至7滴；第3周使用3号制剂，每日递增至7滴，共3周完成递增。维持期：3-14岁儿童使用4号制剂，每日3滴（累计1000μg）；14岁及以上人群使用5号制剂，每日2滴（累计2000μg），总疗程3-5年。3.操作规范与注意事项：每日固定时间用药，建议晨起空腹给药，用药前清洁口腔，将制剂滴于舌下，含服1-3分钟后吞咽，用药后30分钟内避免进食、饮水。口腔黏膜有破损、溃疡、感染时需暂停用药，待黏膜修复后再恢复，避免变应原通过破损黏膜大量进入血液引发不良反应。首次用药需在医院进行，留观30分钟无不良反应后方可回家自行用药，用药初期（前1个月）建议每周随访1次，评估耐受情况。（三）两种治疗方式的临床选择SCIT与SLIT的总体疗效相当，有效率均为70%-80%，临床选择需结合患者年龄、依从性、变应原类型、耐受情况综合判断：SCIT适用于变应原类型较多、能够定期到医院就诊、年龄≥5岁的患者，疗效维持时间更长；SLIT适用于年龄≥3岁的儿童、无法定期到医院注射、对注射恐惧的患者，全身不良反应发生率更低，但目前国内获批的变应原类型以尘螨为主。五、疗效评估与疗程管理（一）疗效评估标准AIT的疗效需结合症状、药物使用、客观指标综合判断，评估时间点为治疗后3个月、6个月、12个月，之后每6-12个月评估1次：1.临床症状改善：鼻症状总分（TNSS）较基线下降≥30%为有效，下降≥50%为显效，同时需结合鼻结膜炎生活质量问卷（RQLQ）评分评估生活质量改善情况。2.药物使用减少：急救药物使用评分（TMS）较基线下降≥30%为有效，其中口服抗组胺药每使用1天记1分，鼻喷糖皮质激素每使用1天记2分，口服糖皮质激素每使用1天记5分。3.客观指标：鼻黏膜激发试验阳性阈值升高、血清特异性IgG4水平持续升高、特异性IgE水平下降15%-30%、鼻分泌物嗜酸性粒细胞比例降低，均可作为疗效参考指标，但不作为主要评估依据。（二）疗程管理与剂量调整1.全疗程要求：AIT的免疫耐受诱导需要足够时间，规范治疗3年的患者停药后疗效可维持10-12年，持续应答率达60%-80%；而治疗不足2年的患者停药后复发率高达50%-70%，因此需严格遵循3-5年的疗程要求，避免自行停药。2.剂量调整原则：局部不良反应：SCIT注射部位红肿硬结直径<5cm者无需调整剂量，5-10cm者下次剂量减半，>10cm伴疼痛、瘙痒明显者暂停1次治疗，恢复后从更低剂量开始递增；SLIT口腔局部瘙痒、肿胀轻微者无需调整，严重影响进食者可减少剂量，待耐受后再逐渐递增至维持剂量。全身不良反应：轻度全身反应（局限性皮疹、轻度鼻炎加重）经抗组胺药治疗缓解后，下次剂量减半；中度全身反应（广泛荨麻疹、轻度哮喘发作、血管性水肿）需暂停治疗，症状消退后从起始剂量重新递增；重度全身反应（过敏性休克、喉头水肿、严重哮喘发作）需永久终止AIT。特殊情况调整：如患者出现上呼吸道感染、发热，或变应原暴露量显著升高（如花粉季、梅雨季节），可暂时减少剂量，待诱因去除后再逐步恢复至维持剂量，减少不良反应风险。六、不良反应的识别与处理AIT的不良反应多为轻度，经对症处理后可快速缓解，严重不良反应发生率极低，规范监测与处理可有效降低风险。（一）不良反应分级采用世界变态反应组织（WAO）的AIT不良反应分级标准：1.局部不良反应：仅发生在给药部位的反应，如SCIT的注射部位红肿、硬结、瘙痒，SLIT的口腔黏膜瘙痒、肿胀、溃疡，发生率分别为20%-30%与10%-20%，多发生在治疗前3个月，随治疗进展逐渐耐受。2.全身不良反应：按严重程度分为4级：1级（轻度）：全身瘙痒、局限性荨麻疹、轻度鼻炎/结膜炎，无呼吸系统与心血管系统症状；2级（中度）：广泛荨麻疹、血管性水肿（眼睑、口唇）、轻度哮喘发作（FEV1下降<20%）、胸闷，无低血压；3级（重度）：严重哮喘发作（FEV1下降>20%）、喉头水肿、声音嘶哑、呼吸困难、低血压（收缩压<90mmHg）、意识改变；4级（极重度）：呼吸心跳骤停、过敏性休克。全球数据显示，SCIT严重全身不良反应发生率约为1/100万注射次，SLIT严重全身不良反应发生率约为1.2/10万患者年，均处于极低水平。（二）处理原则1.局部不良反应：SCIT注射部位红肿可在注射后24小时内冷敷，24小时后热敷，无需特殊用药；严重者可外用糖皮质激素软膏，口服抗组胺药。SLIT口腔局部反应可用康复新液漱口，保持口腔清洁，避免辛辣刺激食物，多数可自行缓解。2.全身不良反应：1级反应：口服第二代抗组胺药（如西替利嗪10mg、氯雷他定10mg），观察1-2小时症状缓解后可离开，下次治疗剂量减半。2级反应：立即给予吸氧，肌注抗组胺药，雾化吸入短效β₂受体激动剂（沙丁胺醇），静脉注射糖皮质激素（地塞米松5-10mg），观察至少4小时，症状完全缓解后方可离开，后续治疗需从更低剂量重新递增。3级及以上反应：立即肌注1:1000肾上腺素（成人0.3-0.5mg，儿童0.01mg/kg，最大0.3mg），注射部位为大腿前外侧中部——该部位吸收最快、疗效最可靠；同时建立静脉通路，吸氧，静脉滴注糖皮质激素、抗组胺药，支气管痉挛者给予支气管扩张剂，低血压者给予补液升压，喉头水肿导致窒息者立即行气管插管或气管切开，同时呼叫急救团队，后续永久终止AIT。（三）不良反应预防措施1.严格掌握适应证与禁忌证，治疗前全面评估患者状态，排查禁忌药物使用情况。2.SCIT注射后必须留观30分钟，SLIT首次用药需在医院留观30分钟，有哮喘病史的患者需常规监测峰流速。3.避免在变应原高暴露期起始治疗，花粉症患者建议在花粉季前3-6个月启动治疗，尘螨过敏患者避免在梅雨季节起始治疗。4.指导患者避免自行调整剂量，用药后出现不适及时告知医生，注射当天避免剧烈运动、热水澡。5.有严重过敏史、哮喘病史的患者建议随身携带肾上腺素自动注射笔，掌握基础急救方法。七、联合治疗与长期疾病管理AIT是AR长期管理的核心环节之一，需与环境控制、药物治疗、患者教育相结合，才能达到最佳疗效。（一）环境控制为基础明确变应原后需严格开展环境控制，减少变应原暴露，可提高AIT疗效20%-30%：①尘螨过敏：床垫、枕头、被子使用防螨套，每周用60℃以上热水清洗床上用品，室内湿度控制在40%-50%，移除地毯、毛绒玩具，使用带HEPA滤网的吸尘器定期打扫；②花粉过敏：花粉季关闭门窗，外出佩戴口罩、护目镜，外出回家后及时清洗鼻腔、更换衣物，避免在花粉浓度高的时段（上午10点至下午4点）外出；③动物皮屑过敏：避免接触猫、犬等宠物，不在家中饲养宠物。（二）药物联合治疗AIT治疗初期（前3-6个月）症状可能仍有波动，需联合使用对症药物控制症状，不会影响AIT的疗效：①鼻用糖皮质激素：为首选联合用药，如糠酸莫米松鼻喷雾剂、布地奈德鼻喷雾剂，可有效控制鼻黏膜炎症，减少AIT初期的症状波动；②第二代口服抗组胺药：如西替利嗪、氯雷他定，用于缓解打喷嚏、鼻痒、流涕症状，安全性高，无嗜睡作用；③白三烯受体拮抗剂：如孟鲁司特钠，适用于合并哮喘、鼻塞症状明显的患者；④肥大细胞膜稳定剂：如色甘酸钠滴鼻剂，可用于预防症状发作，安全性极高，适用于儿童、孕妇等特殊人群。（三）长期随访与患者教育建立长期随访机制，SCIT患者每次注射前评估症状与耐受情况，每3-6个月进行全面疗效评估；SLIT患者每1-3个月随访1次，评估依从性、症状控制情况与不良反应，及时调整治疗方案。同时需加强患者教育，告知AIT的作用机制、疗程要求、可能的不良反应，纠正认知误区，提高治疗依从性。国内流行病学调查显示，SLIT患者的1年依