第七章 常见器官功能衰竭

第七章常见器官功能衰竭心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征。根据2022年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》发布的流行病学数据，我国35岁及以上人群心力衰竭患病率为1.3%，现有患病总人数约890万，住院患者年均住院次数达1.7次，住院期间全因病死率为4.1%，出院后1年心血管事件再住院率达32.1%。临床分型按左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）分为三类：射血分数降低型心衰（HFrEF，LVEF＜40%）、射血分数轻度降低型心衰（HFmrEF，LVEF40%~49%）、射血分数保留型心衰（HFpEF，LVEF≥50%）；按起病急缓分为急性心衰和慢性心衰，其中急性左心衰竭最为常见，以肺循环淤血为核心表现，可出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰、双肺湿啰音等典型体征，严重时可出现心源性休克。诊断需结合病史、症状、B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide,BNP）/N末端B型利钠肽原（N-terminalpro-B-typenatriureticpeptide,NT-proBNP）水平及超声心动图结果，其中NT-proBNP＜125pg/ml、BNP＜35pg/ml可基本排除慢性心衰；急性心衰时NT-proBNP水平需根据年龄分层设置截断值：＜50岁人群＞450pg/ml，50~75岁人群＞900pg/ml，＞75岁人群＞1800pg/ml方具有诊断价值。处置要点包括：急性期予体位调整（端坐位、双下肢下垂）、高流量吸氧、吗啡镇静（严重慢性阻塞性肺疾病、呼吸衰竭患者禁用）、快速利尿（呋塞米静脉推注，需监测电解质及肾功能）、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油，维持收缩压在90mmHg以上）、正性肌力药物（多巴胺、米力农、左西孟旦）；慢性期需长期使用“新四联”方案，即血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（angiotensinreceptor-neprilysininhibitor,ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor,ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensinⅡreceptorblocker,ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（mineralocorticoidreceptorantagonist,MRA）、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（sodium-dependentglucosetransporters2inhibitor,SGLT2i），较传统“金三角”方案可进一步降低心衰全因病死率约22%。呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。诊断标准为海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压（partialpressureofoxygeninarterialblood,PaO2）＜60mmHg，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（partialpressureofcarbondioxideinarterialblood,PaCO2）＞50mmHg，且需排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等致低氧的情况。临床按动脉血气分为Ⅰ型呼衰（即缺氧性呼衰，PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常，主要见于肺换气功能障碍疾病如急性呼吸窘迫综合征（acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS）、间质性肺疾病、重症肺炎）和Ⅱ型呼衰（即高碳酸性呼衰，PaO2＜60mmHg同时伴PaCO2＞50mmHg，主要见于肺泡通气不足疾病如慢性阻塞性肺疾病急性加重、重症哮喘、呼吸中枢抑制）；按起病急缓分为急性呼衰和慢性呼衰。根据我国2023年全国呼吸疾病流行病学调查数据，我国40岁及以上人群慢性阻塞性肺疾病患病率为13.7%，其中约31.2%的中重度慢阻肺患者会进展为慢性Ⅱ型呼吸衰竭，而ICU内急性呼吸衰竭患者的28d病死率可达21.7%~40.3%，其中重度ARDS患者病死率可超过60%。呼吸衰竭的核心病理生理机制包括肺通气不足、弥散障碍、通气/血流比例失调、肺内动静脉解剖分流增加、氧耗量增加，其中通气/血流比例失调是Ⅰ型呼衰最常见的机制，肺通气不足是Ⅱ型呼衰的核心机制。处置要点包括：保持呼吸道通畅（排痰、解除支气管痉挛、必要时建立人工气道）、纠正缺氧（Ⅰ型呼衰可予高浓度吸氧，吸入氧浓度（fractionofinspirationoxygen,FiO2）可＞35%，维持脉搏血氧饱和度（pulseoxygensaturation,SpO2）在92%~96%；Ⅱ型呼衰需予低浓度低流量持续吸氧，FiO2＜35%，维持SpO2在88%~92%，避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢加重CO2潴留）、增加通气量改善CO2潴留（呼吸兴奋剂如尼可刹米适用于中枢抑制为主的呼衰，机械通气包括无创及有创通气）、病因治疗、一般支持治疗（纠正电解质酸碱失衡、营养支持）。急性肾损伤（acutekidneyinjury,AKI）是指由各种病因引起的短时间内（数小时至数天）肾功能快速减退而出现的临床综合征，既往称为急性肾衰竭，目前采用改善全球肾脏病预后组织（KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes,KDIGO）2012年制定的诊断标准：48h内血肌酐升高≥0.3mg/dl（≥26.5μmol/L），或7d内血肌酐较基础值升高≥50%，或尿量＜0.5ml/（kg·h）持续6h以上。根据病因分为肾前性（占AKI的40%~50%，由有效循环血量不足、肾内血流动力学改变导致肾灌注减少，肾实质无器质性损伤，早期纠正灌注不足可完全恢复）、肾性（占AKI的35%~50%，由肾实质损伤导致，最常见的是急性肾小管坏死，占肾性AKI的70%~80%，此外还包括肾小球疾病、肾间质疾病、肾血管疾病导致的损伤）、肾后性（占AKI的5%~10%，由急性尿路梗阻导致，双侧尿路梗阻或孤立肾患者单侧尿路梗阻即可出现，及时解除梗阻肾功能多可恢复）。根据全国AKI流行病学监测数据，我国住院患者AKI总体发生率为11.6%，其中ICU内患者AKI发生率可达31.7%~51.2%，重症AKI（需肾脏替代治疗）患者的90d病死率高达51.8%，存活患者中约12.5%会进展为慢性肾脏病，3.2%会进展为终末期肾病需长期透析。AKI的典型临床病程分为三期：一是起始期，此阶段患者常遭受低血压、缺血、脓毒症、肾毒素等致病因素打击，尚未发生明显肾实质损伤，及时干预可阻止病情进展；二是维持期（少尿期），持续7~14d，可出现少尿＜400ml/d或无尿＜100ml/d，伴随水电解质酸碱平衡紊乱（高钾血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低钙高磷）、氮质血症及全身多系统并发症，是AKI患者死亡的高发阶段；三是恢复期（多尿期），此期肾小管上皮细胞开始再生修复，肾小球滤过率逐渐恢复，每日尿量可达3000~5000ml，持续1~3周，易出现低钾血症、低钠血症等电解质紊乱，需密切监测并及时补充。处置要点包括：早期纠正可逆病因（肾前性AKI及时扩容纠正肾灌注，避免使用肾毒性药物；肾后性AKI及时解除梗阻；肾性AKI针对原发病治疗）、维持体液平衡（严格遵循量出为入原则，每日补液量为前一日显性失液量+非显性失液量-内生水量，避免容量负荷过重加重肺水肿、心衰）、纠正水电解质酸碱紊乱（高钾血症为最危急的并发症，可诱发恶性心律失常甚至心搏骤停，需立即予10%葡萄糖酸钙静脉推注拮抗钾离子的心肌毒性、胰岛素联合50%葡萄糖静脉滴注促进钾离子向细胞内转移、利尿剂或阳离子交换树脂促进钾离子排出，必要时紧急透析治疗）、营养支持（优先选择肠内营养，保证热量供给，控制蛋白质摄入在0.8~1.0g/（kg·d），透析患者可适当提高蛋白质摄入量）、肾脏替代治疗（治疗指征包括严重高钾血症＞6.5mmol/L、严重代谢性酸中毒pH＜7.2、容量负荷过重经利尿治疗无效、出现尿毒症脑病或心包炎等严重并发症）。急性肝衰竭（acuteliverfailure,ALF）是指患者在短时间内（无基础肝病史者起病2周内出现肝衰竭表现为急性肝衰竭，起病2~26周内出现为亚急性肝衰竭）发生严重肝功能损害，导致肝脏合成、解毒、代谢和生物转化功能严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病、腹水等为主要表现的临床综合征。我国急性肝衰竭的首要病因是嗜肝病毒感染，其中乙型肝炎病毒感染占比约62.3%，其次为药物性肝损伤（占比17.8%，主要致病药物包括中草药、抗结核药物、抗肿瘤药物、对乙酰氨基酚过量，西方人群中对乙酰氨基酚过量占ALF病因的50%以上），其他病因包括酒精性肝损伤、自身免疫性肝病、缺血性肝损伤等。根据全国肝衰竭注册登记研究数据，我国急性肝衰竭患者的总体28d病死率为53.7%，其中未接受肝移植的患者病死率可达71.2%，早期接受紧急肝移植的患者1年生存率可达72.4%。急性肝衰竭的核心诊断要点包括：出现极度乏力、严重消化道症状（恶心、呕吐、进行性腹胀）；黄疸进行性加深，血清总胆红素≥10倍正常值上限，或每日上升≥17.1μmol/L；凝血功能障碍，凝血酶原活动度（prothrombinactivity,PTA）≤40%，国际标准化比值（internationalnormalizedratio,INR）≥1.5，排除凝血功能障碍的其他病因；出现进行性加重的肝性脑病（按严重程度分为4级：Ⅰ级为轻度性格改变、行为异常，可引出扑翼样震颤；Ⅱ级为嗜睡、定向力障碍、腱反射亢进；Ⅲ级为昏睡但可唤醒、病理征阳性；Ⅳ级为昏迷、深浅反射消失）。处置要点包括：早期卧床休息，减少体力消耗，予高碳水化合物、低脂、适量蛋白质的营养支持方案，肝性脑病发作期需严格限制经口蛋白质摄入；尽早启动病因治疗（乙肝病毒相关ALF需及时予强效核苷类似物抗病毒治疗；药物性ALF需立即停用可疑肝损伤药物，对乙酰氨基酚过量患者在中毒8h内予N-乙酰半胱氨酸治疗可显著改善预后）；积极防治并发症（肝性脑病需予乳果糖导泻、门冬氨酸鸟氨酸降血氨、防治脑水肿；感染需早期识别并予敏感抗生素治疗；上消化道出血需予质子泵抑制剂抑酸、补充凝血因子；防治肝肾综合征）；根据病情选择人工肝支持治疗，清除体内毒性代谢产物，为肝细胞再生或肝移植争取时间；对于经内科及人工肝治疗无效的晚期患者，紧急肝移植是挽救生命的最有效手段。多器官功能障碍综合征（multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS）是指机体在遭受严重感染、创伤、休克、大手术、重症胰腺炎等急性损伤后，同时或序贯出现2个及以上器官功能障碍，无法维持内环境稳定的临床综合征，是ICU内重症患者最主要的死亡原因。其中继发于严重感染的脓毒症相关MODS占比约60%，当MODS患者累及3个及以上器官且功能障碍持续时间超过1周时，病死率可达80%以上。MODS的核心病理生理机制是全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）与代偿性抗炎反应综合征（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS）失衡，炎症介质级联释放、组织缺血再灌注损伤、肠道细菌/内毒素移位共同参与器官损伤过程。与慢性疾病终末期出现的多器官功能衰竭不同，MODS患者若能在发病早期得到有效干预，受损器官功能多可完全恢复，不遗留永久性损伤。MODS的临床演变分为两种类型：一是速发型，指原发损伤后24小时即出现两个及以上器官功能障碍，多由严重创伤、休克直接导致；二是迟发型，指原发损伤后先出现单个器官功能障碍，经过一段相对稳定期后续贯出现其他器官功能障碍，多与继发感染、炎症反应失控相关。临床处置需遵循早期识别、早期干预原则，以快速控制原发病、改善组织氧供、调节炎症反应平衡、精准支持器官功能为核心，避免器官功能进展为不可逆衰竭。考核试题一、选择题（单句型最佳选择题，共15题）1.我国35岁及以上人群心力衰竭的患病率约为A.0.5%B.1.3%C.2.7%D.4.1%2.按照心力衰竭分型标准，射血分数降低型心衰（HFrEF）的左室射血分数诊断界值为A.＜30%B.＜40%C.40%~49%D.≥50%3.可基本排除慢性心力衰竭诊断的血浆B型利钠肽（BNP）界值为A.＜35pg/mlB.＜100pg/mlC.＜450pg/mlD.＜900pg/ml4.Ⅱ型呼吸衰竭的动脉血气分析诊断标准是A.PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHgB.PaO2＜60mmHg，PaCO2正常或降低C.PaO2＜50mmHg，PaCO2＞60mmHgD.PaO2＜40mmHg，PaCO2＞70mmHg5.慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者长期氧疗的目标脉搏血氧饱和度（SpO2）范围是A.88%~92%B.92%~96%C.96%~100%D.80%~85%6.我国住院患者急性肾损伤的总体发生率约为A.1.6%B.11.6%C.31.6%D.51.6%7.按照KDIGO2012诊断标准，48h内血肌酐升高达到哪一阈值即可诊断急性肾损伤A.≥10.5μmol/LB.≥26.5μmol/LC.≥44.2μmol/LD.≥88.4μmol/L8.急性肾损伤少尿期最危急、可诱发心搏骤停的电解质紊乱是A.低钠血症B.高钾血症C.低钙血症D.高磷血症9.我国急性肝衰竭的首要致病病因是A.对乙酰氨基酚过量B.乙型肝炎病毒感染C.酒精性肝损伤D.自身免疫性肝病10.急性肝衰竭诊断中，凝血酶原活动度（PTA）的诊断界值为A.≤60%B.≤50%C.≤40%D.≤20%11.急性肾小管坏死占肾性急性肾损伤的比例约为A.20%~30%B.40%~50%C.70%~80%D.90%以上12.Ⅰ型呼吸衰竭最主要的病理生理机制是A.肺通气不足B.通气/血流比例失调C.弥散障碍D.氧耗量增加13.慢性射血分数降低型心衰长期治疗的“新四联”方案不包含以下哪类药物A.ARNI/ACEI/ARBB.β受体阻滞剂C.盐皮质激素受体拮抗剂D.洋地黄类药物14.以下属于肾后性急性肾损伤病因的是A.严重腹泻脱水导致肾灌注不足B.双侧输尿管结石急性梗阻C.庆大霉素导致的肾小管上皮损伤D.急进性肾小球肾炎15.多器官功能障碍综合征患者累及3个及以上器官且功能障碍持续超过1周时，病死率约为A.20%B.40%C.60%D.80%选择题参考答案：1.B2.B3.A4.A5.A6.B7.B8.B9.B10.C11.C12.B13.D14.B15.D二、A2型题（病例摘要型最佳选择题，共5题）1.患者男性，72岁，有20年慢性阻塞性肺疾病病史，此次因受凉后咳嗽咳痰加重3天入院，入院时予2L/min鼻导管吸氧，查血气分析示PaO254mmHg，PaCO267mmHg，该患者的呼吸衰竭类型及氧疗原则正确的是A.Ⅰ型呼吸衰竭，予高浓度面罩吸氧B.Ⅱ型呼吸衰竭，予低流量持续鼻导管吸氧C.Ⅰ型呼吸衰竭，立即予有创机械通气D.Ⅱ型呼吸衰竭，予高浓度面罩吸氧快速纠正缺氧2.患者女性，68岁，有10年冠心病病史，此次因情绪激动后出现端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰2小时入院，听诊双肺满布湿啰音，心率128次/分，律齐，以下急诊处置措施错误的是A.协助患者取端坐位，双下肢下垂B.静脉推注呋塞米快速利尿C.予高流量湿化吸氧D.立即予大剂量β受体阻滞剂控制心率3.患者男性，45岁，因重症肺炎入住ICU，入院后监测尿量为0.3ml/（kg·h），持续8小时，复查血肌酐较入院基线值升高0.4mg/dl（35.4μmol/L），按照KDIGO诊断标准，该患者可诊断为A.急性肾损伤1期B.急性肾损伤2期C.急性肾损伤3期D.慢性肾衰竭4.患者男性，38岁，有乙型肝炎病毒携带史10年，此次因劳累后出现极度乏力、皮肤巩膜黄染、腹胀1周入院，查血清总胆红素210μmol/L，凝血酶原活动度32%，INR1.8，入院第2天出现嗜睡、定向力障碍，扑翼样震颤阳性，该患者最可能的诊断是A.慢性乙型肝炎轻度B.急性肝衰竭C.急性胃肠炎D.胆总管结石导致的梗阻性黄疸5.患者男性，65岁，确诊为射血分数降低型心衰，LVEF32%，无药物使用禁忌证，以下长期用药方案不符合指南推荐“新四联”要求的是A.沙库巴曲缬沙坦+琥珀酸美托洛尔+螺内酯+达格列净B.贝那普利+比索洛尔+螺内酯+恩格列净C.缬沙坦+酒石酸美托洛尔+螺内酯+呋塞米D.贝那普利+卡维地洛+螺内酯+达格列净A2型题参考答案：1.B2.D3.A4.B5.C三、简答题（共3题）1.简述急性左心衰竭的急诊处置要点。2.简述Ⅰ型与Ⅱ型呼吸衰竭的血气诊断差异及氧疗原则的区别。3.简述急性肾损伤并发高钾血症的紧急处理措施。四、案例分析题（共1题）患者男性，58岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，呼吸困难2小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服药血压控制平稳。入院查体：体温39.2℃，脉搏124次/分，呼吸34次/分，血压85/50mmHg，端坐呼吸，口唇发绀，双肺可闻及广泛湿啰音，心率124次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：未吸氧状态下血气分析示pH7.28，PaO248mmHg，PaCO232mmHg，血乳酸3.8mmol/L；血常规示白细胞18.6×10^9/L，中性粒细胞占比92%；入院后6小时复查血肌酐189μmol/L（患者3个月前体检血肌酐为76μmol/L），监测尿量为0.4ml/（kg·h）；血浆BNP420pg/ml。请回答以下问题：1.该患者目前存在哪些器官功能损伤？请分别列出诊断依据。2.请写出该患者的核心治疗原则。主观题答题要点1.急性左心衰竭急诊处置要点：①体位调整：取端坐位，双下肢下垂，减少回心血量；②氧疗：予高流量鼻导管或面罩吸氧，严重肺水肿患者可予无创/有创机械通气正压通气；③镇静：予吗啡静脉推注镇静，减轻交感兴奋，减少氧耗（慢阻肺、呼吸抑制患者禁用）；④快速利尿：予静脉袢利尿剂推注，减轻容量负荷；⑤血管扩张剂：予硝普钠或硝酸甘油静脉泵入，扩张动静脉，降低心脏前后负荷，维持收缩压在90mmHg以上；⑥正性肌力药物：对于低血压、组织低灌注患者，予多巴胺、米力农、左西孟旦等药物增强心肌收缩力，维持组织灌注；⑦祛除诱因，治疗原发心脏疾病。2.两类呼吸衰竭的差异：①血气诊断差异：Ⅰ型呼吸衰